李帥杰　孫兆林

【摘要】通過查閱國內(nèi)外有關(guān)康復外科相關(guān)進展的文獻，從快速康復外科在腸道手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的應用進展進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】快速康復外科；腸道手術(shù)；圍手術(shù)期；研究進展

【中圖分類號】R619 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）03-0020-04

隨著社會的進步、現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展以及手術(shù)醫(yī)師對病人圍手術(shù)期病理生理認識的不斷提高，為滿足患者對整個圍手術(shù)期治療過程中對無痛及低風險的要求，如何促進患者術(shù)后康復成為手術(shù)醫(yī)師及患者家屬共同關(guān)注的問題?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery， FTS）這一理念最早于上個世紀90年代首次提出。2001年丹麥學者Henik Kehletet[1]首次明確提出快速康復外科這一個概念。從此外科圍手術(shù)期治療的理念發(fā)生了巨大改變，快速康復外科摒棄了很多傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理模式，推翻了許多原來臨床習慣使用但沒有明確證據(jù)的圍手術(shù)期做法。通過一系列措施來加速患者術(shù)后胃腸功能恢復、縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間以提高患者滿意度并縮減治療費用。快速康復外科已廣泛應用于一些歐美發(fā)達國家，而且取得了令人滿意的效果[2]。目前這一理念已廣泛應用于各大外科臨床，而腸道手術(shù)是最能體現(xiàn)這一理念優(yōu)越性的外科領(lǐng)域之一。本文就近年來快速康復外科在腸道手術(shù)中的運用進展進行綜述。

1 快速康復外科概念

快速康復外科（fast track surgery FST）又稱為術(shù)后促進康復計劃（enhanced recovery after surgery programme， ERAS programme），是一系列在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應用已通過循證醫(yī)學證實的處理措施，以期達到減少手術(shù)應激反應、盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、使患者快速康復的目的[3]。快速康復外科是對傳統(tǒng)圍術(shù)期處理措施的改良、補充和完善。

快速康復外科是由一系列的圍術(shù)期處理措施組成，而不再是簡單的強調(diào)手術(shù)技術(shù)。快速康復外科的流程要點包括：術(shù)前準備（健康宣教、術(shù)前腸道準備、飲食控制、不留置胃腸減壓管等）、術(shù)中處理（合理麻醉方式的選擇、盡可能應用微創(chuàng)手術(shù)方式、術(shù)中保溫、術(shù)中引流管放置等）、術(shù)后恢復（術(shù)后鎮(zhèn)痛、限制補液量、盡早進食及下床活動等[4]?？焖倏祻屯饪剖且粋€多學科協(xié)作的過程，完善的團隊配合是保證其成功實施的重要前提，需要手術(shù)醫(yī)師、護士的協(xié)調(diào)配合，而且手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、康復科等科室的協(xié)作也非常重要。同樣，病人及家屬的積極配合在快速康復外科成功實施的過程中起著至關(guān)重要的作用。

2 快速康復外科的主要內(nèi)容及實施方法

2.1 術(shù)前

2.1.1 醫(yī)患溝通 在日常醫(yī)療過程中醫(yī)患溝通往往被忽視或誤解，尤其是在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，詳盡而恰當?shù)尼t(yī)患溝通顯得尤為重要。手術(shù)前，患者會因?qū)︶t(yī)學知識的不了解及對手術(shù)本身的恐懼而產(chǎn)生強烈的不安及抵觸情緒，這極可能增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應激反應，不利于患者的術(shù)后恢復。因此從患者入院時就應對患者進行心理狀況評估。術(shù)前應進行詳細而恰當?shù)男g(shù)前宣教，包括疾病的診斷、手術(shù)必要性、治療方案、手術(shù)過程、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥、應對方案以及后續(xù)治療計劃。使患者對疾病本身及治療方案有正確的認識及深入的了解，盡可能消除患者在治療過程中的焦慮和恐懼感，幫助其建立正確面對并戰(zhàn)勝疾病的信心?？焖倏祻屯饪婆c傳統(tǒng)術(shù)前準備方面存在一定的區(qū)別，如無需嚴格腸道準備、術(shù)前不留置胃腸引流管、術(shù)前2h口服碳水化合物、出院時間提前等。如不進行術(shù)前告知，可能造成病人及家屬的不解，從而造成不必要的誤會，影響患者情緒。良好的醫(yī)患溝通可以促進病人保持情緒穩(wěn)定、更好地配合治療、減少因焦慮引起的圍手術(shù)期心理應激，從而幫助患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

