張　冰　陳　任　馬　穎　秦　俠　陳若陵　王晶晶　胡　志

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽　合肥　230032)

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中國老年抑郁癥患者心理護(hù)理干預(yù)效果的Meta分析

張冰陳任馬穎秦俠陳若陵1王晶晶胡志

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽合肥230032)

〔摘要〕目的綜合評(píng)價(jià)中國老年抑郁癥患者心理護(hù)理干預(yù)的效果。方法通過檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)(CNKI)、中文科教期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、濟(jì)南泉方(PUBMED)等數(shù)據(jù)庫獲得關(guān)于中國老年抑郁癥患者心理護(hù)理干預(yù)的病例對(duì)照研究文獻(xiàn)。采用Stata11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)，比較各個(gè)研究干預(yù)組和對(duì)照組在漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、老年人抑郁量表(GDS)中評(píng)分的差異，并計(jì)算合并效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)和95%可信區(qū)間(CI)。結(jié)果經(jīng)篩選19篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對(duì)象1 446例，分析得HAMD和GDS的合并效應(yīng)量及95%CI分別為-0.95 (-1.17，-0.73)、-0.98(-1.17，-0.80)。結(jié)論在中國對(duì)老年抑郁癥患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)能收到良好效果，對(duì)促進(jìn)康復(fù)起到不可忽視的作用。

〔關(guān)鍵詞〕心理護(hù)理干預(yù)；老年抑郁癥；Meta分析

1英國倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院

第一作者：張冰(1988-)，女，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生政策與衛(wèi)生服務(wù)管理研究。

老年抑郁癥是影響老年患者身心健康的主要心理障礙之一〔1〕，長期處于抑郁狀態(tài)，易引發(fā)心肌梗死、高血壓、冠心病等軀體疾病〔2〕。心理護(hù)理是老年抑郁癥重要的護(hù)理手段〔3〕，然而目前研究結(jié)果并不統(tǒng)一。本文收集近年來國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于中國老年抑郁癥患者心理護(hù)理干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)，使用Meta分析方法綜合定量分析，以評(píng)價(jià)心理護(hù)理干預(yù)的效果。

1資料和方法

1.1檢索策略以“老年抑郁癥”、“心理護(hù)理干預(yù)”、“Meta分析”為檢索詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)中文文獻(xiàn)。以“Geriatric Depression”、“senile depression”、“Psychological nursing intervention”為檢索詞，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，獲得外文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)語種及原始研究樣本大小不限，并根據(jù)以上檢索所獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行再次擴(kuò)大檢索，確定無漏檢。

1.2文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：按照世界衛(wèi)生組織國際疾病分類CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為老年抑郁癥的患者；②原始文獻(xiàn)為設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：是否使用盲法不限，干預(yù)組進(jìn)行的心理護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、心理支持干預(yù)、家庭支持、認(rèn)知行為療法、音樂心理治療等，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)住院護(hù)理指導(dǎo)；③有一項(xiàng)或多項(xiàng)評(píng)價(jià)心理及生理狀況的指標(biāo)：使用老年人抑郁量表(GDS)、漢密頓抑郁量表(HAMD)，提供干預(yù)前后均值及標(biāo)準(zhǔn)差；④研究的參與人數(shù)、結(jié)局人數(shù)有詳細(xì)報(bào)道；⑤實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在一般人口學(xué)資料及病情方面具有可比性，干預(yù)前兩組在所觀察的指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：語種為非中英文、無對(duì)照組、數(shù)據(jù)無法得到、存在異質(zhì)性、重復(fù)報(bào)道、報(bào)道信息量太少、評(píng)價(jià)量表不統(tǒng)一等無法利用。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)HAMD 24項(xiàng)版評(píng)定：HAMD總分I>35分為嚴(yán)重抑郁，I>20分為輕或中度抑郁，I <8分則沒有抑郁〔4〕。②GDS用于測(cè)量抑郁癥狀減輕程度和抑郁緩解率，它是Brink等于1982年專為老年人創(chuàng)制。GDS總分最高是30分，如果總分為0~10分，可視為正常范圍即無抑郁；11~20分為輕度抑郁；21~30分為中重度抑郁〔5〕。

