薛同兵

(淮安市第二人民醫(yī)院一分院 江蘇淮安 223003)

1 抗菌藥物濫用現(xiàn)狀和因素

1.1 抗菌藥物濫用現(xiàn)狀

抗生素濫用:凡超時、超量、不對癥使用或未嚴格規(guī)范使用抗生素都屬于抗生素濫用。目前用于臨床的抗菌藥物已有200余種。感染性疾病遍布臨床各科,其中細菌性感染最常見,抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一?？咕幬镞^多使用甚至濫用的現(xiàn)象客觀存在。世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素院內(nèi)使用率為30%。歐美發(fā)達國家的使用率僅為22%～25%。我國住院患者的抗生素使用率高達80%。其中廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占到58%,且半數(shù)以上為多種抗生素合用。預(yù)防性用藥占抗生素使用的1/3。術(shù)后預(yù)防性用藥高達93.4%。門診感冒患者約有75%應(yīng)用抗生素。外科手術(shù)則高達95%。中國真正需要使用抗生素的病人不到20%,80%以上屬于濫用抗生素。這些數(shù)字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。

1.2 抗菌藥物濫用因素

抗生素濫用根本原因是經(jīng)濟利益的驅(qū)動,從醫(yī)院、醫(yī)生,到醫(yī)藥銷售企業(yè)、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè),抗生素濫用現(xiàn)象的背后其實掩藏著一條巨大的利益鏈。醫(yī)院-抗生素撐著大廈中國醫(yī)藥市場中,抗感染藥物已經(jīng)連續(xù)多年位居銷售額第一位。2000年國家實行的藥品分類管理給群眾購藥帶來了便利,但在藥店不憑處方即可隨意購買抗菌藥物也造成了群眾濫用。

1.3 濫用抗生素的危害

我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗生素;我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量多達30萬,占總體聾啞兒童的30%～40%;在住院的感染患者中,耐藥菌感染的病死率為11.7%,普通感染的病死率為5.4%;治療失敗、不良反應(yīng)增多、細菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費用增加等;另據(jù)報告我國每年20萬例死于藥物不良反應(yīng),其中40%系濫用造成;我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾,其中95%以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥。

2 細菌耐藥的嚴重性和因素

抗菌藥物濫用不僅使毒副反應(yīng)和二重感染發(fā)生的機會增多,同時造成巨大的資源浪費。最為嚴重的危害是造成微生物尤其是細菌對抗菌藥物耐藥(drug resistance)。事實證明,臨床所用有效的抗菌藥物都有可能出現(xiàn)耐藥菌株,而且不少致病菌還會對多種抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥性,即“多重耐藥性”。

2.1 細菌耐藥性及其發(fā)展

早期細菌耐藥的表現(xiàn)主要為某種細菌對某類藥物耐藥。20世紀60、70年代,金黃色葡萄球菌和一般的腸道革蘭陰性桿菌由于能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶使青霉素類和第一代頭孢菌素抗菌作用下降。20世紀80年代以后細菌耐藥性逐步升級,從革蘭陰性菌發(fā)展到革蘭陽性菌。20世紀80年代后期至90年代,革蘭陰性桿菌如肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶可水解包括氧亞氨基類(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南等)在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥。多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株為多重耐藥株,對多種抗菌藥包括氟喹諾酮類藥耐藥。產(chǎn)AmpC酶的多重耐藥菌株對β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制復(fù)合物也耐藥。近年來,又出現(xiàn)了耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌及耐大腸內(nèi)酯類、林可霉素類、鏈陽霉素B的β2溶血性化膿性鏈球菌等[2]。

2.2 影響細菌耐藥性的因素和特點

細菌通過天然耐藥和獲得性耐藥2種機制對抗菌藥產(chǎn)生耐藥。天然耐藥是指細菌固有的抵抗抗菌藥的能力,細菌通過產(chǎn)生使藥物失活的酶,改變膜通透性阻滯藥物進入,改變靶結(jié)構(gòu)或改變原有代謝過程而產(chǎn)生。獲得性耐藥是細菌變異的結(jié)果?？咕幋罅繎?yīng)用時,在巨大的選擇壓力下,大量的耐藥菌被選擇,敏感菌被淘汰。耐藥基因可以通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合等方式在細菌間轉(zhuǎn)移,使新的細菌獲得耐藥性。

3 抗菌藥物合理應(yīng)用

3.1 盡快查明病原,根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

依據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定,特別是衛(wèi)生部出臺的《抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則》中的有關(guān)內(nèi)容,有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果,根據(jù)藥敏結(jié)果制定治療方案;同時也應(yīng)根據(jù)感染疾病的種類、病情輕重,結(jié)合抗菌藥物的抗菌作用、抗菌范圍、治療效果、不良反應(yīng)、藥物代謝途徑等來選擇抗菌藥物。

3.2 掌握抗菌藥物

按照藥物的作用特點及體內(nèi)過程選擇用藥。臨床醫(yī)生要掌握抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)。根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點,按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。

3.3 科學(xué)選用抗菌藥物

臨床應(yīng)依據(jù)《抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則》中的有關(guān)內(nèi)容,以及患者的年齡、生理、病理、免疫的具體情況進行綜合分析,制定合理的給藥方案[3]。

總之合理使用抗菌藥物,對提高療效、減少不良反應(yīng),特別是減少細菌的耐藥性具有及其重要的意義,應(yīng)引起臨床的高度重視。

[1]楊永弘.合理使用抗生素,控制耐藥細菌[J].中華兒科雜志,1999,12(12):719.

[2]馬越.臨床常見耐藥性監(jiān)測[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2004,27(1):38.

[3]楊暉.淺談抗生素的合理使用[J].中國中醫(yī)學(xué),2009,7(8):74.