王開龍　黃永　范江華

【摘要】目的：探討推拿治療腦卒中痙攣狀態(tài)的臨床療效，為推拿的臨床應用提供循證醫(yī)學依據(jù)。方法：采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，通過文獻檢索收集推拿治療腦卒中痙攣狀態(tài)的隨機對照試驗和半隨機對照試驗的臨床報告，由兩名評價員獨立進行文獻質(zhì)量評估、提取資料并交叉核對，再采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。結果：共16項研究，總計1098例患者納入本次研究，其中Fugl-Meyer評分中有7個亞組、Ashworth評分和臨床神經(jīng)功能缺損程度評分NDS各有4個亞組、Barthel指數(shù)評分有3個亞組、臨床痙攣指數(shù)CSI量表有1個亞組的治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論：雖然結果顯示推拿治療有改善腦卒中痙攣狀態(tài)的趨勢，但由于本評價所納入的研究質(zhì)量不高，存在發(fā)表偏倚，目前未能得出對其療效肯定的結論。因此，需要更多高質(zhì)量的臨床研究來進一步提供有力的證據(jù)。

【關鍵詞】推拿；腦卒中；痙攣狀態(tài)

【中圖分類號】R244.1 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）03-0024-04

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，腦卒中的病死率下降明顯，但致殘率卻居高不下。資料顯示，大部分腦卒中患者3周內(nèi)會出現(xiàn)不同程度的偏癱肢體痙攣[1]，嚴重影響患者運動功能的恢復，降低了其生活自理能力，給家庭及社會造成沉重的負擔。近年來關于推拿改善腦卒中痙攣的研究報道很多，但關于推拿治療腦卒中偏癱肢體痙攣的系統(tǒng)評價尚處于空白。本研究收集了推拿治療腦卒中偏癱肢體痙攣的臨床隨機對照試驗報道，進行Cochrane系統(tǒng)評價，為推拿治療腦卒中痙攣提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 電子檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫、中國循證醫(yī)學（Cochrane）中心臨床對照試驗資料庫（CCTR）、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普（VIP）數(shù)據(jù)庫；手工檢索廣西中醫(yī)藥大學圖書館資料庫及相關論文集。中文文獻檢索詞包括“腦卒中、中風、腦出血、腦梗塞、偏癱、痙攣、推拿、手法、按摩”；英文檢索詞包括“Apoplexy， cataptosis， theoplegia， stroke， spastic hemiplegia， Chinese traditional manipulation， whirlpool， massage， exercise”。檢索語種設定為中文和英文。以上檢索截至時間為2014年7月15日。

1.2 文獻的納入標準 ①研究類型：有關推拿治療腦卒中偏癱痙攣的臨床隨機對照試驗和半隨機對照試驗研究，無論是否采用盲法。②研究對象：中醫(yī)診斷標準符合國家中醫(yī)藥管理局制定的《中風病診斷療效評定標準》[2]，西醫(yī)診斷標準符合WHO[3]或1995年中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[4]，頭顱CT/MRI診斷證實有顱腦損傷、腦梗塞或腦出血，或臨床癥狀描述明確，Ashworth評定肌張力>0級，Brunnstrom分級為Ⅱ～Ⅳ級。③干預措施：任何類型的推拿療法對比康復、針灸等非推拿療法，推拿與康復對比康復療法或推拿與針刺對比針刺療法的隨機對照和半隨機對照試驗研究均被納入。④結局指標：Fugl-Meyer評分、Ashworth評分、Barthel指數(shù)評分、臨床痙攣指數(shù)CSI量表、步行功能分級FAC和臨床神經(jīng)功能缺損程度評分。

1.3 文獻的排除標準 ①試驗采用非隨機對照試驗；②診斷標準不明確或無診斷標準；③研究對象合并其他嚴重性器質(zhì)性病變或并發(fā)癥；④推拿為輔助療法；⑤文獻中存在明顯的質(zhì)量問題。

