何路明 張玲芝 孫麗 陳國伶 俞渝

(1.杭州醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，浙江 杭州 310053；2.浙江省杭州市天水區(qū)武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310000；3.浙江省杭州市濱江區(qū)浦沿衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310053)

·教與學(xué)·

高血壓團(tuán)體治療背景下的護(hù)生健康教育實(shí)踐

何路明1張玲芝1孫麗1陳國伶2俞渝3

(1.杭州醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，浙江 杭州 310053；2.浙江省杭州市天水區(qū)武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310000；3.浙江省杭州市濱江區(qū)浦沿衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310053)

目的 探討如何利用護(hù)生資源進(jìn)行社區(qū)高血壓健康教育。方法 在我院2012級護(hù)理普高二年級班級中采用自愿報(bào)名面試篩選的方法選取30名學(xué)生參與高血壓團(tuán)體治療、患者健康教育指導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等健康教育實(shí)踐活動。結(jié)果 健康教育干預(yù)前后患者在高血壓知識的掌握應(yīng)用、遵醫(yī)行為、高血壓控制率均有明顯提高(P<0.05)。學(xué)生培訓(xùn)前后儀表態(tài)度、講解內(nèi)容、表達(dá)能力等7個(gè)觀察項(xiàng)目均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。高血壓健康教育實(shí)踐前后比較，護(hù)生職業(yè)綜合能力18項(xiàng)觀察指標(biāo)均得到提高，其中15項(xiàng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 醫(yī)學(xué)院校護(hù)生參與社區(qū)高血壓團(tuán)體治療進(jìn)行健康教育實(shí)踐，能有效改善高血壓患者的行為認(rèn)知、遵醫(yī)行為和高血壓控制率。提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識和職業(yè)綜合能力。

團(tuán)體治療； 高血壓； 護(hù)生； 健康教育

Group therapy; Hypertension; Nursing students; Health education

高血壓是患病率很高的慢性非傳染性疾病，也是腦卒中、冠心病及腦衰竭等發(fā)病與死亡的主要危害因素之一[1]。大量研究[2]證實(shí)，高血壓的發(fā)生與個(gè)人不良生活方式息息相關(guān)。受不良生活方式的影響，我國目前高血壓患病率呈直線上升趨勢，成為重要的社會公共衛(wèi)生問題。做好高血壓患者的社區(qū)健康教育是預(yù)防和控制高血壓疾病的基礎(chǔ)和前提[3]?，F(xiàn)階段由于種種原因我國社區(qū)衛(wèi)生資源較為緊缺、患者缺乏主動參與性，致使社區(qū)高血壓人群的健康教育工作實(shí)施相對薄弱，高血壓相關(guān)知識知曉率、血壓控制率均處于較低水平[4]。與此同時(shí)，各大專本科院校正在培養(yǎng)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生又迫切需要一個(gè)社會實(shí)踐的機(jī)會來提升自我。為此，筆者2013-2015年以社區(qū)高血壓團(tuán)體治療活動的展開為契機(jī)，利用護(hù)理專業(yè)學(xué)生的優(yōu)勢，進(jìn)行社區(qū)老年高血壓患者的系列健康教育實(shí)踐活動，不僅在一定程度上彌補(bǔ)了由于社區(qū)護(hù)理人員不足而導(dǎo)致的健康教育缺失，同時(shí)也為護(hù)生提供了廣闊的學(xué)習(xí)活動空間及專業(yè)能力培養(yǎng)和鍛煉的平臺，取得了較好的社會效益和教育效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 學(xué)生健康教育團(tuán)隊(duì)從我院2012級8個(gè)護(hù)理普高班二年級的學(xué)生中招募，采用自愿報(bào)名、面試篩選的方法挑選。并由具有副教授以上職稱的資深教師,對其在醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)理論及技能、溝通技巧和禮儀、組織協(xié)調(diào)能力、服務(wù)理念等方面進(jìn)行培訓(xùn)。高血壓患者按照《中國高血壓防治指南2010》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為浙江省杭州市天水武林街道社區(qū)、浙江省杭州市濱江區(qū)浦沿街道社區(qū)單純原發(fā)性高血壓居民。未經(jīng)服藥或拒絕服藥治療，信任并自愿接受護(hù)生指導(dǎo)，有正常溝通交流能力。知情同意，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓。(2)高血壓伴有其它嚴(yán)重疾病不能正?；顒诱?。(3)存在語言溝通障礙，聽不懂普通話者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，男42例，女18例；年齡55～70歲，平均年齡(63.15±6.45)歲；高血壓分期：1期54例，2期6例。文化程度：高中以上12例,初中及初中以下48例。

