成　俊　郭小鵬　王　鵬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆　烏魯木齊　830000)

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輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石的療效及對(duì)腎功能的影響

成俊郭小鵬王鵬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊830000)

〔摘要〕目的探討對(duì)比輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石的療效及對(duì)患者腎功能的影響。方法回顧性分析381例老年輸尿管結(jié)石患者一般資料，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組(n=201)和對(duì)照組(n=180)，觀察組患者采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，對(duì)照組患者采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，對(duì)比觀察兩組療效指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)比觀察兩組腎功能不全患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月腎功能變化情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，碎石成功率和結(jié)石排凈率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組中腎功能不全患者術(shù)后1個(gè)月血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)均較術(shù)前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石碎石效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，有助于改善腎功能不全患者腎功能，是老年輸尿管結(jié)石治療較好的選擇。

〔關(guān)鍵詞〕輸尿管鏡；鈥激光碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石；腎功能

第一作者：成俊(1972-)，男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系疾患的中西醫(yī)結(jié)合治療研究。

輸尿管結(jié)石患者臨床主要表現(xiàn)為疼痛和血尿，繼而出現(xiàn)感染、梗阻、息肉，引起腎積水和腎功能損害，危害大〔1〕。大部分輸尿管結(jié)石需要行外科手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，對(duì)患者影響較大，特別是耐受差的老年患者。經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石具有損傷小、易插入、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸代替開(kāi)放手術(shù)，成為了輸尿管結(jié)石治療的新趨勢(shì)〔2〕。經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)主要包括鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)，本研究對(duì)比觀察了兩種術(shù)式治療老年輸尿管結(jié)石的療效及對(duì)患者腎功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2015年2月我科收治的老年輸尿管結(jié)石患者381例，均經(jīng)腹部平片、B超、靜脈腎盂造影或CT檢查確診，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)結(jié)石；②年齡≥60歲；③均接受手術(shù)治療；④排除合并腎盂、輸尿管腫瘤，輸尿管畸形，合并輸尿管、腎結(jié)核。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組201例，男141例，女60例，年齡(68.34±8.21)歲，結(jié)石直徑(0.86±0.26)cm，結(jié)石位置：上段54例，中下段147例，腎功能不全90例；對(duì)照組180例，男135例，女45例，年齡(69.33±8.97)歲，結(jié)石直徑(0.90±0.28)cm，結(jié)石位置：上段63例，中下段117例，腎功能不全93例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法常規(guī)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，取截石位，采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，直視下經(jīng)尿道外口置入輸尿管鏡(德國(guó)Wolf 9.5 F)進(jìn)入膀胱，患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管，輸尿管鏡靠近輸尿管開(kāi)口處旋轉(zhuǎn)以挑起導(dǎo)管，抬高輸尿管開(kāi)口的上唇，加壓注水進(jìn)一步擴(kuò)張輸尿管開(kāi)口，將輸尿管鏡導(dǎo)管滑入輸尿管，調(diào)整水壓保證術(shù)野清晰，沿導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)推鏡至病變部位后拔出導(dǎo)管，觀察組患者采用鈥激光碎石術(shù)治療，專(zhuān)用通道插入美國(guó)Coverget 30 W鈥激光機(jī)，調(diào)整鈥激光功率，從結(jié)石邊緣開(kāi)始闡釋蠶食結(jié)石，將結(jié)石碎至2 mm以下的粉末狀，碎石完成后檢查有無(wú)結(jié)石殘留，常規(guī)放置雙J管，留置導(dǎo)尿管。對(duì)照組患者采用氣壓彈道碎石術(shù)治療，專(zhuān)用通道插入國(guó)產(chǎn)JML-93型氣壓彈道碎石機(jī)，調(diào)整碎石壓力和灌注液壓力，采用單個(gè)脈沖式或連續(xù)脈沖式將結(jié)石碎至3 mm以下，較大結(jié)石可利用取石鉗將其取出，常規(guī)放置雙J管，留置導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效指標(biāo)記錄住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，觀察并記錄碎石成功率，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，觀察并記錄結(jié)石排凈率。

