宋彩虹

不同時間瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死效果的研究

宋彩虹

目的觀察不同時間瑞替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的臨床效果和安全性。方法84例急性心肌梗死(AMI)患者, 按發(fā)病至應用瑞替普酶靜脈溶栓時間窗的早晚分為A組(40例)、B組(30例)、C組(14例)。A組≤3 h, B組3～6 h, C組6～12 h, 觀察發(fā)病后不同時間內靜脈溶栓后的血管再通率及出血、過敏并發(fā)癥、短期內病死率(4周內)。結果血管再通率：A、B、C三組分別為92.5%, 83.33%, 57.14%, A組與B組、B組與C組比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), A組與C組比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)；出血并發(fā)癥：A、B、C三組分別為25.00%, 33.33%, 35.71%, 三組逐漸升高, 但兩兩比較差異無統計學意義(P＞0.05)；病死率：A、B、C三組分別為0, 3.33%, 21.43%, A、B組分別與C組比較, 差異有統計學意義(P＜0.05), A、B組間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。結論瑞替普酶靜脈溶栓治療STEMI冠脈再通率與發(fā)病至溶栓時間呈負相關、且發(fā)病后越早用藥, 血管再通率就越高, 副作用越小, 是一種安全有效的溶栓藥物, 適合在基層醫(yī)院臨床推廣使用。

急性心肌梗死是目前心腦血管內科常見的危重癥疾病,發(fā)病突然、進展快、死亡率較高, 治療的關鍵是早期行再灌注, 目前再灌注治療方法主要為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術及溶栓治療［1］, 對不具備急性介入治療條件的基層醫(yī)院或家屬不認可、無經濟條件接受介入治療的患者, 溶栓治療是該病治療的最佳選擇。本文回顧性分析了第三代溶栓藥物瑞替普酶對急性ST段抬高型心肌梗死的不同時間溶栓治療的效果及安全性, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年8月～2015年8月收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者84例進行研究, 所有患者均符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準及靜脈溶栓標準［2］。男63例, 女21例, 年齡35～74歲, 根據發(fā)病后瑞替普酶靜脈溶栓時間的早晚分為A、B、C三組。A組40例, AMI后≤3 h內溶栓治療, 男30例, 女10例, 平均年齡58.2歲, 廣泛前壁心肌梗死13例, 前間壁心肌梗死8例, 下壁、下壁合并右室和(或)后壁心肌梗死16例, 右室心肌梗死3例。B組30例, AMI后3～6 h內溶栓治療, 男23例, 女17例, 平均年齡56.3歲, 廣泛前壁心肌梗死14例, 前間壁心肌梗死3例, 下壁、下壁合并右室和(或)后壁心肌梗死10例, 高側壁心肌梗死3例。C組14例, AMI后6～12 h內溶栓治療, 男10例, 女4例, 平均年齡57.8歲, 廣泛前壁心肌梗死5例,前間壁心肌梗死3例, 下壁、下壁合并右室和(或)后壁心肌梗死6例。三組患者性別、年齡、梗死部位等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2方法 溶栓前予阿司匹林300 mg嚼服, 繼以100 mg/d維持服用。予氯吡格雷負荷量300 mg, 隨后氯吡格雷75 mg/d, 建議用6個月～1年。阿托伐他汀鈣40 mg口服, 繼以20 mg/d長期維持。溶栓前即刻靜脈注射肝素60 U/kg, 最大用量≤4000 U, 18 mg瑞替普酶溶解于10 ml 0.9%氯化鈉中, 2～4 min給藥完畢, 間隔30 min再次給藥, 后繼續(xù)進行肝素泵入, 劑量為12 U/(kg·h)(最大1000 U/h), 使凝血活酶時間(APTT)值維持在對照值1.5～2.0倍(約50～70 s), 持續(xù)應用48 h。