2.1.2 術(shù)前評估 患者術(shù)前評估尤其對于合并基礎(chǔ)疾病的老齡患者至關(guān)重要，詳細的術(shù)前評估可幫助醫(yī)師對患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進行預判，提前制定應對措施，促進患者快速康復。術(shù)前評估包括患者營養(yǎng)狀況、心理狀況、基礎(chǔ)疾病及心、肺等器官功能等。Studley[6]指出，術(shù)前體重降低程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預后有密切聯(lián)系。術(shù)前體重降低20%以下則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在3%左右，而體重降低大于20%，則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將上升至 30%左右。因此對于術(shù)前營養(yǎng)不良患者給予靜脈營養(yǎng)支持治療，將更有利于患者術(shù)后恢復。術(shù)前充分評估患者心、肺功能，積極治療控制基礎(chǔ)病，改善重要器官功能更有利于對患者術(shù)后康復。

2.1.3 術(shù)前腸道準備 傳統(tǒng)觀念認為對于腹腔手術(shù)，尤其是腸道手術(shù)，術(shù)前嚴格腸道準備是必須的，其目的為避免術(shù)后腹腔內(nèi)感染、切口感染及吻合口瘺的發(fā)生。傳統(tǒng)腸道準備方法包括長期流質(zhì)飲食、術(shù)前禁飲食、口服抗生素、口服瀉藥及清潔灌腸等?？焖倏祻屯饪普J為，長期流質(zhì)飲食會降低患者營養(yǎng)水平；術(shù)前禁飲食可導致患者代謝加速，可能會在麻醉過程中誘發(fā)低血壓，并且加重術(shù)后的胰島素抵抗；術(shù)前大量口服瀉藥及清潔灌腸給患者帶來不適感及緊張情緒、增加患者的應激反應，甚至導致脫水、水電解質(zhì)紊亂、腸道黏膜屏障破壞等一系列不利患者術(shù)后恢復的情況發(fā)生。而術(shù)前口服抗生素可能會破壞正常的腸道菌群[7]。有研究表明，術(shù)前是否嚴格腸道準備，對患者術(shù)后腹腔內(nèi)感染、切口感染及吻合口瘺的發(fā)生率沒有影響。Slim 等[8]研究認為，術(shù)前嚴格腸道準備對結(jié)腸癌手術(shù)無益。Bucher等[9]的研究甚至認為，嚴格腸道準備造成患者術(shù)后腸道菌群易位，導致腹腔感染、切口感染及吻合口瘺等發(fā)生率顯著增加。快速康復外科倡導術(shù)前不進行嚴格腸道準備，并于術(shù)前2h口服400ml葡萄糖溶液，可緩解患者的焦慮情緒、減輕口渴及饑餓感，避免因傳統(tǒng)術(shù)前禁食方案造成的應激，并且不會增加因為誤吸引起肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

2.1.4 胃腸減壓管的放置 在傳統(tǒng)的腹部手術(shù)，尤其是胃腸手術(shù)，術(shù)前習慣性放置胃腸減壓管，直至腸蠕動恢復后甚至腸道排氣后才拔出。因為傳統(tǒng)觀念認為術(shù)前留置胃管可以引出胃內(nèi)容物，降低胃腸道內(nèi)壓力，減輕術(shù)后腸麻痹及腹脹，避免因腸道壓力過高引起吻合口瘺，避免切口裂開、減少誤吸。在實際臨床治療過程中，患者會因留置胃管感到極度不適，甚至因此拒絕早期下床活動。有研究證明胃腸道術(shù)后腸麻痹是一個短暫的生理過程，其發(fā)生機制尚無明確定論[11]。有研究顯示術(shù)后6h腸道開始自行恢復蠕動，24h胃腸蠕動可恢復正常[12]。所以通過留置胃腸減壓管來促進胃腸蠕動恢復是沒有必要的，反而會增加肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。Nelson等[12]在一項隨機實驗Meta分析發(fā)現(xiàn)，放置胃腸減壓管可使患者出現(xiàn)咽喉疼痛、惡心嘔吐等胃管刺激癥狀，存在因氣管誤吸誘發(fā)肺部感染的風險，并且可能使大量消化液丟失，導致術(shù)后患者水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，影響患者營養(yǎng)狀況，因此非但無益反而有害?？焖倏祻屯饪评砟钪鲝?，除發(fā)生術(shù)后嚴重腹脹、難治性嘔吐等情況外，不需常規(guī)留置胃管[12]。