1.4資料提取由2人根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)初步篩選出的文獻(xiàn)，而后交叉核對(duì)，對(duì)有爭議的文獻(xiàn)由第3人進(jìn)行評(píng)價(jià)后通過討論求得統(tǒng)一。用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的表格提取納入研究的相關(guān)信息：第一作者、干預(yù)組及對(duì)照組樣本量、干預(yù)措施及時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用Stata11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)及其95%CI作為系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。首先對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，合并統(tǒng)計(jì)量；并對(duì)合并統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，分析潛在的發(fā)表偏倚；運(yùn)用敏感性分析檢測(cè)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)概況初篩共檢索到有關(guān)老年抑郁癥患者心理護(hù)理干預(yù)的文獻(xiàn)101篇，其中中國學(xué)術(shù)期刊36篇，萬方數(shù)據(jù)庫17篇，生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫14篇，維普數(shù)據(jù)庫9篇，PUBMED數(shù)據(jù)庫25篇，通過閱讀全文，有65篇未使用HAMD、GDS量表，5篇未設(shè)置實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，12篇為重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，最后納入19篇〔6~24〕隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

所有納入文獻(xiàn)均使用隨機(jī)分組，兩組在年齡、性別、病情、文化程度等混雜因素上具有均衡可比性，英文數(shù)據(jù)庫未檢索到使用HAMD、GDS量表來評(píng)價(jià)對(duì)我國老年抑郁癥患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)效果的相關(guān)文獻(xiàn)，所納入的文獻(xiàn)包含18篇中文及1篇英文，其中12篇〔6~17〕使用MMSE量表，7篇〔18~24〕使用ADL量表。見表1。

表1　納入文獻(xiàn)概況

圖1　心理護(hù)理干預(yù)對(duì)我國老年抑郁癥患者HAMD量表得分Meta分析森林圖

2.2HAMD評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)效果以HAMD為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共納入病例934例，其中干預(yù)組和對(duì)照組各467例。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的HAMD得分在接受護(hù)理干預(yù)之后均低于對(duì)照組，得到總的合并效應(yīng)量及95%CI為-0.95 (-1.17，-0.73)，表明干預(yù)效果顯著。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=60.6%>50%，認(rèn)為各研究之間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。見圖1。采用漏斗圖來考察文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，漏斗圖顯示各點(diǎn)分布均勻，左右對(duì)稱，基本所有點(diǎn)都在95%可信區(qū)間內(nèi)，進(jìn)一步用用Egger線性回歸進(jìn)行檢驗(yàn)(t=-1.16，P=0.27)，提示納入的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小。見圖2。對(duì)研究結(jié)果，進(jìn)行敏感性分析時(shí)，每次去除一篇文獻(xiàn)，分析研究結(jié)果的穩(wěn)定性，結(jié)果與上述結(jié)論一致，提示Meta分析結(jié)果可信。見表2。

圖2　心理護(hù)理干預(yù)對(duì)我國老年抑郁癥患者HAMD量表得分漏斗圖

去除文獻(xiàn)SMD(95%CI)去除文獻(xiàn)SMD(95%CI)程華麗〔18〕-0.92(-1.14,-0.69)盧錦秀〔8〕-1.00(-1.22,-0.79)郭蓓馨等〔17〕-0.98(-1.21,-0.75)盧世臣等〔16〕-0.93(-1.16,-0.70)郭桂云〔9〕-0.93(-1.16,-0.69)田素英等〔23〕-0.97(-1.21,-0.73)郭明英等〔15〕-0.98(-1.21,-0.76)吳小云等〔14〕-0.89(-1.08,-0.69)黃妹青〔7〕-0.93(-1.16,-0.69)易仁忠〔6〕-0.97(-1.21,-0.72)劉寶玉〔12〕-0.94(-1.18,-0.70)林海萍〔13〕-0.99(-1.22,-0.76)

2.3GDS評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)效果以GDS為指標(biāo)，共納入病例512例，干預(yù)組255例，對(duì)照組257例。結(jié)果提示，干預(yù)組的GDS得分在接受護(hù)理干預(yù)之后均低于對(duì)照組，得到的合并效應(yīng)量及95%CI為-0.98(-1.17，-0.80)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=48.7%<50%，認(rèn)為各研究之間異質(zhì)性不大，故采用固定效應(yīng)模型。采用漏斗圖來考察文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，顯示納入大致呈對(duì)稱分布，進(jìn)一步用用Egger線性回歸進(jìn)行檢驗(yàn)(t=-0.56，P=0.13)，提示無明顯發(fā)表偏倚存在(見圖3)。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果與上述結(jié)論一致，提示Meta分析的結(jié)果可信。見表3。

