周先利 宋彩萍 趙歡 湛又菁 涂靜秋

(重慶第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037)

微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

周先利 宋彩萍 趙歡 湛又菁 涂靜秋

(重慶第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037)

微波消融； 甲狀腺良性結(jié)節(jié)； 護(hù)理

Microwave ablation; Benign thyroid nodules; Nursing

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的一種甲狀腺疾病，隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步及甲狀腺檢查在體檢中的普及，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率近年來顯著上升。有文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，應(yīng)用高分辨率的超聲檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率可高達(dá)20%～76%。目前，國內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)的治療措施主要有外科手術(shù)切除、內(nèi)鏡下切除、經(jīng)皮無水乙醇注射(PEI)、碘131放療、碘劑抑制、激光消融、射頻消融、微波消融(Microwave ablation,MWA)治療等。我科2014年開始引入MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，取得了很好的效果，我們對(duì)2014年6月—2015年5月收治的MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的護(hù)理及并發(fā)癥觀察與處理進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共74例。其中，男18例，女56例；年齡23～64歲，平均年齡(42.62±8.68)歲。所有患者術(shù)前均行彩色超聲探查頸部及甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢，確診為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，血液檢查均無甲狀腺及甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退情況，無重大心肺疾病。

1.2 方法 所有患者術(shù)前彩色超聲探查頸部，了解甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、大小、血流、回聲及與頸部血管、氣管、喉返神經(jīng)的關(guān)系。MWA治療時(shí)，患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)前再行甲狀腺超聲探查。注射聲諾維(SonoVue)液，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲造影，以2%利多卡因局部麻醉，采用18 G-PTC針于甲狀腺結(jié)節(jié)周圍注射5～20 mL生理鹽水，使之形成安全隔離帶，防止血管、神經(jīng)損傷，于穿刺點(diǎn)做一小切口，在超聲引導(dǎo)下將微波針由切口刺入治療結(jié)節(jié)，取活檢，啟動(dòng)消融系統(tǒng)，設(shè)置工作頻率及輸出功率，治療時(shí)由結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端逐漸向近端移動(dòng)消融，當(dāng)超聲造影顯示MWA區(qū)造影劑充盈缺損完全覆蓋MWA前造影劑增強(qiáng)范圍，并明確無殘留后，關(guān)閉消融系統(tǒng)，將消融針由切口處退出，消融結(jié)束。當(dāng)結(jié)節(jié)邊緣距喉返神經(jīng)<2 mm時(shí)，為避免損傷，可采取“半消融杠桿撬離法”[3-4]。消融時(shí)間根據(jù)結(jié)節(jié)大小、回聲情況決定，一般3～5 min。

1.3 結(jié)果 對(duì)74例患者共93個(gè)結(jié)節(jié)行MWA治療，其中有7個(gè)結(jié)節(jié)消融不全，經(jīng)補(bǔ)充消融后，經(jīng)造影檢查確認(rèn)徹底消融，完全消融率92.47%；MWA治療術(shù)后1、3、6個(gè)月行彩色超聲復(fù)查，結(jié)節(jié)體積均不同程度縮小，復(fù)查甲狀腺功能均正常。術(shù)后聲音嘶啞5例，其中3例6～12 h后恢復(fù)正常，2例1周后恢復(fù)正常；局部出血4例，予壓迫止血及冷敷后未再見出血，后逐漸吸收；術(shù)后傷口疼痛7例，消融后12 h內(nèi)疼痛緩解；局部皮膚燙傷致皮膚小水泡1例，局部冷敷、涂燙傷膏3 d后緩解。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 掌握適應(yīng)證 MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的適應(yīng)證較廣[5]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)、甲亢合并腺瘤等結(jié)節(jié)性病變都是MWA良好的適應(yīng)證；囊性結(jié)節(jié)及囊實(shí)性結(jié)節(jié)、懷疑有惡變可能的單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)、甲狀腺良性腫瘤開放性手術(shù)切除后再發(fā)者、已確定為乳頭狀癌的小結(jié)節(jié)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者、甲狀腺癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)不愿接受手術(shù)治療者均可行MWA治療。因此，術(shù)前需準(zhǔn)確了解患者是否適應(yīng)MWA治療。

