龐志強(qiáng) 張倩

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院綜合ICU，湖北 武漢 430016)

連續(xù)性腎臟替代治療導(dǎo)管因失功拔管的影響因素分析及護(hù)理對(duì)策

龐志強(qiáng) 張倩

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院綜合ICU，湖北 武漢 430016)

目的 探討連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)導(dǎo)管因失功拔管的相關(guān)因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理管理對(duì)策。方法 選取2014年1月-2015年6月在我院ICU行CRRT的治療而需置入深靜脈導(dǎo)管的126例患者，并對(duì)導(dǎo)管出現(xiàn)功能不良的因素進(jìn)行分析。結(jié)果 發(fā)生導(dǎo)管失功31例。結(jié)論 預(yù)防導(dǎo)管失功，重在規(guī)范化的管理，包括置管前選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管和穿刺部位，CRRT治療前、中、后規(guī)范的技術(shù)操作以及加強(qiáng)護(hù)士對(duì)導(dǎo)管認(rèn)識(shí)的管理。

腎臟替代治療； 導(dǎo)管； 護(hù)理對(duì)策

Renal replacement therapy; Catheter; Nursing strategy

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replace-ment therapy，CRRT)是指每天連續(xù)24h或接近24h進(jìn)行血液凈化的一種連續(xù)性療法，以替代受損的腎臟，是所有連續(xù)、緩慢地清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱[1]。有效的血液透析治療有賴于良好的血管通路。臨床上往往會(huì)出現(xiàn)置管操作、使用或護(hù)理管理不規(guī)范而導(dǎo)致導(dǎo)管功能非計(jì)劃性的喪失(簡(jiǎn)稱：失功)，其主要臨床表現(xiàn)為血流量的明顯不足或?qū)Ч芤鸬难懈腥径雇穯适В荒苓M(jìn)行有效的CRRT治療，危及到導(dǎo)管的使用以及患者的生命，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也給護(hù)理工作帶來(lái)諸多麻煩。筆者對(duì)近2年患者因?qū)Ч芊怯?jì)劃性失功而拔除導(dǎo)管的資料進(jìn)行研究，分析導(dǎo)管失功的相關(guān)臨床因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理管理對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年6月在我院ICU行CRRT治療而需置入深靜脈導(dǎo)管的126例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：需置入靜脈導(dǎo)管行CRRT治療；置管后ICU治療時(shí)間>72h。其中，男78例，女48例。年齡19～91歲，平均年齡58.6歲。感染性休克6例，慢性阻塞性肺部疾病3例，肺部感染呼吸衰竭15例，重型顱腦損傷2例，急性冠脈綜合征10例，肝功能衰竭的3例，肝移植術(shù)后2例，腎移植后7例，多發(fā)傷17例，腹膜炎5例，急性胰腺炎13例，慢性腎功能衰竭5例，急性腎損傷19，橫紋肌溶解癥3例，電解質(zhì)紊亂9例，藥物中毒7例。

1.2 方法 所有患者均采用2%利多卡因局部麻醉后進(jìn)行深靜脈穿刺，置入12 FR單針雙腔導(dǎo)管(ARROW)建立臨時(shí)血管通路作為CRRT治療導(dǎo)管，根據(jù)置管部位不同選擇長(zhǎng)度為16 cm或20 cm的導(dǎo)管。

1.3 CRRT導(dǎo)管拔除指征

1.3.1 CRRT導(dǎo)管正常拔除指征 (1)患者病情好轉(zhuǎn)，不再需要行CRRT治療的，而拔除CRRT導(dǎo)管。(2)導(dǎo)管使用時(shí)間達(dá)到了自身使用期限而拔除。

1.3.2 CRRT導(dǎo)管因失功而拔管的指征 (1)因?qū)Ч芄δ懿涣?，?jīng)干預(yù)后不能滿足CRRT治療要求的而拔除。臨床上一般以血流量持續(xù)<100 mL/min(不完全堵塞)和導(dǎo)管抽血不暢(完全堵塞)判斷。堵塞又可分為雙向堵塞(導(dǎo)管引血和回血均障礙)和單向堵塞(導(dǎo)管引血困難，但回血正常)[2]。(2)導(dǎo)管出現(xiàn)血行感染時(shí)，此導(dǎo)管不得繼續(xù)使用應(yīng)當(dāng)立即拔出。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。

1.4 結(jié)果 導(dǎo)管非計(jì)劃性失功發(fā)生了31例。其中：(1)導(dǎo)管打折、位置不當(dāng)6例，多在置管后即刻發(fā)生。2例重新?lián)Q管，4例通過(guò)調(diào)整患者體位或?qū)Ч芙嵌群笱髁繚M意。(2)血栓性并發(fā)癥11例，多在導(dǎo)管長(zhǎng)期使用后形成導(dǎo)管內(nèi)血栓或纖維鞘(袖套)/纖維尾，經(jīng)尿激酶溶栓后通暢5例，6例拔出導(dǎo)管重新?lián)Q管。(3)導(dǎo)管感染(血行感染)4例。4例均拔出導(dǎo)管，3例因病情需要，更換位置重新置管。(4)置管處出血6例，2例給予拔管，行壓迫止血。(5)導(dǎo)管完全脫出1例，部分脫出3例，多為患者煩躁不安及護(hù)理時(shí)翻身不當(dāng)所致。3例部分脫出者均拔出導(dǎo)管進(jìn)行重新置管。