1.3觀察指標 觀察發(fā)病后不同時間內溶栓的血管再通率、出血率、過敏并發(fā)癥及病死率。

1.4冠脈再通標準 ①溶栓后60～90 min內抬高的ST段至少回落50%。②血清肌鈣蛋白(TnT)峰值提前至發(fā)病12 h內,肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰提前到14 h內。③ 溶栓后2 h內胸痛癥狀明顯緩解。④溶栓后2～3 h內出現再灌注心律失常［2］。上述4項中, ①心電圖變化和②心肌損傷標志物峰值前移最重要。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

發(fā)病后不同時間內溶栓的血管再通率：A、B、C三組分別為92.50%, 83.33%, 57.14%, A組與B組、B組與C組比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), A組與C組比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)；出血率：A、B、C三組分別為25.00%, 33.33%, 35.71%, 三組逐漸升高, 但兩兩比較差異無統計學意義(P＞0.05)；病死率：A、B、C三組分別為0, 3.33%, 21.43%, A、B組分別與C組比較, 差異有統計學意義(P＜0.05), A、B組間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。溶栓后三組均無過敏反應發(fā)生。

表1 三組不同時間內溶栓的血管再通率、出血并發(fā)癥及病死率比較［n(%)］

3 討論

絕大多數急性心肌梗死是冠狀動脈內不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂, 血栓形成后引起梗死相關動脈的完全閉塞致心肌細胞缺血壞死［3,4］, 死亡率高、預后差。溶栓治療通過溶解動脈中的新鮮血栓使梗死血管再通, 從而完全或部分恢復組織和器官的血流灌注［5］, 盡可能多的挽救瀕死的心肌, 有效縮小梗死面積, 繼而降低患者的病死率, 改善預后。瑞替普酶屬于第三代基因重組纖溶酶原激活物, 是重組組織型纖溶酶原激活劑的一個衍生物, 具有較強的纖維蛋白選擇性, 因而能夠迅速使纖溶酶原轉化為纖溶酶, 溶解血栓［3-6］?？芍苯屿o脈注射, 作用快, 操作方便, 嚴重出血并發(fā)癥低。

本組報道中瑞替普酶治療心肌梗死相關血管的開通率在3 h內為92.5%, 再通率高, 挽救的心肌數量多, 并發(fā)癥及死亡率低, 預后好, 臨床受益明顯, 3～6 h內溶栓再通率為83.33%與阿替普酶3 h內溶栓再通率相當, 6～12 h內再通率為57.14%, 與尿激酶3 h內溶栓再通率相當［7］, 不難看出瑞替普酶的優(yōu)勢。2周內病死率3 h內溶栓者低于3～6 h內溶栓者, 明顯低于6～12 h內溶栓者(P＜0.05), 以上充分說明了越早救治病死率越低, 且出血風險低, 2例消化道出血, 其余均為皮膚黏膜、穿刺點、牙齦及血尿等輕度出血, 無顱內出血。

綜上所述, STEMI患者靜脈用瑞替普酶再通率與發(fā)病至溶栓時間呈負相關, 且越早應用該藥, 再通率越高, 出血風險越低, 安全性高, 適合早期推廣使用。

［1］高潤霖, 朱文玲, 胡大一, 等.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2010, 40(12):720-725.

［2］中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2010, 40(8):675-690.

［3］Martin U, Van Mollendorff E, Akpan W, et al.Pharmacokinetic and hemostatic properties of the recombinant plasminogen activator bm06.022 in healthy volunteers.Thromb Haemost, 1991, 66(5):569-574.

［4］于捷.溶栓藥物治療急性ST抬高型心肌梗死臨床分析.中國實用醫(yī)藥, 2013, 8(10):157-158.

［5］李易.《瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國專家共識》解讀.云南省第三期基層醫(yī)師高血壓培訓班暨第六屆玉溪心臟論壇論文集，2012:124-132, 123.

［6］瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗協作組.注射用瑞替普酶治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究.中國心血管病研究雜志, 2004, 2(2):171-174.

［7］董永華.急性心肌梗死溶栓治療體會.中國醫(yī)藥導報, 2010, 7(21):112.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.125

2015-10-16］

122000 朝陽市中心醫(yī)院

【關鍵詞】急性心肌梗死；瑞替普酶；溶栓