圖3　心理護(hù)理干預(yù)對(duì)我國老年癡呆癥患者GDS量表得分Meta分析森林圖

圖4　心理護(hù)理干預(yù)對(duì)我國老年癡呆癥患者GDS量表得分Meta分析漏斗圖

去除文獻(xiàn)SMD(95%CI)賈守梅等〔21〕-0.99(-1.19,-0.79)賈守梅等〔22〕-1.02(-1.22,-0.82)陸美華等〔10〕-1.02(-1.22,-0.81)陸曉紅〔11〕-0.90(-1.10,-0.70)趙金蘭等〔20〕-0.92(-1.12,-0.72)朱福堅(jiān)等〔19〕-1.08(-1.26,-0.87)Hsu等〔24〕-0.96(-1.14,-0.75)

3討論

隨著時(shí)代的發(fā)展，我國已進(jìn)入了老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)到2040年我國老年人口將達(dá)到4億多，占總?cè)丝诘?7.2%，占全世界老年人口的22%〔25〕。在患有軀體疾病的老年人中，抑郁癥的患病率可高達(dá)50%，而且隨年齡增長呈不斷上升的趨勢(shì)〔26〕。老年性抑郁癥是一組以持久的抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)的老年性精神疾病，是老年期最常見的功能性精神障礙和自殺促發(fā)因素，嚴(yán)重地威脅老年人的身心健康和生存質(zhì)量。因此，針對(duì)其心理、生理特點(diǎn)，在藥物治療的同時(shí)實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)也尤為重要。

Meta分析是循證醫(yī)學(xué)研究的基本方法，指對(duì)多個(gè)具有相同研究目標(biāo)但又各自獨(dú)立的研究結(jié)果運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析，通過匯總各研究結(jié)果從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度得出最為肯定的結(jié)論，從而幫助解決各研究結(jié)果間的不一致〔27〕。本文結(jié)果提示實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)對(duì)提高治療效果、穩(wěn)定病情起到不可忽視的作用。并且隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?cè)絹碓街匾曅睦硪蛩卦诩膊∵^程中的作用，心理護(hù)理也越來越受到重視，將護(hù)心理護(hù)理干預(yù)有效地融入老年抑郁癥治療的醫(yī)療模式是值得研究和探索的。

同時(shí)，此次Meta分析在某些方面存在不足。首先，由于部分陰性結(jié)果可能未進(jìn)行報(bào)道，在一定程度上限制了資料的全面性。其次，19項(xiàng)研究的心理護(hù)理干預(yù)措施并未完全統(tǒng)一，并未對(duì)心理護(hù)理干預(yù)的具體方法進(jìn)行分類細(xì)化；此外本文存在一定異質(zhì)性，造成這一結(jié)果的原因可能是作者研究的內(nèi)容和重點(diǎn)不同，心理護(hù)理干預(yù)的效果有一定差別，以及所納入文獻(xiàn)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和質(zhì)量方面的差異等；且納入文獻(xiàn)中高質(zhì)量文獻(xiàn)以及樣本量相對(duì)較少，在一定程度上影響了結(jié)果的可信度，結(jié)果有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

在對(duì)老年抑郁癥患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，應(yīng)深入研究具體的心理護(hù)理干預(yù)措施，為促進(jìn)老年抑郁癥患者康復(fù)提供更為行之有效的綜合護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。隨著相關(guān)研究的增多，今后可以應(yīng)用更多或不同的研究指標(biāo)，并增加納入研究數(shù)量進(jìn)一步做此課題的Meta分析，從循證醫(yī)學(xué)的角度對(duì)心理護(hù)理干預(yù)在改善老年抑郁癥患者生活質(zhì)量的實(shí)踐中提供更為充分的理論依據(jù)。

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〔2013-11-08修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

通訊作者：胡志(1957-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生管理、衛(wèi)生政策及衛(wèi)生管理教育研究。

基金項(xiàng)目：英國ART基金會(huì)研究基金(ART/PPG2007B/2)；英國BUPA基金會(huì)研究基金(45NOV06)

〔中圖分類號(hào)〕R749.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0680-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.075