1.2 方法 采取以下健康教育實(shí)踐活動的內(nèi)容和方式。

1.2.1 學(xué)生崗前培訓(xùn) 利用課余時(shí)間，由具有副高以上的臨床醫(yī)師和資深護(hù)理學(xué)教師對實(shí)驗(yàn)班學(xué)生進(jìn)行有計(jì)劃的系統(tǒng)培訓(xùn)，每周6學(xué)時(shí)，為期4周，共計(jì)24學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容：(1)醫(yī)學(xué)理論與技能以《中國高血壓防治指南》、《中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(2008版)》[6]為依據(jù)進(jìn)行相關(guān)知識學(xué)習(xí)和操作技能訓(xùn)練，使其能配合社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，對高血壓患者做出正確的健康評估，并擬訂出有針對性的具體健康教育計(jì)劃加以實(shí)施。(2)溝通技巧和文明禮儀訓(xùn)練。(3)科普論文書寫及PPT制作。(4)組織協(xié)調(diào)能力的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)。(5)家庭訪視及其自身安全防護(hù)教育。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行理論及實(shí)踐考核，達(dá)標(biāo)后配置社區(qū)副主任醫(yī)師和副教授職稱以上的護(hù)理教師進(jìn)行合作與管理指導(dǎo)方能上崗。

1.2.2 建立個(gè)人健康檔案，做出正確的個(gè)體評估 指導(dǎo)學(xué)生對篩選的高血壓患者進(jìn)行單獨(dú)建檔。內(nèi)容包括家庭基本情況：經(jīng)濟(jì)情況及家系圖、家庭發(fā)展階段、居住條件、家庭主要問題；個(gè)人基本情況：年齡、職業(yè)、病程、教育程度、心理及對健康需求、對高血壓疾病的認(rèn)識及態(tài)度、遵醫(yī)行為、生活方式等。其中重點(diǎn)記錄家庭問題、心理需求、飲食運(yùn)動、遵醫(yī)行為等行為習(xí)慣相關(guān)資料。經(jīng)評估分析找出高血壓患者的主要健康問題，確認(rèn)其健康教育的需求，并為其列出詳細(xì)的個(gè)體健康計(jì)劃。

1.2.3 開展健康教育讀書活動報(bào)告會 利用《健康教育》、《社區(qū)護(hù)理》學(xué)科的課堂教學(xué)時(shí)機(jī)，結(jié)合已學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和高血壓社區(qū)管理的相關(guān)知識，讓學(xué)生查閱資料，借助專著、期刊雜志、網(wǎng)絡(luò)等平臺，收集有關(guān)高血壓疾病的防控知識、圖片和視頻，以小組為單位制作PPT講座稿，書寫針對社區(qū)老年高血壓患者健康指導(dǎo)科普文章。統(tǒng)一時(shí)間在班內(nèi)進(jìn)行針對高血壓患者的社區(qū)模擬健康教育，每人脫稿講解10 min。同學(xué)和老師按自制的讀書活動報(bào)告會測評表進(jìn)行打分，并經(jīng)討論老師給予總結(jié)指導(dǎo)，報(bào)告會結(jié)束后布置學(xué)生2人/組進(jìn)行健康教育講演訓(xùn)練，每周2～3次。4周后再進(jìn)行1次全班性的高血壓健康教育讀書活動報(bào)告會。在此基礎(chǔ)上各小組認(rèn)真修改PPT講解內(nèi)容，2周后去社區(qū)為患者進(jìn)行健康教育講座指導(dǎo)。

1.2.4 參與高血壓團(tuán)體治療方案制訂 在醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)下，學(xué)生根據(jù)《中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(2008版)》[6]的相關(guān)要求，組織高血壓患者，針對其疾病產(chǎn)生的諸多危險(xiǎn)因素進(jìn)行集體討論，共同制訂高血壓社區(qū)管理與干預(yù)的團(tuán)體治療方案。