2.1.5 留置導尿管 傳統(tǒng)的胃腸道手術(shù)中留置尿管是為了避免術(shù)中尿失禁。但留置導尿管會給患者帶來極度的不適感，男性患者尤為嚴重。這種不適感會影響患者的早期下床活動，不利于術(shù)后恢復，并且長時間留置有引起尿路感染的風險[14]。因此快速康復外科主張術(shù)前不常規(guī)留置導尿管，即使留置的也主張在術(shù)后24h內(nèi)拔除，不宜留置過久。

2.2 術(shù)中

2.2.1 麻醉方案的選擇 快速康復外科理念認為，手術(shù)誘發(fā)的應激狀態(tài)可誘發(fā)術(shù)后器官功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生，其中術(shù)后腸麻痹是最常見的術(shù)后器官功能障礙[1]。全身麻醉常應用于傳統(tǒng)胃腸道手術(shù)中，而研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉可保留副交感神經(jīng)對消化道興奮作用，同時阻斷交感神經(jīng)對消化道的抑制作用，從而降低術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生率[15]。Rodgers等[16]在一項Meta分析中證實，在下腹部手術(shù)中，硬膜外麻醉與全身麻醉相比減少了30%術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此釆用硬膜外麻醉，有利于促進患者術(shù)后胃腸道功能快速恢復?？焖倏祻屯饪评砟钏珜У穆樽聿粏螁沃冈谑中g(shù)期間，還包括優(yōu)化術(shù)前用藥、良好的麻醉恢復、術(shù)后鎮(zhèn)痛、加速術(shù)后功能重建等。在硬膜外麻醉恢復后，患者仍需鎮(zhèn)痛治療時給予止痛藥物，可降低患者疼痛感，緩解焦慮情緒，促進患者早期下床活動，促進術(shù)后恢復。在鎮(zhèn)痛藥物選擇上推薦非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，而盡量避免阿片類藥物的應用，因阿片類鎮(zhèn)痛藥物本身具有抑制腸道蠕動的作用。

2.2.2 手術(shù)方式的選擇 微創(chuàng)手術(shù)是快速康復外科著重強調(diào)的一個重要內(nèi)容，不僅僅指傳統(tǒng)開放手術(shù)的規(guī)范化操作，更包括了腹腔鏡的應用。傳統(tǒng)腸道手術(shù)多為開腹手術(shù)，手術(shù)過程中的組織損傷可引起應激反應，促進炎癥介質(zhì)及細胞因子的釋放，進一步抑制胃腸道的運動[17]，因此減少手術(shù)的創(chuàng)傷可有效的降低手術(shù)應激。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡所具有的解剖層次清晰、組織損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點為人們逐漸所認識。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可以顯著降低因手術(shù)應激引起的免疫功能障礙及炎癥反應，并降低相應并發(fā)癥的發(fā)生[5]。Guillou 、Quirke等人研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸道功能恢復時間約為5d，傳統(tǒng)開放手術(shù)約為 6d。Mi1som[18]統(tǒng)計結(jié)果，腔鏡手術(shù)術(shù)后腸道功能恢復時間為 3d，傳統(tǒng)開放手術(shù)組為 4d。腔鏡手術(shù)在促進患者術(shù)后恢復要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。因此胃腸手術(shù)中使用腹腔鏡技術(shù)可有效促進胃腸手術(shù)后患者的恢復。

