劉　婷　壽張飛　包蓓艷　尤曉青　李國富　沈芳媛

(寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江　寧波　315000)

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腹膜透析患者腹腔血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及腫瘤壞死因子-α水平對(duì)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的影響

劉婷壽張飛包蓓艷1尤曉青1李國富1沈芳媛1

(寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江寧波315000)

〔摘要〕目的探討腹膜透析患者腹腔血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平對(duì)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的影響。方法回顧性分析該院2009~2012年收治的154例穩(wěn)定持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)患者臨床資料，計(jì)算肌酐溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)(MTACc)評(píng)價(jià)其腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能，分析基線及12個(gè)月后的MTACc水平及變化程度(ΔTACcr)，同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腹膜透析液中的VEGF及TNF-α水平并計(jì)算兩者呈現(xiàn)率(AR)，分析總體、腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能穩(wěn)定組(ΔTACcr<均數(shù))和升高組(ΔTACcr≥均數(shù))的VEGF AR和TNF-α AR水平，根據(jù)四分位數(shù)間距將VEGF AR(≤56.47、56.48~75.23、75.24~98.17、>98.18 pg/min)和TNF-α AR(≤22.57、22.58~36.91、36.92~47.55、>47.56 pg/min)分為4個(gè)亞組，比較各亞組的基線資料，采用單因素和多因素Cox回歸分析影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的因素。結(jié)果全組12個(gè)月后的MTACc為(7.28±0.92)ml/min，高于基線MTACc水平(P<0.05)；ΔTACcr為(0.87±0.26)ml/min，其中85例<0.87 ml/min(穩(wěn)定組)和69例≥0.87 ml/min(升高組)，ΔTACcr水平與VEGF AR及TNF-α AR均呈正相關(guān)(r=0.421、0.554，P均<0.05)。穩(wěn)定組與升高組的腹膜Kt/V、殘腎功能、尿量、VEGF AR及TNF-α AR的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹膜Kt/V隨VEGF AR、TNF-α AR水平升高而明顯增加，殘腎功能、尿量隨VEGF AR、TNF-α AR水平升高而明顯降低(P<0.05)，且VEGF AR隨TNF-α AR水平亦升高(P<0.05)；影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的因素有腹膜Kt/V、殘腎功能、尿量、VEGF AR及TNF-α AR，且以VEGF AR≤80 pg/min為參照，>80 pg/min腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能增強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)為11.965倍(95CI：5.416~26.434)，而以TNF-α AR≤30 pg/min為參照，>30 pg/min的風(fēng)險(xiǎn)為7.997倍(95CI：3.813~16.776)。結(jié)論腹腔局部炎癥反應(yīng)及血管新生情況可影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能，腹膜透析液中的VEGF及TNF-α水平是預(yù)測(cè)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。

〔關(guān)鍵詞〕腹膜透析；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；腫瘤壞死因子α；腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能

第一作者：劉婷(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事腹膜透析研究。

隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的腹膜功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可導(dǎo)致超濾水平和腹膜通透性降低〔1,2〕，其中腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力升高可導(dǎo)致患者的透析效果不佳、生活質(zhì)量下降及失超濾發(fā)生〔3〕。研究表明，腹腔局部炎癥反應(yīng)和血管再生均可影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力〔4,5〕，提示可從腹腔炎癥反應(yīng)和血管新生的角度探討影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力的因素。腫瘤壞死因子(TNF)-α為促炎細(xì)胞因子，具有廣泛促進(jìn)和調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的作用〔6〕。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是一種分泌性糖蛋白，可促進(jìn)血管內(nèi)皮新生并加速血管新生，其水平升高可影響血管內(nèi)皮通透性〔7〕。本研究通過檢測(cè)腹膜透析液中的VEGF及TNF-α水平并計(jì)算兩者呈現(xiàn)率(AR)，分析兩者水平對(duì)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能改變的影響。

1資料與方法

1.1一般資料收集本院2009~2012年收治的154例穩(wěn)定持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)患者的臨床資料，其中男88例，女66例，年齡35~72歲，平均(58.8±14.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于本院接受規(guī)律透析3個(gè)月以上；(2)近3個(gè)月內(nèi)未使用抗生素；(3)近3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生腹膜炎及導(dǎo)管相關(guān)性感染；(4)1年內(nèi)未使用免疫抑制劑或激素；(5)有完整隨訪資料，狀態(tài)較為穩(wěn)定；(6)簽署知情同意書。排除合并惡性腫瘤、結(jié)締組織病及近期發(fā)生心血管事件者。