1.2.5 參與實(shí)施團(tuán)體治療方案 (1)以小品、游戲、PPT演示等形式，進(jìn)行高血壓相關(guān)知識講座4次，每8周1次，安排在項(xiàng)目前期舉行。主要內(nèi)容為高血壓的病因、癥狀及并發(fā)癥、治療和預(yù)防措施以及自我管理方法。(2)組織團(tuán)體成員互動分享討論交流6次，結(jié)合講座內(nèi)容在項(xiàng)目中分散進(jìn)行。采用高血壓患者體例心得交流、控制血壓的成功經(jīng)驗(yàn)分享、相關(guān)知識問卷有獎競答、控鹽勺、控油壺的分發(fā)等為患者樹立信心，緩減疾病帶來的心理緊張。(3)組織開展文娛體育活動5次。結(jié)合社區(qū)文化活動，鼓勵并幫助患者選擇適合的運(yùn)動項(xiàng)目進(jìn)行文娛體育活動，如步行、氣功、廣場舞、交誼舞、太極拳、舞劍等有氧運(yùn)動。以增加護(hù)患間和患患間的互動，陶冶情操。(5)家庭訪視，每2個(gè)學(xué)生承擔(dān)對2～3個(gè)患者的家庭訪視任務(wù)，1次/周；電話跟蹤監(jiān)督其飲食起居和遵醫(yī)行為，1次/周，持續(xù)24個(gè)月。(6)為兩個(gè)社區(qū)出健康教育墻報(bào)，1次/1個(gè)月，編制高血壓健康教育畫冊2本，供社區(qū)居民使用。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 患者評價(jià) (1)生活習(xí)性：干預(yù)2年后，詢問患者遵醫(yī)情況，內(nèi)容包括是否吸煙、是否飲烈性酒、是否高鹽飲食(每日食鹽量>6 g以上為高鹽飲食)、是否合理運(yùn)動(步行、打太極拳、練氣功、跳交誼舞、廣場舞、舞劍、跳健身操等，每天選擇2～3個(gè)運(yùn)動項(xiàng)目，每個(gè)運(yùn)動項(xiàng)目持續(xù)30～60 min)、是否定期血壓測量(血壓控制平穩(wěn)者，每周定時(shí)測血壓1次，血壓控制不平穩(wěn)者，每天定時(shí)測血壓1次)等行為改變情況。(2)高血壓控制率：根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，全年不同時(shí)段測量的血壓值，同一病人70%以上時(shí)間血壓記錄在18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)以下。血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.3.2 學(xué)生評價(jià) (1)自行設(shè)計(jì)健康教育報(bào)告會測評表，請5位教育和護(hù)理專家進(jìn)行審核修改并進(jìn)行效度和信度測評，其內(nèi)容效度為0.716，重測信度系數(shù)r=0.736。測評表項(xiàng)目及分?jǐn)?shù)比例為：儀表態(tài)度10分，語音10分，內(nèi)容20分，適合對象20分，脫稿10分，講解安排10分，表達(dá)能力10分，時(shí)間10分。滿分100分。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：儀表端莊,親切自然，精神飽滿；聲音清晰抑揚(yáng)頓挫；內(nèi)容科學(xué)正確；講解通俗易懂，適合教育對象；脫稿講解嫻熟流利；講解安排次序恰當(dāng)；表達(dá)語言生動、有吸引力、感染力；時(shí)間控制在10min。(2)護(hù)士職業(yè)綜合能力：自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。護(hù)士應(yīng)具備以下18項(xiàng)能力：溝通能力、語言表達(dá)能力、處理人際關(guān)系的能力、觀察能力、獨(dú)立處理問題的能力、控制情緒能力、預(yù)見能力、寫作能力、自學(xué)能力、臨床決斷能力、應(yīng)變能力、協(xié)調(diào)能力、收集和處理信息的能力，教育教學(xué)能力、抗挫折能力、反省能力、塑造自我形象和評判性思維能力。制成健康教育實(shí)踐活動對學(xué)生職業(yè)綜合能力影響的調(diào)查問卷表，每項(xiàng)采用3組評定，即明顯提高，提高，無提高。問卷經(jīng)信效度測定，其重測信度為0.861，內(nèi)容效度為0.870。分別在研究項(xiàng)目開始和結(jié)束后，由同一位教師統(tǒng)一給學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷表，指導(dǎo)用語統(tǒng)一，立即收回，回收率100%，有效率100%。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后高血壓患者相關(guān)生活習(xí)性調(diào)查情況比較 見表1。