2 原因分析及護(hù)理對(duì)策

2.1 機(jī)械性因素 導(dǎo)管功能不良的機(jī)械性因素(導(dǎo)管錯(cuò)位、導(dǎo)管打折、導(dǎo)管貼壁等現(xiàn)象)往往于置管后即刻或早期就可發(fā)生，導(dǎo)管錯(cuò)位常錯(cuò)位于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，Cadman等[3]報(bào)道導(dǎo)管錯(cuò)位發(fā)生率為5.7%，本組患者無(wú)錯(cuò)位發(fā)生；導(dǎo)管打折常見(jiàn)于導(dǎo)管隧道段，X光片能清楚顯示皮下隧道弧度不圓滑、夾角太小致導(dǎo)管打折，也與置管后局部出血明顯，長(zhǎng)時(shí)間不當(dāng)按壓、導(dǎo)管質(zhì)地等有關(guān)，圓形導(dǎo)管較橢圓形導(dǎo)管易打折[2]。導(dǎo)管貼壁(股靜脈置管居多)常因?qū)Ч芗舛松疃炔粔?，尤其易發(fā)生于體型肥胖，身材較高和那些因疾病造成腹內(nèi)壓高的患者。因此，置管前我們應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面地、準(zhǔn)確地評(píng)估，選擇最佳的穿刺部位和相應(yīng)的導(dǎo)管長(zhǎng)度；CRRT操作的護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)是經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員，以便能準(zhǔn)確及時(shí)判斷導(dǎo)管是否通暢、貼壁、打折；通過(guò)調(diào)整患者的體位、導(dǎo)管的位置或?qū)Ч軇?dòng)靜脈端進(jìn)行反接來(lái)保證血流量。在置管后局部出血明顯、須長(zhǎng)時(shí)間按壓者，一旦出血停止，應(yīng)及時(shí)的給予重新封管一次，以保持導(dǎo)管的暢通性。本組機(jī)械性因素患者6例，4例通過(guò)調(diào)整患者體位或?qū)Ч艿奈恢煤?，可滿足CRRT治療的需求，2例拔出導(dǎo)管，更換位置重新置管。

2.2 血栓性因素 導(dǎo)管功能不良的血栓性因素最為常見(jiàn)，導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成是中心靜脈導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥,見(jiàn)于導(dǎo)管腔內(nèi)或尖端，也見(jiàn)于中心靜脈血管壁。常常因留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)、患者高凝狀態(tài)、肝素用量不足和管路受壓扭曲易引起血栓形成,臨床上的封管不規(guī)范、抗凝不充分以及護(hù)士“非法使用”等因素有關(guān)[4]。在臨床中應(yīng)當(dāng)規(guī)范封管技術(shù)(我科采用：純肝素2 mL+鹽水量=導(dǎo)管管腔量+0.2 mL,常規(guī)3 d進(jìn)行一次)：CRRT結(jié)束后要用10～20 mL生理鹽水快速?zèng)_凈導(dǎo)管腔內(nèi)存血，然后再用肝素鹽水正壓封管，以防止血液回流；CRRT過(guò)程中應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者病情選擇合適抗凝劑，給予充分抗凝來(lái)預(yù)防血栓的形成。發(fā)生血栓性并發(fā)癥應(yīng)盡早用水解酶進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓，一般不超過(guò)36 h，否則很難奏效[5]。高凝患者應(yīng)當(dāng)增加封管頻率，每日一次。長(zhǎng)期留置的導(dǎo)管往往會(huì)在導(dǎo)管外壁形成纖維蛋白鞘而堵塞，留置越久，纖維蛋白鞘形成的機(jī)會(huì)越多，當(dāng)出現(xiàn)單向堵塞時(shí)可考慮形成導(dǎo)管外鞘，尿激酶對(duì)導(dǎo)管外鞘無(wú)效。溶栓無(wú)效者應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，拔管前要了解血栓、纖維鞘情況，可用B超、經(jīng)導(dǎo)管造影等協(xié)助診斷；在拔除導(dǎo)管時(shí)要防范血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)[6]。科室應(yīng)明確規(guī)定CRRT管道只有在CRRT治療時(shí)使用，不能作為輸液通路使用，更不應(yīng)由此輸注血液制品及止血藥物。本組血栓性因素患者11例，其中5例應(yīng)用尿激酶2萬(wàn)U/mL管腔進(jìn)行溶栓后導(dǎo)管功能可達(dá)到CRRT治療的血流量要求，6例拔出導(dǎo)管重新給予置管。