2.2.3 術(shù)中保溫 快速康復外科的宗旨是盡量降低圍手術(shù)期的應激，以達到患者快速康復的目的[19]。一般情況下手術(shù)室的溫度經(jīng)常維持在20～25°C之間，患者在手術(shù)過程中處于裸露狀態(tài)，體表熱量喪失較多，再加上麻醉藥物的應用會干擾中樞和外周體溫調(diào)節(jié)機制，以及大量液體的靜脈輸注、器官及傷口的暴露，如果未采取專門的保溫措施，患者在手術(shù)結(jié)束后的體溫較術(shù)前體溫會降低約低1～3℃[20]。術(shù)中發(fā)生低體溫后，在復溫過程中機體會釋放兒茶酚胺及腎上腺素，引起機體的應激反應，會導致白細胞的功能及凝血機制的障礙。低體溫還可造成如肝臟功能代謝降低、免疫功能下降等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重的甚至可以引起心肺疾患，對患者術(shù)后康復產(chǎn)生不良影響[20]。因此維持術(shù)中患者正常體溫可減輕手術(shù)應激并可降低器官功能障礙發(fā)生。在手術(shù)準備及手術(shù)過程中應采取有效的保溫措施，如提高手術(shù)室溫度、裸露部位的保暖、輸入液體或沖洗液加溫等。Sesler[20]認為術(shù)中保溫有利于減輕手術(shù)應激，減少術(shù)中出血及術(shù)后切口感染的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有效促進患者術(shù)后恢復。

2.2.4 控制輸液量 傳統(tǒng)觀點認為由于腸道手術(shù)術(shù)前長時間禁食、腸道準備、麻醉過程中血管擴張、術(shù)中體液丟失可能引起有效血容量不足，造成血壓降低，所以在胃腸外科手術(shù)中和術(shù)后常常增加補液量來補充血容量?，F(xiàn)代研究表明，過多補液存在諸多弊端，會導致腸道水腫，影響術(shù)后的腸蠕動恢復，增加腸麻痹的發(fā)生，影響術(shù)后胃腸道功能的恢復并且加重心肺負擔，甚至增加了肺水腫、心衰的發(fā)生幾率[21]。快速康復外科所要求的術(shù)前短期腸道準備、縮短術(shù)前禁食時間、術(shù)后盡早進食等措施，為術(shù)中減少輸液量提供了實施的基礎(chǔ)。有研究表明在腹部手術(shù)中，限制性補液可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。Brandstrup等[23]在172例結(jié)腸手術(shù)患者隨機雙盲多中心實驗發(fā)現(xiàn)，嚴格限制圍手術(shù)期液體輸入，可以減少心肺并發(fā)癥發(fā)生率。快速康復外科要求在生命體征平穩(wěn)的前提下限制液體輸入量，適當應用血管收縮藥物，以達到促進快速康復的目的。

2.2.5 引流管的放置 傳統(tǒng)胃腸手術(shù)術(shù)后習慣性放置引流管，主要目的有兩個：一是引流腹腔內(nèi)可能存在的積血、積液等，防止繼發(fā)感染；二是可早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如吻合口瘺或腹腔大出血等。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，引流管可以作為一個治療吻合口瘺的重要途徑。但是放置引流管也存在諸多弊端，如可引起疼痛、增加患者術(shù)后心理障礙、影響患者早期活動和進食，不利于患者術(shù)后恢復。有研究表明，術(shù)中放置引流管并不能有效降低術(shù)后吻合口漏和其他并發(fā)癥的發(fā)生率[24-25]。所以快速康復外科認為手術(shù)技術(shù)的精細更加重要，引流管應有選擇性的使用，而不應作為常規(guī)使用。即使根據(jù)手術(shù)情況選擇性的放置引流管，也應根據(jù)引流液的量及性質(zhì)，盡早拔除，減少引流管刺激。

2.3 術(shù)后

2.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 傷口疼痛是腹部手術(shù)后患者最常見的癥狀之一，會影響患者情緒，延緩患者早期下床活動，不利于患者術(shù)后恢復。因此術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是快速康復外科重要環(huán)節(jié)，可消除患者緊張憂慮的情緒，促進患者早期下床活動及進食，促進患者早日康復。根據(jù)患者具體情況選用持續(xù)硬膜外麻醉及非阿片類藥物替代阿片類藥物等方式，可有效減輕患者疼痛，并且減少因藥物影響造成的腹脹及惡心、嘔吐等不適反應的發(fā)生，更有利于患者術(shù)后恢復。

