常中飛馬新宋麗麗鄭玉琴劉鳳永段峰王志軍王茂強

案例教學方法在原發(fā)性肝癌臨床教學中的應用

常中飛1馬新1宋麗麗1鄭玉琴1劉鳳永2段峰2王志軍2王茂強2

目的： 比較傳統(tǒng)教學法（lecture based learning，LBL）和案例教學法（case-based learning，CBL）在原發(fā)性肝癌（HCC）臨床教學中的應用效果。方法： 選擇2008年1月—2015年10月在解放軍總醫(yī)院介入放射科進行實習的研究生及進修生146名為研究對象，分別采用了LBL和CBL教學方法對其進行HCC相關(guān)知識教學，通過試卷考核及調(diào)查問卷，比較兩種教學方法的教學效果。結(jié)果：CBL組學生的的基礎(chǔ)理論成績?yōu)椋?0.1±10.1）分，高于LBL組學生的（75.1±9.7）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.6，P=0.02）；CBL組學生的臨床應用考試成績?yōu)椋?6.8±6.4）分，高于LBL組的（73.3±10.9）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.4，P＜0.001）。學生對CBL的總體評價更高，尤其是在提高自主學習能力、激發(fā)學習興趣、加深對HCC的理解和肝動脈灌注化療栓塞治療等方面（P ＜ 0.05）。結(jié)論：CBL在HCC介入診療臨床教學中的效果優(yōu)于LBL，值得在HCC的臨床教學中應用及推廣。

癌，肝細胞； 案例教學法； 傳統(tǒng)教學法； 教學

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常見的惡性腫瘤之一，有研究指出，同期全球184個國家或地區(qū)中，我國肝癌的發(fā)病率男性居第5位，死亡率居第2位[1]。全球約50%的肝癌病例出現(xiàn)在我國[2]。經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization, TACE）是中晚期HCC患者非手術(shù)治療的主要手段和提高生存率的最佳治療方法[3-4]。但是，原發(fā)性肝癌的介入治療是臨床實踐性很強的一門學科，需要較強的動手能力，采用傳統(tǒng)教學方法對HCC-TACE進行教學存在一定的缺陷，我科采用案例教學法對進修醫(yī)生進行了教學培訓，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2008年1月—2015年10月在解放軍總醫(yī)院介入放射科進行實習的研究生及進修生146名為研究對象，抽簽法隨機分為兩組，其中68名采用傳統(tǒng)教學法（lecture-based learming，LBL），78名采用案例教學法（case-based learning，CBL）。兩組的年齡、性別、教育背景、學習成績等層次方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。兩組的教學內(nèi)容和授課教師相同。

二、教學方法

1.HCC案例庫的建設(shè)：HCC教學構(gòu)建案例庫必須考慮到臨床各分期的案例，同時按照國際上及我國常用的臨床分期標準，交叉建立數(shù)據(jù)庫，臨床分期包括中國肝癌協(xié)會分期、BCLC（巴塞羅那）分期、Okuda分期、CLIP分期、TNM分期等；同時包括具有典型性HCC常見轉(zhuǎn)移部位的臨床資料，如肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等影像學資料；另外，肝移植術(shù)后、HCC大血管侵犯及肝外側(cè)支動脈參與肝癌供血的臨床資料亦在收集范圍之內(nèi)。同時收集常見肝臟疾病一般臨床資料及影像學資料，以供鑒別診斷應用，包括肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、肝囊腫、肝血管瘤、肝膿腫等。

2. LBL組：根據(jù)我科臨床教學數(shù)據(jù)及影像資料庫，選取典型病例圖片，配合多媒體教學課件，結(jié)合我國HCC診療指南，基于教師的講解，學生對知識的掌握以接受為主。

3．CBL組：本組學生給予案例式CBL教學法進行教學，其方法為講課教師在講課前為學生準備幾個相對比較典型的臨床病例，針對該病例中所涉及到的相應理論知識的有關(guān)特點，對該病例實施較為充分的分析與補充，在實際的教學過程中，必須依據(jù)教學重點和難點以及學生需要掌握的基礎(chǔ)知識和基本理論選取典型病例。

三、教學評價

1.客觀評估：兩組學生均采用兩份試卷進行考試。一份試卷以填空、讀影像學資料和選擇題方式的基礎(chǔ)理論知識考核；另一份以病例分析為主的臨床應用能力考試，滿分均為100分。