2.1.2 心理輔導(dǎo) MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)是一種較新的微創(chuàng)治療術(shù)，患者及家屬對(duì)此可能認(rèn)識(shí)不足，對(duì)手術(shù)效果是否理想存在顧慮，加之手術(shù)過程中患者意識(shí)清醒，可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦慮，可導(dǎo)致心率、血壓升高，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前需加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，對(duì)MWA相關(guān)知識(shí)及MWA治療技術(shù)的優(yōu)越性、安全性、可靠性，以及手術(shù)大致過程、原理，術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及成功病例等對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)地介紹，增強(qiáng)患者信心，使患者以積極主動(dòng)的姿態(tài)配合治療，以確保MWA的順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中配合 做好手術(shù)治療室環(huán)境準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備，下肢留置靜脈留置針，方便術(shù)中給藥。監(jiān)測(cè)生命體征，若出現(xiàn)血壓升高、心率增快或減慢，可能與患者緊張、疼痛刺激及神經(jīng)反射有關(guān)，因此在做好對(duì)癥處理的同時(shí)，要給予患者心理疏導(dǎo)，以期緩解焦慮和恐懼心理，必要時(shí)暫時(shí)停止消融，待患者生命體征恢復(fù)后，再繼續(xù)MWA治療。術(shù)中若出現(xiàn)頸部疼痛、耳根及牙齒放射痛，可能為熱能波及頸前肌群所致，暫停消融即可緩解，也可在腺組織與頸前肌群間注入2%利多卡因起隔離和止痛作用。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后半臥位臥床休息，按局麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，密切觀察生命體征的變化。囑其盡量減少說話，保持頭頸部于舒適體位，改變體位時(shí)以手托項(xiàng)部，以減輕頸部傷處因牽引及震動(dòng)引起的不適。宜進(jìn)食溫涼、半流質(zhì)食物，避免食物粗硬、過熱、辛辣與刺激。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及處理

2.3.2.1 出血觀察 術(shù)后注意觀察患者頸部敷料，若出現(xiàn)局部滲血、出血及甲狀腺外血腫，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，可視情況給予壓迫止血或立止血等止血藥物治療，嚴(yán)重的大出血時(shí)，因血凝塊壓迫氣管，患者呼吸極度困難、有瀕死感，是危及患者生命的急危并發(fā)癥，是術(shù)后觀察的重點(diǎn)。因此，要注意觀察患者創(chuàng)面滲血情況及引流情況，重視患者主訴，仔細(xì)觀察患者有無呼吸困難的癥狀與體征，一旦患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)馬上給氧，清除血腫或血凝塊，止血，并同時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.3.2.2 神經(jīng)損傷觀察 MWA治療甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、進(jìn)水嗆咳現(xiàn)象較為常見。其中，飲水咳嗆與喉上神經(jīng)損傷有關(guān)。因此，術(shù)后6 h以內(nèi)囑患者盡量少量飲水，或者在家屬的幫助下飲水，盡量食用半流質(zhì)食物，避免咳嗆發(fā)生。聲音嘶啞則與喉返神經(jīng)損傷有關(guān)[6]，對(duì)于聲音嘶啞的患者，囑其術(shù)后6 h內(nèi)盡量減少說話，大部分患者一般無需特殊處理即可自行恢復(fù)，部分患者予激素及神經(jīng)營養(yǎng)劑后逐步改善，極個(gè)別嚴(yán)重者，若雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難。

2.3.2.3 甲狀旁腺受損觀察 甲狀旁腺受損患者可出現(xiàn)手足抽搐。因此，需注意觀察患者有無面部、口周、四肢麻木、針刺感，若出現(xiàn)以上情況，需對(duì)血清鈣進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.3.2.4 甲狀腺組織受損觀察 游離型甲狀腺激素血清FT3、FT4是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，若MWA治療導(dǎo)致部分正常甲狀腺組織受損，甲狀腺激素釋放入血，可出現(xiàn)FT3、FT4一過性升高[1]，因此，應(yīng)高度重視甲狀腺激素的變化情況[7]，以了解MWA治療是否對(duì)正常甲狀腺組織存在過度破壞。

2.3.2.5 其它并發(fā)癥觀察 術(shù)后的頭暈、嘔吐，多發(fā)生于年齡較大的女性,可能與利多卡因的作用、緊張、疼痛刺激等有關(guān),要注意及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸；術(shù)后頸部若出現(xiàn)疼痛、腫脹，可局部適度加壓或冷敷,防止局部出血和滲出,個(gè)別疼痛不能忍受者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑；局部皮膚燙傷，較少出現(xiàn)，可予局部冷敷或涂燙傷膏。

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周先利(1971-)，女，重慶，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.035

2016-04-13)