表1 干預(yù)前后患者生活習(xí)性情況比較(n=60) n(%)

2.2 干預(yù)前后患者高血壓控制率及血壓值變化 見表2。

表2 干預(yù)前后高血壓控制率及血壓值比較(n=60) n(%)

2.3 學(xué)生高血壓健康教育實(shí)踐前后成績比較 見表3。

時(shí)間n儀表態(tài)度語音內(nèi)容適合對象脫稿內(nèi)容安排表達(dá)能力時(shí)間控制培訓(xùn)前308.01±0.436.58±0.3514.75±2.7813.12±2.526.67±2.088.02±1.807.03±2.068.95±1.02培訓(xùn)后309.65±0.338.89±0.6918.96±0.6718.95±0.838.87±1.029.25±0.628.84±1.159.02±0.15t16.57216.3538.06412.0365.2013.5394.2020.372P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001>0.05

2.4 健康教育實(shí)踐前后學(xué)生護(hù)理職業(yè)各項(xiàng)能力提高比較 見表4。

表4 健康教育實(shí)踐前后學(xué)生各項(xiàng)能力提高比較 n(%)

3 討論

3.1 團(tuán)體治療背景下護(hù)生健康教育實(shí)踐對于患者的成效 團(tuán)體治療是一種建立于特殊關(guān)系的談話治療[7]，由美國心理學(xué)家seligman等提出，曾用于對糖尿病高危人群的干預(yù)，有效減少了患病率和醫(yī)療成本，因其明顯的教育功能逐漸被高血壓健康教育所借鑒。治療性改變[7]是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，也是成員間相互作用，增進(jìn)自我了解、抉擇、自我發(fā)展、自我實(shí)現(xiàn)的一個(gè)學(xué)習(xí)過程?！靶袨槟繕?biāo)”主要不是靠指導(dǎo)而是通過個(gè)體間的互動而實(shí)現(xiàn)。護(hù)生依托社區(qū)高血壓團(tuán)體治療開展健康教育實(shí)踐，采用參與式教學(xué)方法，按照《高血壓自我管理指導(dǎo)手冊》，以講解-小品游戲-指導(dǎo)-社區(qū)活動等形式進(jìn)行，引導(dǎo)督促患者在交往中通過觀察學(xué)習(xí)，認(rèn)識分析自我，調(diào)整人際關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式。改變了吸煙、酗酒、高鹽飲食、高油飲食、缺乏運(yùn)動等不良生活方式，提高了高血壓患者對治療的依從性和主動性。本研究表1結(jié)果顯示：高血壓健康教育干預(yù)前后比較，患者相關(guān)生活習(xí)慣和遵醫(yī)行為均有不同程度改善(P<0.01，P<0.05)。患者高血壓控制率得到提高，血壓值有明顯的改善(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。提示團(tuán)體治療背景下護(hù)生社區(qū)健康教育較好的臨床效果。