2.3.2 術(shù)后早期進食 傳統(tǒng)觀念認為胃腸手術(shù)后要在恢復排氣、排便、腸鳴音恢復后方能開始逐漸進食，以防止過早進食造成胃腸負擔過重，引起惡心、嘔吐、腹脹等，然而并沒有明確的理論支持這一觀點。有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在腸道功能完全恢復以前已經(jīng)可以耐受經(jīng)口進食[26]，研究表明，小腸在術(shù)后12～24h內(nèi)可恢復蠕動，胃在術(shù)后24～48h恢復蠕動，結(jié)腸在術(shù)后3～5d恢復蠕動[18]。并且快速康復外科中的很多理念，也利于減輕應激，促進腸功能的恢復，這也為促進患者早期經(jīng)口進食提供了基礎(chǔ)。Lewis等[27]進行了一項Meta分析顯示，術(shù)后早期進食不會延緩吻創(chuàng)口的愈合，不會增加吻合口瘺的發(fā)生率，反而可以刺激腸蠕動，促進腸功能的恢復，降低切口感染、腹腔感染的發(fā)生率，促進患者術(shù)后快速康復。Mattei等[26]認為術(shù)后腸道功能恢復的標志為患者可耐受經(jīng)口進食，并且不會發(fā)生腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀?？焖倏祻屯饪平ㄗh患者術(shù)后早期進食，并根據(jù)個體情況少量多餐，逐漸增量，術(shù)后4h內(nèi)就可開始進水，4～12h內(nèi)可進少量流質(zhì)飲食，如患者無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，則可逐漸增加進食量。

2.3.3 早期下床活動 腹部手術(shù)后因疼痛、引流管放置以及病人依從性等因素，造成患者多不能早期下床活動。而長時間臥床不利于腸功能的恢復，并且可能增加術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。早期下床活動有利于促進代謝、促進腸道蠕動恢復、避免深靜脈血栓形成，減少蛋白損失、肌肉萎縮，改善肺功能及組織氧合能力[28-29]。早期下床活動也可使患者建立正確面對自身疾病的勇氣，間接消除不安心理，對患者的心理有積極影響，有利于患者康復。關(guān)于下床活動的合適時間，尚未統(tǒng)一標準，有國外學者建議，患者術(shù)后當晚即可行床上、床邊活動，術(shù)后1d可室內(nèi)行走，術(shù)后3d可恢復日?；顒印？焖倏祻屯饪评砟钪行g(shù)前不留置胃腸減壓管、引流管、導尿管的停用或者早期拔除以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等措施，也為患者早期下床活動提供了基礎(chǔ)。

2.3.4 出院計劃及標準 快速康復外科出院標準是：①各項生命體征平穩(wěn)，可自行活動；②胃腸功能恢復，可經(jīng)口進食，無需靜脈補液；③口服止痛藥控制疼痛良好；④患者自身愿意并希望回家，并對治療計劃表示理解[11]。快速康復外科的成功實施可有效促進患者快速康復，大大縮短患者住院時間，因此術(shù)前就應告知患者整體治療計劃及預期出院時間，術(shù)前取得患者及家屬理解及支持。

3 小結(jié)

快速康復外科自20世紀90年代由Kehlet提出以來，在全世界特別是歐洲一些國家得到了廣泛的認同。目前已經(jīng)應用于普外科、泌尿外科、骨科、婦科等臨床科室。自2007年，南京軍區(qū)總醫(yī)院率先開展了這方面的研究后，國內(nèi)開始了快速康復外科的應用及研究。而大多數(shù)研究也表明了快速康復外科在促進患者術(shù)后恢復、降低手術(shù)并發(fā)癥、減輕患者痛苦、縮短住院時間、節(jié)省治療費用等方面具有積極作用，更為重要的是這一理念為患者提供了更好的、更高效的醫(yī)療服務。然而不可否認快速康復外科在國內(nèi)剛剛起步，沒有統(tǒng)一的實施標準，并且應用范圍僅僅局限于各大醫(yī)療中心，尚未在基層醫(yī)院推廣。并且有些醫(yī)療中心對快速康復外科應用的也只是其中的一部分，而沒有將其全面應用于臨床。制約快速康復外科在臨床推廣的原因很多，其中最重要的就是快速康復外科理念與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理觀念相悖，而傳統(tǒng)觀念已經(jīng)根深蒂固地扎根于臨床一線大夫思想中。如何使臨床醫(yī)生接受快速康復外科理念是其推廣中面臨的問題。快速康復外科理念本身包含了醫(yī)療、護理、麻醉、康復、隨訪等方面，是一個多學科合作的過程，不能建立一個有效的多學科合作團隊也是制約其發(fā)展的一個因素。并且快速康復外科本身的有效性及安全性仍待進一步研究，其標準治療模式仍需優(yōu)化，快速康復外科理念的推廣之路仍任重而道遠。

參考文獻

[1]Wilmore DW， Kehht H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ， 2001， 322（7284）： 473-476.