1.2基線資料調(diào)查及隨訪(1)患者的人口學(xué)資料：性別、年齡、身高；(2)患者24 h尿液分析尿量、總Kt/V、腹膜Kt/V、殘腎功能；(3)血生化及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)。

1.3腹透液VEGF及TNF-α檢測(cè)于檢測(cè)前1 d均給予2.5%葡萄糖透析液留腹過夜，次日晨引流并收集腹透液，計(jì)算腹透液總量和留腹時(shí)間，取10 ml 以3000 r/min高速離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測(cè)腹透液中VEGF和TNF-α水平，操作步驟依據(jù)說明書進(jìn)行，采用美國R&D公司的VEGF、TNF-α試劑盒及芬蘭雷博公司MK3型酶標(biāo)儀。根據(jù)公式計(jì)算AR〔8〕：VEGF AR(pg/min)=TNF-α(pg/ml)×腹透液總量(ml)/留腹時(shí)間(min)；TNF-α AR(pg/min)= TNF(pg/ml)×腹透液總量(ml)/留腹時(shí)間(min)。

1.4溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能評(píng)估采用肌酐溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)(MTACc)評(píng)價(jià)其腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能，根據(jù)簡(jiǎn)化的Garred公式〔8〕：MTACc(ml/min)=(Vd/t)ln{Vi〔P〕}/{Vd〔P-D4 h〕}，其中Vd代表4 h腹透液量，Vi代表初始注入量，P代表血漿溶質(zhì)濃度，D4 h代表4 h腹透液溶質(zhì)濃度。分析基線及12個(gè)月后的MTACc水平及變化程度(ΔTACcr)，并根據(jù)ΔTACcr的均數(shù)將總體分為腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能穩(wěn)定組(ΔTACcr<均數(shù))和升高組(ΔTACcr≥均數(shù))。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)分析總體、腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能穩(wěn)定組和升高組的VEGF AR和TNF-α AR及相關(guān)性，根據(jù)四分位數(shù)間距將VEGF AR和TNF-α AR分為4個(gè)亞組，比較各亞組的資料。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件行Person相關(guān)分析法、單因素分析、SNK法和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功情況全組的基線MTACc為(6.24±0.85)ml/min，低于12個(gè)月后的(7.28±0.92)ml/min(P<0.05)；ΔTACcr為(0.87±0.26)ml/min，以均數(shù)為界值，85例<0.87 ml/min(穩(wěn)定組)和69例≥0.87 ml/min(升高組)，ΔTACcr水平與VEGF AR及TNF-α AR均呈正相關(guān)(r=0.421、0.554，均P<0.05)。兩組的腹膜Kt/V、殘腎功能、尿量、VEGF AR及TNF-α AR均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1　總體及不同腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的基線資料±s)

與總體比較：1)P<0.05；與穩(wěn)定組比較：2)P<0.05

2.2VEGF AR不同亞組的基線資料比較VEGF AR不同亞組的年齡、性別、透析齡、體質(zhì)指數(shù)、總Kt/V、血清白蛋白、TC、TG、HDL及LDL均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。腹膜Kt/V、TNF-α AR及ΔTACcr隨VEGF AR水平升高而明顯增加，殘腎功能、尿量隨VEGF AR水平升高而明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2　VEGF AR不同亞組的基線資料情況

與≤56.47 pg/min比較：1)P<0.05；與56.48~75.23 pg/min比較：2)P<0.05；與75.24~98.17 pg/min比較：3)P<0.05

2.3TNF-α AR不同亞組的基線資料比較TNF-α AR不同亞組的年齡、性別、透析齡、體質(zhì)指數(shù)、總Kt/V、血清白蛋白、TC、TG、HDL及LDL均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。腹膜Kt/V、VEGF AR及ΔTACcr隨TNF-α AR水平升高而明顯增加，殘腎功能、尿量隨TNF-α AR水平升高而明顯降低(P<0.05)。見表3。

2.4影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的單因素分析單因素分析表明腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能穩(wěn)定和升高組年齡、性別、透析齡及總Kt/V無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而在腹膜Kt/V、殘腎功能、尿量、VEGF AR及TNF-α AR方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表4。

2.5影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的多因素分析影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的因素有腹膜Kt/V、殘腎功能、尿量、VEGF AR及TNF-α AR，見表5。

表3　TNF-α AR不同亞組的基線資料情況

與≤22.57 pg/ml比較：1)P<0.05；與22.58~36.91 pg/min比較：2)P<0.05；與36.92~47.55 pg/min比較：3)P<0.05

