李秋萍 林炳遠(yuǎn)

(浙江省立同德醫(yī)院骨傷二病房，浙江 杭州 310008)

·個(gè)案護(hù)理·

一例兒童游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損術(shù)后發(fā)生靜脈危象的護(hù)理

李秋萍 林炳遠(yuǎn)

(浙江省立同德醫(yī)院骨傷二病房，浙江 杭州 310008)

兒童； 股前外側(cè)皮瓣； 靜脈危象； 亞冬眠療法； 護(hù)理

Children; Anterolateral thigh flap; Venous crisis; Hibernation therapy; Nursing

足部骨折伴軟組織缺損在臨床中較常見(jiàn)，足部軟組織缺損常導(dǎo)致肌腱、骨或關(guān)節(jié)的裸露，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要用皮瓣修復(fù)。由于股前外側(cè)皮瓣具有血管蒂長(zhǎng)、徑粗、面積大、部位隱蔽、不犧牲主干血管、有感覺(jué)神經(jīng)及皮瓣切取后對(duì)供區(qū)功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用。血管危象是皮瓣術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括動(dòng)脈危象和靜脈危象，由于兒童對(duì)醫(yī)院陌生的環(huán)境、有創(chuàng)的操作治療等充滿緊張、恐懼，易造成他們的不合作、情緒不穩(wěn)定，術(shù)后極易出現(xiàn)血管危象。2015年12月我院骨傷科收治1例應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部皮膚缺損，術(shù)后發(fā)生靜脈危象的患兒，通過(guò)對(duì)血管危象探查加靜脈重新吻合術(shù)，術(shù)后對(duì)患兒實(shí)施亞冬眠療法，抗感染、抗痙攣、抗凝治療，加強(qiáng)皮瓣的觀察和護(hù)理，最終皮瓣成活，患兒康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，9歲。2015年12月因“右足損傷術(shù)后3周”，門(mén)診以“右足毀損傷術(shù)后，右足軟組織缺損，右足第一跖骨骨折，右足Lisfranc損傷，右跟骨骨折”入院。入院時(shí)患兒右足部?jī)?nèi)側(cè)皮膚部分壞死，肌腱外露，第一跖骨外露，入院后1d行右足軟組織缺損擴(kuò)創(chuàng)加VSD術(shù)，術(shù)后第9天行游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)右足部軟組織缺損術(shù)，術(shù)后患兒對(duì)有創(chuàng)的操作治療感到恐懼，對(duì)傷口疼痛耐受能力差，情緒極不穩(wěn)定，皮瓣術(shù)后18h，皮瓣輕度腫脹，色偏紫，周緣部分色偏暗，存在散在花斑，毛細(xì)血管反應(yīng)偏快，皮溫偏涼，考慮靜脈危象，急診在麻醉下行血管危象探查加靜脈重新吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原吻合血管口以遠(yuǎn)靜脈瓣處部分血栓形成，于是將皮瓣靜脈重新吻合至大隱靜脈。術(shù)后繼續(xù)抗感染、抗痙攣、抗凝治療。另外，為了穩(wěn)定患兒的情緒，對(duì)患兒實(shí)施了亞冬眠療法。通過(guò)對(duì)患兒實(shí)施心理護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)皮瓣的觀察和護(hù)理以及用藥護(hù)理，患兒皮瓣成活及左大腿皮瓣供區(qū)植皮成活，術(shù)后拍片示右足骨折愈合，可下地部分負(fù)重行走，于住院81 d后出院。出院后半年隨訪，患兒性格開(kāi)朗，患肢功能恢復(fù)良好，能穿鞋正常行走，已步入正常的學(xué)習(xí)生活中，皮瓣外觀平整，彈性質(zhì)地接近周?chē)つw，局部無(wú)疼痛、麻木。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 兒童是一個(gè)特殊的群體，手術(shù)對(duì)成年人來(lái)說(shuō)已經(jīng)是件可怕的事，對(duì)兒童來(lái)說(shuō)就更不能接受?？謶帧⒑ε率冀K伴隨著圍手術(shù)期，兒童的不良情緒也直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否，同時(shí)家屬的緊張焦慮情緒也會(huì)影響到患兒。因此，做好患兒及家屬的心理護(hù)理尤為重要。術(shù)前1 d，責(zé)任護(hù)士使用彩色的水筆以書(shū)畫(huà)的形式向患兒及家屬生動(dòng)講解麻醉的過(guò)程，手術(shù)的方式、效果，包括術(shù)后可能會(huì)遇到的情況以及該如何配合，使患兒及家屬了解整個(gè)手術(shù)的過(guò)程，列舉一些成功的案例，消除患兒及家屬對(duì)手術(shù)的顧慮。

2.1.2 常規(guī)護(hù)理 完善相關(guān)術(shù)前檢查，口頭告知、輔以書(shū)畫(huà)的形式告知患兒及家屬術(shù)前禁食、禁飲、穿倒背衣；教會(huì)患兒如何有效咳嗽、深呼吸，訓(xùn)練床上大小便；指導(dǎo)患兒及家屬術(shù)前一天清洗供皮區(qū)、足部創(chuàng)面周?chē)恼＝M織，可用溫和的沐浴乳清洗，禁止抓撓，修剪趾甲；合理飲食，保證充足的睡眠，加強(qiáng)自身抵抗力，有利于疾病的康復(fù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 皮瓣術(shù)后應(yīng)臥床休息一周，抬高患肢10～20 cm，保持室內(nèi)溫度25～28 ℃，定時(shí)通風(fēng)，限制探視人員，室內(nèi)禁煙，烤燈置于距離皮瓣蒂部40 cm處照射保暖，加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患兒家屬勿隨意調(diào)節(jié)烤燈照射距離及部位以防燙傷或無(wú)效照射；評(píng)估神志、面色等全身情況，監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、中心靜脈壓(CVP)；加強(qiáng)飲食宣教，指導(dǎo)患兒進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素食物，忌辛辣刺激性食物，加強(qiáng)自身抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