[2]Wind J， Polle SW， Fung Kon Jin PH， et al. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery[J].Br J Surg，2006，93（7）：800-809.

[3]Wilmore D W. From Cuthbertson to fast-track surgery： 70 years of progress in reducingstress in surgical patients [J]. Ann Surg， 2002， 12（3）： 451-457.

[4]Slim K.Fast-track surgery： the next revolution in surgical care following laparoscopy[J]. Colorectal Dis， 2011， 13（5）： 478-480.

[5]Kehlet H， Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[6] Studley HO. Percentage of weight loss： A basic indicator of surgical risk in patients with chronic pepticulcer[J]. Nutr Hosp，2001，16（4）：141-143.

[7]賀冠海，賈忠，方欣，等.成人先天性巨結(jié)腸癥腸道準備和手術(shù)方法探討[J].MedRes，2006，35（9）：98-100.

[8] Slim K， Vicaut E， Panis Y，et al. Meta - analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation [J]. Br J Surg， 2004， 91 （9） ： 1125-1130.

[9] Bucher P， Gervaz P， Soravia C， et al. Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left - sided colorectal surgery[J].Br J Surg， 2005，92（4）： 409-414.

[10]Hausel J，Nygren J， Lagerkranser M，et al.A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients[J].Br J Surg， 2005，92（4）：409-414.

[11]江志偉，黎介壽，汪志明，等.加速康復外科用于直腸癌前切除患者價值探討[J].中國實用外科雜志，2007， 27（2）：131-133.

[12]Nelson R， Tse B， Edwaeds S.Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations[J]. Br J Surg， 2005，92（6） ：673-680.

[13]McAlister FA， Bertsch K，Man J，et al. Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery Am [J] Respir Crit Care Med，2005，171：514-517.

[14]Zargar Shoshtari K， ConnollyA B， Israel L H， et al. Fast track surgery may reduce complications following major colonic surgery[J].Dis Colon Rectum， 2008， 51 （11）： 1633-1640.

[15]Miedema BW， Johnson JO. Methods for decreasing postoperative gut dysmotility[J]. Lancet Oncol， 2003， （6）： 365-372.

[16]Rodgers A， Walker N，Schug S， et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia：results from overview of randomized trials[J]. BMJ， 2000， 321（8）：1493-1504.

[17]Mattei P， Rombeau JL. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus[J]. World J Surg， 2006，30（8）：1382.

[18]Livingston EH，Passaro EP Jr. Postoperative ileus[J]. Dig Dis Sci， 1990，35（1）：121.

[19]Wind J， Maessen J， Polle SW，et al.Elective colon surgery according to a fast-track propramme[J]. Ned Tijdschr Geneeskd，2006， 150（6） ： 299-304.

[20]Sessler DI. Mild perioperative hypothermia[J].N Engl J Med， 1997，336（24）：1730-1737.

[21]Brandstrup B.Fluid therapy for the surgical patient [J]. Ned Tijdschr Geneeskd， 2006，150（6） ：299-304.

[22]Nisanevich V， Felsenstein I，Almongy G， et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intra-abdominal surgery[J]. Anesthesiology， 2005，103：25.

[23]Brandstrup B，Tonnesen H，Beier-Holgersen R，et al.Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications：comparison of two perioperative fluid regimens：a randomized assessor-blinded multicenter trial[J]Ann surg，2003，238（5）：641-648.

[24]Urbach DR， Kennedy ED， Cohen MM， Colon and rectal anastomoses do not require routine drainage：a systematic rewiew and meta-analysis[J]. Ann Surg 1999，229（2）：174-80.

[25]Jesus E， Karliczek A，Matos D，et al. Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev，2004（4）：CD002100.

[26]Mattei P， Rombeau JL. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus[J].World J Surg，2006，30 （8）：1382.

[27]Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA， et al. Early enteral feeding versus′nil by mouth，after gastrointestinal surgery：systematic review and meta analysis of controlled trials [J].BMJ， 2001， 323（7316）：773-776.

[28]Counihan TC， Favuzza J. Fast track colorectal surgery[J]. Arch Surg， 2006，141 （2） ：174-176.

[29]Hjort JD， Sonne E， Basse L， et al. Convalescence after colonic resection with fast-track versus conventional care[J]. Scand J Surg， 2004，93（1） ：24-28.

（收稿日期：2015.11.25）