2.主觀評估：發(fā)放調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：對HCC的了解、影像學診斷、臨床分期的判斷、治療原則的選擇及文獻查詢能力等方面。

四、統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，學生成績等計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、CBL組學生試卷考核成績的比較

采取案例教學法后學生對HCC的臨床分期、治療原則、治療方案及各治療方法的優(yōu)勢及缺點等興趣增加，大多數(shù)學生感到案例教學法有助于重點、難點及臨床實踐的理解，幫助深入學習和知識體系的構(gòu)建，提高自學能力，教學效果好，教學前后學生成績對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

二、學生對兩種教學方法的評價

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，CBL組學生對9項評價項目的滿意程度均優(yōu)于LBL組（P ＜ 0.05），尤其是在提高自主學習能力、激發(fā)學習興趣、加深對HCC的理解和TACE治療等方面，見表2。CBL組學生的基礎(chǔ)理論成績和臨床應用考試成績均優(yōu)于LBL組學生（P ＜0.05），見表3。

表1 授課前后案例教學組學生學習效果的變化（n=78）

表2 兩組教學方式教學的滿意度情況問卷調(diào)查（例）

表3 兩組學生基礎(chǔ)理論考試成績和臨床應用考試成績比較（分，±s）

表3 兩組學生基礎(chǔ)理論考試成績和臨床應用考試成績比較（分，±s）

注：LBL為傳統(tǒng)教學法，CBL為案例教學法

組別 n 基礎(chǔ)理論考試成績 臨床應用考試成績LBL組 68 75.1±9.7 73.3±10.9 CBL組 78 80.1±10.1 86.8±6.4 t值 2.6 3.4 P值 0.020 ＜0.001

討 論

1977年恢復高考制度以來，按照應試教育模式培養(yǎng)了大批的醫(yī)護專業(yè)人才，為我國的醫(yī)療事業(yè)做出了巨大的貢獻。長期以來，我國醫(yī)學高等教育實行的是規(guī)范性、階段式教育，一般是先由基礎(chǔ)學科到臨床學科，最后為臨床實習階段。

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其中80% 為HCC，是全球第5常見的惡性腫瘤[1]。我國肝癌的死亡率在男性中排第2位、在女性中排第3位[5]。手術(shù)切除及肝移植術(shù)為肝癌的根治性治療方案[6]，而對于大多數(shù)不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者，采用TACE治療是提高肝癌患者生存率的最佳方法。

TACE自1978年由日本大阪市立大學醫(yī)學部的山田教授提出以來，其在不可切除肝癌的治療中得到了廣泛應用。從上世紀80年代中后期，TACE開始在我國臨床上逐步得到應用，經(jīng)過二十余年的努力，TACE技術(shù)在我國蓬勃發(fā)展。但是筆者翻閱大學教材發(fā)現(xiàn)，關(guān)于HCC的論述較為簡單、介入技術(shù)要領(lǐng)及知識要點匱乏[7-9]，HCC的介入治療是實踐性很強的一門學科，需要極強的動手能力，經(jīng)過我國傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式培養(yǎng)的醫(yī)學生，不乏存在“高分低能”、“動手能力較差”等醫(yī)學生，與我國臨床工作的要求相差較遠。相對于臨床工作的需要，我國普遍展開介入手術(shù)尚存在許多有待解決的問題，如地區(qū)發(fā)展的不平衡；參加介入手術(shù)的部分操作醫(yī)師缺乏系統(tǒng)正規(guī)的學習與訓練；部分醫(yī)院介入治療適應證把握不嚴格，片面追求速度和數(shù)量，導致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高；甚至極少部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)可能存在逐利行為和過度醫(yī)療現(xiàn)象[10-14]。因此，為加強我國介入診療技術(shù)的管理與質(zhì)量控制，規(guī)范綜合介入診療技術(shù)臨床應用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我國衛(wèi)生部于2012年組織制定了《綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范》[15-16]。