2.2.2 亞冬眠療法的護(hù)理 亞冬眠療法應(yīng)用冬眠合劑I號(hào)，不但可以使患兒安靜嗜睡，同時(shí)也具有擴(kuò)血管的作用，已成為小兒吻合血管手術(shù)后的常規(guī)用藥。冬眠合劑I號(hào)，即以哌替啶100 mg，氯丙嗪50 mg，異丙嗪50 mg為一組，給藥方式為肌肉注射，兒童根據(jù)體質(zhì)量用1/4～1/6量，每6～8 h可重復(fù)使用。本例患兒皮瓣術(shù)后對(duì)治療操作不配合，哭鬧，術(shù)后第1天出現(xiàn)靜脈危象，急診行血管危象探查加靜脈重新吻合后對(duì)患兒實(shí)施了亞冬眠療法，即以哌替啶25 mg，氯丙嗪12.5 mg，異丙嗪12.5 mg為一組，Q12 h肌肉注射。在實(shí)施亞冬眠療法的過(guò)程中，及時(shí)評(píng)估患兒的意識(shí)，以安靜嗜睡為宜，意識(shí)從嗜睡轉(zhuǎn)為昏睡，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，停止用藥，嚴(yán)密觀察意識(shí)恢復(fù)情況；監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸頻率、呼吸節(jié)律、血壓，用藥過(guò)程中出現(xiàn)體溫過(guò)低、心率脈搏過(guò)慢、血壓過(guò)低、呼吸頻率或呼吸節(jié)律異常均應(yīng)遵醫(yī)囑減少用藥量甚至是停藥；保持氣道通暢，指導(dǎo)患兒家屬喂食的方法，防止誤吸，床邊備吸引器。本例患兒在實(shí)施亞冬眠療法的過(guò)程中未出現(xiàn)上訴不良反應(yīng)，用藥3 d后停藥未出現(xiàn)不適。

2.2.3 皮瓣的觀察和護(hù)理 應(yīng)在自然光線、關(guān)閉烤燈的前提下觀察皮瓣，術(shù)后1～3 d每1 h觀察皮瓣顏色、溫度、彈性、腫脹、毛細(xì)血管反應(yīng)及張力變化，有無(wú)水泡出現(xiàn)等情況，術(shù)后4～5 d每2 h觀察各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)后6～7 d每4 h觀察各項(xiàng)指標(biāo)，一旦出現(xiàn)異常疼痛、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)等變化，應(yīng)排除敷料包扎過(guò)緊、疼痛、寒冷刺激等外在因素，或術(shù)后血容量不足或感染等內(nèi)在因素引起的血管痙攣或栓塞導(dǎo)致的血管危象，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)一步處理，如考慮靜脈危象，為緩解靜脈壓力，給予滴血療法。本例中的患兒皮瓣術(shù)后18 h，皮瓣輕度腫脹，色偏紫，周緣部分色偏暗，存在散在花斑，毛細(xì)血管反應(yīng)偏快，皮溫偏涼，評(píng)估敷料包扎無(wú)過(guò)緊等因素，立即通知醫(yī)生，積極做好手術(shù)探查準(zhǔn)備，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原吻合血管口以遠(yuǎn)靜脈瓣處部分血栓形成，于是將皮瓣靜脈重新吻合至大隱靜脈，術(shù)后繼續(xù)感染、抗痙攣、抗凝治療，遠(yuǎn)端予以滴血療法，嚴(yán)密觀察皮瓣各觀察指標(biāo)變化，靜脈重新吻合術(shù)后第1天，皮瓣邊緣色紫范圍無(wú)擴(kuò)大，皮溫尚可，略腫，毛細(xì)血管反應(yīng)可，術(shù)后第4天腫脹消退，皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)好，皮瓣邊緣色紫范圍無(wú)擴(kuò)大，術(shù)后14 d創(chuàng)口對(duì)合良好予拆線。

2.2.4 術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo) 皮瓣術(shù)后，指導(dǎo)患兒早期行功能鍛煉，如股四頭肌的收縮、足趾及踝關(guān)節(jié)的背伸跖曲、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸，輔以超聲理療、毫米波照射、活血化瘀貼敷，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、促進(jìn)早日恢復(fù)患肢的肢體功能。

3 小結(jié)

應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損在臨床中很常見(jiàn)，兒童的不良情緒容易使皮瓣出現(xiàn)血管危象，因此，我們術(shù)前要加強(qiáng)心理護(hù)理，通過(guò)對(duì)患兒及家屬的心理安慰和疏導(dǎo)，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)術(shù)后嚴(yán)密觀察全身情況及局部皮瓣各指標(biāo)的變化，做好亞低溫冬眠療法的護(hù)理，積極抗感染、抗痙攣、抗血栓，同時(shí)注重功能的恢復(fù)，加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

[1] 李勝華,王欣,朱東起,等.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)四肢遠(yuǎn)端軟組織缺損[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010,31(5):424-425.

[2] 嚴(yán)秋萍.兒童圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010,10(17):4126.

[3] 孔維河,李彩霞,朱艷麗.亞冬眠療法在顯微血管外科中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志，2004,18(2):174-175.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016KYA057)

李秋萍(1986-)，女，浙江遂昌，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

林炳遠(yuǎn)，E-mail：zjhzsltd@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.038

2016-04-01)