2.3 感染性因素 感染的危險(xiǎn)因素主要有外在和內(nèi)在因素:外在因素包括患者的年齡、住院時(shí)間、是否患有其他疾病。內(nèi)在因素有導(dǎo)管的留置時(shí)間、置管時(shí)是否嚴(yán)格無(wú)菌操作、日常維護(hù)是否規(guī)范等。本組感染因素為4例血行感染，4例均拔出導(dǎo)管，3例患者因病情需要需更換位置重新置管。臨床上我們要做好預(yù)防以減少感染的發(fā)病率:(1)置管前應(yīng)當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行全方位的評(píng)估，選擇合適置管部位以及相應(yīng)的導(dǎo)管型號(hào)。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生來(lái)操作，最好是在B超引導(dǎo)下置管，避免出現(xiàn)置管不順利，反復(fù)置管，置管操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和血行感染的發(fā)生率。同時(shí)置管時(shí)必須依照外科小手術(shù)的無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行，采取最大的無(wú)菌屏障，置管操作者應(yīng)嚴(yán)格的手衛(wèi)生，選擇合適消毒液充分的給于皮膚消毒。(2)日常維護(hù)：科室應(yīng)當(dāng)建立導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(我科以靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范的要求作為標(biāo)準(zhǔn))，維護(hù)者應(yīng)為經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士或接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，文獻(xiàn)[7]報(bào)道無(wú)論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)、股靜脈，只要嚴(yán)格的無(wú)菌操作，導(dǎo)管感染的發(fā)生均 明顯降低。對(duì)于特殊患者(滲血、滲液、高熱出汗較多的患者)應(yīng)當(dāng)增加維護(hù)的頻率，如置管處敷料出現(xiàn)被污染應(yīng)當(dāng)立即給予維護(hù)并更換敷料。(3)提高醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)CRRT導(dǎo)管的認(rèn)識(shí)，使CRRT導(dǎo)管能得到更多的保護(hù)。

2.4 出血性因素 主要因?yàn)橹霉芑颊咦陨砟δ車?yán)重異?；蜓“鍑?yán)重低下，加上置管時(shí)的不順利或誤入動(dòng)脈等造成置管穿刺點(diǎn)出血甚至造成血腫(頸內(nèi)靜脈置管危害最大)。CRRT治療往往是要使用抗凝劑以防止體外凝血的發(fā)生，而抗凝劑使用的不當(dāng)也會(huì)造成出血。本組6例出血患者，均為置管后即刻出現(xiàn)。其中4例給予止血藥加壓迫止血后，使置管得以保存下來(lái)，2例拔出導(dǎo)管給予加壓壓迫止血。因此，置管前應(yīng)當(dāng)檢測(cè)患者血常規(guī)及凝血功能，如有異常應(yīng)給予適當(dāng)治療，糾正后再實(shí)施置管穿刺，置管應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)操作，最好是在B超引導(dǎo)下置管，以避免反復(fù)穿刺損傷血管及誤入動(dòng)脈等。CRRT治療前，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情選擇最佳的抗凝劑，讓出血風(fēng)險(xiǎn)降到最低。CRRT治療中，還應(yīng)當(dāng)定時(shí)的對(duì)患者凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，既保證管道不會(huì)出現(xiàn)凝血，又不會(huì)增加出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

2.5 脫管因素 導(dǎo)管脫出多見(jiàn)于患者意識(shí)不清、煩躁的患者。本組導(dǎo)管脫出患者4例。因CRRT治療患者多為危重患者，病情重，治療護(hù)理繁瑣，工作量大，又因住院患者預(yù)防壓瘡的發(fā)生而經(jīng)常要變換體位等。因此，行CRRT治療的護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)、要有高度的責(zé)任心。進(jìn)行護(hù)理操作治療時(shí)動(dòng)作輕巧，避免牽拉、拖拽等，導(dǎo)管日常維護(hù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)評(píng)估導(dǎo)管的位置有無(wú)變化、固定是否牢固，如有異常應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予干預(yù)。

3 討論

CRRT自20世紀(jì)70年代出現(xiàn)以來(lái)，至今已發(fā)展40余年。尤其近年來(lái)與機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持一起成為危重病人治療的三大主要治療技術(shù)。顯著改善了危重患者的預(yù)后及降低了死亡率。臨床中建立和維持一個(gè)良好的血管通路(導(dǎo)管的功能)是保證CRRT進(jìn)行的基本條件，這個(gè)導(dǎo)管往往又被稱為患者的生命線。因此，臨床護(hù)士應(yīng)把預(yù)防和處理導(dǎo)管非計(jì)劃性功能喪失，保持其能夠長(zhǎng)時(shí)間的使用，保護(hù)好CRRT患者的生命線作為臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。提高置管技術(shù)和加強(qiáng)導(dǎo)管的規(guī)范化護(hù)理管理是預(yù)防導(dǎo)管非計(jì)劃性失功的關(guān)鍵因素。置管前的充分評(píng)估、最佳的置管部位、合適的導(dǎo)管、CRRT治療前、中、后規(guī)范的技術(shù)操作及操作者專業(yè)的護(hù)理技能和高度的責(zé)任心，可有效預(yù)防導(dǎo)管非計(jì)劃性失功的發(fā)生，有效延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，保證CRRT的治療質(zhì)量。

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龐志強(qiáng)(1985-)，男，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

張倩，E-mail：1070633157@qq.com

R472，R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.033

2016-05-01)