解放軍總醫(yī)院介入放射科王茂強教授為全軍介入診療中心主任，衛(wèi)生部醫(yī)政司介入診療技術(shù)專家組成員，中國抗癌協(xié)會腫瘤介入治療分會副主任委員、中國抗癌協(xié)會北京分會腫瘤介入專業(yè)分會副主任委員。王茂強教授為我國的介入治療學科人才的培養(yǎng)做出了重要貢獻。案例教學法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學法，即教師提供的案例形象地說明理論知識，由教師對案例的分析講解而加深對基礎(chǔ)理論知識的理解，教師主要是進行案例設(shè)計，協(xié)助學生解決問題，通過鼓勵學生積極參與及引導學生對該案例進行分析討論來解決問題，案例教學法在HCC介入治療的教學中具有重要的應用價值，迄今為止，解放軍總醫(yī)院介入放射科已培養(yǎng)研究生20余人，各類進修醫(yī)師100余人次，全面提高介入放射進修醫(yī)師的介入操作能力，取得了滿意的效果。案例教學法需要學生課前進行必要的知識儲備，在課堂上能夠?qū)處熖峁┑陌咐M行分析討論，在教師引導下一步步解決問題，這個過程可有效提高學生解決問題的能力，每個同學都可以從其他同學和老師的討論互動中，明晰自己的判斷，增加自己解決問題的能力，這對于進修生以后的臨床實踐具有重要的作用和指導意義[17-19]。

筆者認為，臨床教學過程中，病例的選擇一般應遵循以下幾點：①選取各臨床分期的HCC的典型病例；②選擇在院病例；③所選病例的實驗室檢查、影像學資料、圖片等完整；④所選病例的病案記錄詳實，學生運用所學的肝癌相關(guān)知識，經(jīng)過思考，能初步正確推斷出結(jié)論。⑤重視理論與實際的聯(lián)系：教師對學生進行積極引導，引導學生利用知識解決各種實際問題，培養(yǎng)學生的理論知識與實踐能力。⑥每周2～3次典型病例討論，提前1天選擇典型病例，讓學生查閱文獻資料，確定該病的治療原則、進展后診療策略等。⑦ 由帶教教師帶入手術(shù)室，實地觀看、參加手術(shù)治療過程，進一步加深印象，為今后的介入治療工作奠定基礎(chǔ)。⑧最后由帶教教師點評、分析、總結(jié)、回答學生提問，定期考核。

總之，案例教學法對于HCC介入診療的理論學習和臨床實踐能力的培養(yǎng)有著非常重要的意義，案例教學法能夠使學生對理論知識的掌握更加深入，同時，培養(yǎng)責任意識，提高綜合素質(zhì)及動手能力。對于提高研究生、進修生的工作能力而言，案例教學法無疑是非常優(yōu)秀的教學方法，值得推廣應用。

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The application value of the case-based learning in the clinical teaching of hepatocellular carcinoma

Chang Zhongfei1, Ma Xin1, Song Lili1, Zheng Yuqin1, Liu Fengyong2, Duan Feng2, Wang Zhijun2, Wang Maoqiang2.1Department of TCM, Beijing Shijingshan Hospital, Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 100043, China;2Department of Interventional Radiology, General Hospital of Chinese PLA, Medical College of Chinese PLA, Beijing 100853, China.

Wang Maoqiang, Email: wangmq@vip.sina.com

Objective:To compare the outcome of lecture-based learning(LBL) and case-based learning(CBL) in the clinical teaching of hepatocellular carcinoma(HCC).Methods:LBL and CBL were used in the teaching class of HCC to 146 interns and visiting fellows in our department. The teaching outcome were compared by the examination and questionnaire.Results:The basic theoretical results of the two groups of LBL and CBL were (75.1±9.7) and (80.1±10.1), respectively; showing statistical significance (t = 2.6, P = 0.02). The results of clinical application of LBL and CBL in two groups were (73.3±10.9) and (86.8±6.4), respectively; with statistical significance (t = 3.4, P ＜ 0.001). The results of the basic theory and clinical application of CBL group were better than those of group LBL (P ＜ 0.05). Students in the CBL group showed a better understanding of the basic theory and clinical application of transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma than the LBL group, while the overall evaluation of CBL was also higher than LBL(P ＜ 0.05). Conclusions: The CBL in clinical teaching of HCC interventional diagnosis and treatment is superior to LBL, and it’s worth to promote in the clinical teaching.

Carcinoma, hepatocellular; Case based learning; Lecture based learning; Teaching

2016-04-20）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.011

100043 北京，首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院、北京市石景山醫(yī)院中醫(yī)科1；100853 北京，解放軍總醫(yī)院介入放射科2

王茂強，Email: wangmq@ vip.sina.com

常中飛，馬新，宋麗麗，等.案例教學方法在原發(fā)性肝癌臨床教學中的應用[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（2）：105-108.