1.3.2腎功指標(biāo)能術(shù)前所有患者常規(guī)腎功能檢測(cè)，對(duì)存在腎功能不全的患者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腎功能，腎功能指標(biāo)包括血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)，以BUN>7.14 mmol/L或(和)Cr>132 μmol/L診斷為腎功能不全。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥觀察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間〔(46.21±9.31)min〕和住院時(shí)間〔(3.67±1.23)d〕顯著短于對(duì)照組〔(52.18±12.33)min,(5.82±1.64)d〕，碎石成功率(194例，96.52%)和結(jié)石排凈率(198例，98.51%)顯著高于對(duì)照組(163例，90.56%；169例，93.89%)(P<0.05)。

2.2兩組腎功能不全患者腎功能改善情況比較兩組腎功能不全患者術(shù)后1個(gè)月BUN、Cr均較術(shù)前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組腎功能不全患者腎功能改善情況比較±s)

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.98%(輸尿管穿孔2例，術(shù)后發(fā)熱6例)，顯著低于對(duì)照組的15.00%(輸尿管穿孔4例，輸尿管斷裂1例，術(shù)后發(fā)熱22例)(χ2=12.093,P=0.000)。

3討論

輸尿管結(jié)石多以棗核形和圓形為主，成分與腎結(jié)石相似，大部分來(lái)自腎臟。輸尿管結(jié)石臨床多采取外科手術(shù)治療，隨著體外碎石技術(shù)和腔鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)逐漸被經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)取代。經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)主要包括鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)，鈥激光是一種醫(yī)用激光，具有多種功能和用途，采用稀有元素YAG與Ho水晶結(jié)合，激發(fā)產(chǎn)生脈沖式近紅外線(xiàn)激光，激光可通過(guò)石英光纖傳輸，對(duì)于任何成分的結(jié)石都可將其粉碎，且粉碎后的結(jié)石體積較小，易排出，不具有振蕩沖擊作用，安全性好，治療輸尿管結(jié)石同時(shí)能切除息肉和狹窄〔3〕。氣壓彈道碎石術(shù)是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量來(lái)驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)的子彈體，能力以脈沖方式通過(guò)碎石桿傳遞到結(jié)石，引起結(jié)石解體。氣壓彈道碎石術(shù)價(jià)格低廉、碎石效果好、對(duì)組織幾乎不產(chǎn)生損傷〔4〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與氣壓彈道碎石術(shù)相比，鈥激光碎石術(shù)碎石成功率、結(jié)石排凈率更高，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少。與氣壓彈道碎石術(shù)相比，鈥激光碎石術(shù)具有以下明顯優(yōu)勢(shì)〔5~7〕：①鈥激光產(chǎn)生的沖擊波弱且不具有振蕩沖擊作用、振幅小、結(jié)石移位小，另外鈥激光瞬間產(chǎn)生的能量大，可以粉碎任何成分的結(jié)石，碎塊體積下，容易排出；而氣壓彈道碎石后碎塊較大，容易發(fā)生移位，且不易排出，因此鈥激光碎石術(shù)碎石成功率高，結(jié)石排凈率更高。②鈥激光能夠汽化、切割軟組織，且具有止血功能，能同時(shí)處理輸尿管腔內(nèi)息肉、狹窄、出血等情況，大大降低了手術(shù)時(shí)間，提高了碎石成功率。

研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石患者常存在腎功能不全〔8〕。本研究結(jié)果表明，對(duì)于存在腎功能不全的輸尿管結(jié)石患者，鈥激光碎石術(shù)更能改善患者腎功能。這可能是由于鈥激光碎石術(shù)碎石成功率、結(jié)石排凈率更高，更有利于腎功能的恢復(fù)。Frederick等〔8〕發(fā)現(xiàn)，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并急性腎功能不全同樣有效。

雖然經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)碎石成功率高，但仍有部分患者碎石失敗，主要為輸尿管上段結(jié)石患者，碎石時(shí)結(jié)石容易上移至腎內(nèi)導(dǎo)致碎石失敗。為了提高碎石成功率，預(yù)防結(jié)石移位，手術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)〔9~11〕：①置入輸尿管鏡時(shí)，注意控制灌注壓，特別是接近結(jié)石位置時(shí)，灌注壓不宜過(guò)高；②根據(jù)患者病情，選擇性使用利尿劑以增加腎盂壓力，預(yù)防結(jié)石上移；③氣壓彈道碎石時(shí)，盡量用碎石桿壓住結(jié)石，防止移位，鈥激光碎石時(shí)，盡量選用低頻率、低能量激光參數(shù)。

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〔2015-06-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R692

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0683-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.076