3.2 依托社區(qū)健康教育實(shí)踐培養(yǎng)護(hù)生的職業(yè)綜合能力 職業(yè)能力主要包括專業(yè)能力；方法能力；社會能力3個(gè)部分。其中，方法能力和社會能力是可攜帶的跨行業(yè)的“關(guān)鍵能力”[8]。這種能力單靠課堂教學(xué)或考試是培養(yǎng)不出來的，必須依靠實(shí)踐活動來獲取。本研究通過高血壓健康教育讀書活動報(bào)告會，模擬進(jìn)行社區(qū)健康教育等活動，使學(xué)生掌握了教育教學(xué)的基本理論和方法，為健康教育實(shí)踐活動提供了基礎(chǔ)能力的訓(xùn)練。本研究結(jié)果表3顯示：護(hù)生高血壓健康教育讀書活動報(bào)告會前后測試分?jǐn)?shù)比較，設(shè)定的8個(gè)觀察目標(biāo)中有7個(gè)項(xiàng)目在培訓(xùn)后均有明顯提高(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)踐證明，社區(qū)高血壓健康教育實(shí)踐，為護(hù)生職業(yè)綜合能力的培養(yǎng)構(gòu)建了良好的平臺和施展空間，學(xué)生運(yùn)用自身所學(xué)服務(wù)社會，從健康教育講座指導(dǎo)，編輯防治高血壓疾病科普手冊和朗朗上口的降壓歌曲，到與患者分享交流心得，家庭訪視，控油瓶和限鹽勺等生活用具的分發(fā)等活動的展開，既使護(hù)生擔(dān)起科技文化知識的傳播和服務(wù)責(zé)任，又使學(xué)校把學(xué)、做、用三者結(jié)合起來，在培養(yǎng)人才的過程中也創(chuàng)造了最佳的社會效益。由表4可見：高血壓健康教育實(shí)踐前后比較，護(hù)生職業(yè)綜合能力18項(xiàng)觀察指標(biāo)均得到提高，其中15項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P<0.05)。

3.3 運(yùn)用反饋機(jī)制調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識 社區(qū)健康教育實(shí)踐的展開，讓學(xué)生角色發(fā)生了改變，成為了傳道解惑的老師。他們以發(fā)現(xiàn)者、探究者的身份，通過分析高血壓病例、收集和查閱資料確定健康教育演講內(nèi)容，尋找資料，制作PPT演示稿，編輯高血壓防治知識科普宣傳手冊等，都讓學(xué)生充滿興奮刺激與挑戰(zhàn)好奇，由此產(chǎn)生巨大的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)積極性。本研究證明：學(xué)生經(jīng)過讀書活動報(bào)告會和高血壓健康教育講座之后，及時(shí)得到反饋信息，既為自己獲得好成績，受到患者的肯定而產(chǎn)生巨大的成就感，激發(fā)其自主學(xué)習(xí)的熱情，又可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己在實(shí)踐中存在的不足之處，從而努力彌補(bǔ)。這樣，使學(xué)生從之前課堂教學(xué)中的"要我學(xué)"演變成了"我要學(xué)"，培養(yǎng)和調(diào)動了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識?？傊?，依托于高血壓團(tuán)體治療模式，實(shí)施社區(qū)健康教育，在團(tuán)體治療各療效因素的作用下，患者良好行為生活方式的形成更具有積極性、主動性、互動性和持久性。學(xué)生運(yùn)用自身所學(xué)服務(wù)于社會，在學(xué)以致用的同時(shí)提高了自身修養(yǎng)和社會責(zé)任感，更是護(hù)生職業(yè)綜合能力培養(yǎng)不可忽缺的途徑之一。

[1] 郭開健，劉美鳳.高血壓社區(qū)管理和綜合干預(yù)對高血壓患者的控制療效研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014，21(26):153-155.

[2] 徐鑫.高血壓老年患者社區(qū)管理和干預(yù)的效果研究[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014，22(11):1933-1934.

[3] 顏文慧.健康教育對高血壓患者不良生活方式的干預(yù)效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2016,6(1):121-123.

[4] 梁校平.實(shí)施社區(qū)高血壓健康教育的調(diào)查分析[J].臨床合理用藥，2010(6):93-94.

[5] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19(8)：701-743.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專家委員會.中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊(2008版)[M].北京：中國輕工業(yè)出版社，2008：1-182.

[7] 蔡懿婷，王麗華，劉偉.團(tuán)體治療在糖尿病教育中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，31(2)：234-237.

[8] 金葉.高職社區(qū)護(hù)理教學(xué)中培養(yǎng)護(hù)生職業(yè)能力的嘗試[J].中華護(hù)理教育，2007，4(6)：271-273.

浙江省教育廳科研項(xiàng)目(編號：Y201330277)

何路明(1960-)，女，本科，副教授，研究方向：社區(qū)護(hù)理

張玲芝，E-mail：1276540477@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.010

2016-07-22)