表4　影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的單因素分析

表5　影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的多因素Logistic分析

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)及血管新生情況均與腹膜透析患者的遠(yuǎn)期腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能改變密切相關(guān)，提示隨著VEGF及TNF-α水平增加，腹膜透析患者的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能增強(qiáng)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)透出液VEGF及TNF-α水平均為影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的獨(dú)立因素。

隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜功能及結(jié)構(gòu)改變會(huì)發(fā)生一系列變化，如局部炎癥反應(yīng)、血管新生與病變和間皮下纖維化，影響了腹膜透析效果〔2〕。腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能增強(qiáng)可加快腹腔中葡萄糖重吸收過程，而繼發(fā)的滲透梯度丟失導(dǎo)致了腹膜的超濾能力下降〔9〕。研究指出，腹膜通透性升高為影響腹膜透析效果的獨(dú)立因素〔10〕，故提示關(guān)注腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力對(duì)提供腹膜透析效果意義重大。本研究提示隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，CAPD患者的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能增強(qiáng)，與相關(guān)報(bào)道一致〔5〕。進(jìn)一步對(duì)ΔTACcr分層發(fā)現(xiàn)，VEGF AR及TNF-α AR參與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能增強(qiáng)過程，表明局部炎癥反應(yīng)及血管新生情況可能參與了腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能增強(qiáng)。

VEGF是一種分泌性糖蛋白，可促進(jìn)血管內(nèi)皮新生并加速血管新生，其水平升高可影響血管內(nèi)皮通透性，促進(jìn)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力的升高〔6〕。眾多細(xì)胞因子參與或調(diào)節(jié)了血管新生過程，但VEGF通路是公認(rèn)的主要途徑，VEGF水平升高可直接導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞新生血管化。作為腹膜透析的主要病理改變，腹膜新生血管化可導(dǎo)致腹膜超濾衰竭，腹腔液中的高糖高滲環(huán)境可促進(jìn)VEGF釋放，故檢測(cè)腹透液中的VEGF水平可間接反映腹膜損傷程度〔9〕，以上提示VEGF調(diào)節(jié)血管新生可能是影響穩(wěn)定持續(xù)CAPD患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的途徑。

TNF-α為促炎細(xì)胞因子，可廣泛促進(jìn)和調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的主要因子之一。研究表明腹膜透析液中可檢出炎性因子，是腹腔局部炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志〔4，7〕。故鑒于局部炎癥反應(yīng)與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能密切相關(guān)，本研究檢測(cè)了腹透液中的TNF-α水平。炎癥反應(yīng)可在一定程度上刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放VEGF，導(dǎo)致其水平升高〔10〕，如在大鼠腹腔內(nèi)誘發(fā)不同程度的炎癥反應(yīng)可上調(diào)VEGF水平〔11〕。本研究亦發(fā)現(xiàn)VEGF AR隨TNF-α AR水平升高而明顯增加，提示炎癥反應(yīng)與血管增生在腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化中均可能發(fā)揮作用。

本研究發(fā)現(xiàn)殘腎功能與△TACcr有關(guān)，同時(shí)與VEGF AR和TNF-α AR均有關(guān)，提示殘腎功能與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化有關(guān)。殘腎功能有助于腹膜透析患者清除水分、小分子及大分子溶質(zhì)，不僅維持機(jī)體水鹽平衡，而且具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和代謝的功能〔12〕，而殘腎功能下降可影響對(duì)炎癥因子等小分子物質(zhì)的清除作用，因此加重了腹腔的局部炎癥反應(yīng)〔13〕，促使腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能升高。Pérez Fontan等〔14〕的研究顯示殘腎功能是腹膜炎發(fā)生率和腹膜炎死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，殘腎功能降低可增加腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。王鑫等〔15〕發(fā)現(xiàn)殘腎功能可影響腹膜透析患者的透析效能，而保護(hù)殘腎功能有助于降低腹膜透析患者的病死率。殘腎功能降低可能會(huì)間接使腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能升高，繼而可加快腹腔葡萄糖的吸收，導(dǎo)致滲透梯度丟失加快，最終影響了腹膜的超濾功能〔16〕，故應(yīng)加強(qiáng)腹膜透析患者殘腎功能的保護(hù)。

綜上所述，腹腔局部炎癥反應(yīng)及血管新生情況可影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能，腹膜透析液中的VEGF及TNF-α水平是預(yù)測(cè)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能改變的風(fēng)險(xiǎn)因素，為預(yù)防腹膜透析超濾功能降低提供依據(jù)。

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〔2015-04-17修回〕

(編輯徐杰)

基金項(xiàng)目：浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(Y13H050021)

〔中圖分類號(hào)〕R459.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0696-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.083