1.4 文獻學質(zhì)量評價標準及方法 ①評價標準：按照Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊4.2.2版本所推薦的質(zhì)量評價標準評價納入研究的方法學質(zhì)量，采用Jadad評分標準對納入文獻進行評分，0～2分為低質(zhì)量文獻，3～5分為高質(zhì)量文獻。②評價方法：由兩位評價人員獨立閱讀文獻題目與摘要，剔除明顯不符合納入標準的研究，對可能符合標準的研究進行全文閱讀，以進一步確定文獻是否符合納入標準；兩位評價員對所納入的研究進行交叉評價，若有意見分歧，則由第三位評價員決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析。①對納入的臨床研究進行異質(zhì)性檢驗，按臨床同質(zhì)性對各研究進行亞組分析，然后再進行亞組內(nèi)異質(zhì)性檢驗。采用Cochrane Q檢驗分析統(tǒng)計學異質(zhì)性，P>0.1提示異質(zhì)性可忽略，P<0.1提示存在異質(zhì)性；同時對異質(zhì)性的定量評估采用I.2表示，I.2值超過25%、50%、75%時，分別提示研究間存在低、中、高異質(zhì)性，I.2>50表示存在實質(zhì)性異質(zhì)性，異質(zhì)性較大；根據(jù)檢驗結果選擇不同分析模型，有統(tǒng)計學意義的研究結果合并分析選用隨機效應模型，無意義的研究結果合并分析選用固定效應模型。②效應量合并分析采用區(qū)間估計和假設檢驗，分類變量采用相對危險度（RR），連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差（WMD），以α=0.05為檢驗標準，計算95%可信區(qū)間（cl）；假設檢驗采用U檢驗，結果用z和P值表示，當P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，檢驗結果通過森林圖顯示。③必要時發(fā)表偏倚和進行敏感分析。

2 結果

2.1 檢索結果 按上述檢索策略，初檢中文文獻664篇，英文文獻4篇，通過閱讀標題、摘要和全文，排除不及格文獻，截至2014年7月15日，最終納入16篇[5-20]文獻，共1098例患者，無符合標準的英文文獻被納入，未檢出有關推拿治療腦卒中痙攣狀態(tài)的系統(tǒng)評價或Mate分析。各納入文獻具體情況詳見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價（見表2） ①隨機方法：所有研究均提及隨機，6篇[9，11，13-16]采用隨機數(shù)字表法，2篇[6-7]按入院順序進行隨機，1篇[8]按住院后隨機，其余各篇隨機方法未進行描述。②分配隱藏：1篇[13]提及隱藏，其余均未提及。③盲法：3篇[10-11，13]充分描述使用盲法。④失訪/退出：2篇[13-14]對此進行描述。⑤基線情況：所有研究均交代基線資料具有可比性。⑥Jadad評分：16篇文獻中3篇為高分文獻[11，13-14]，其余均為低分文獻。

2.3 療效評價

2.3.1 Fugl-Meyer評分 共11項研究[7-12，14-18]采用該評估方法，每項研究都具有臨床同質(zhì)性，分析結果提示：推拿+康復VS康復組治療4周后上肢Fugl-Meyer評分與推拿+康復VS康復組治療4周后下肢Fugl-Meyer評分無統(tǒng)計學意義外，其余各亞組均具有統(tǒng)計學意義（見圖1）。由于以Fugl-Meyer為評分標準的研究納入數(shù)量較多，故作漏斗圖分析偏倚，結果顯示圖形對稱性一般（見圖2），因此表明納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.2 Ashworth評分 共14項研究[5-8，10-13，15-20]采用該方法，具有臨床同質(zhì)性的只有8項研究[5，10-13，15-17]。分析結果顯示：除推拿+康復VS康復組治療12周后上肢Ashworth評分無統(tǒng)計學意義外，其余各亞組研究均具有統(tǒng)計學意義（見圖3）。因Ashworth評分標準的研究納入數(shù)量較多，需作漏斗圖分析偏倚，結果顯示圖形對稱性一般（見圖4），表明納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.3 Barthel指數(shù)評分 共8項[5-6，9，13-14，16，18-19]研究采用該評分標準，每項研究均具有臨床同質(zhì)性，分析結果顯示：推拿+針灸VS針灸組治療后（2、4）周與推拿VS針灸4周Barthel指數(shù)評分結果比較差異無統(tǒng)計學意義，其余各項亞組都具有統(tǒng)計學意義（見圖5）。由于該標準納入研究數(shù)量較多，故作漏斗圖分析偏倚，結果顯示圖形對稱性欠佳（見圖6），由此表明納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.4 臨床神經(jīng)功能缺損程度評分NDS 共4項[13-16]研究采用該指標評分，且均具有臨床同質(zhì)性，分析結果顯示：各亞組都具有統(tǒng)計學意義。見圖7。

2.3.5 臨床痙攣指數(shù)CSI量表 共2項[9，13]研究采用該評估指標，且無臨床異質(zhì)性。分析結果顯示：推拿+針灸VS針劑治療2周后評分結果具有統(tǒng)計學意義，而治療4周后則無統(tǒng)計學意義。見圖8。

2.3.6 步行功能分級FAC 僅一項研究被納入[9]，因此不能作效應量合并分析。而該項研究結果顯示：推拿+針刺組和針刺組治療4周后FAC評分各為（3.32±0.95）分與（2.84±0.94）分，兩組比較P<0.05，推拿+針刺組療效優(yōu)于針刺組。

2.3.7 不良反應 僅2項[13，20]研究對實施治療過程中是否出現(xiàn)不良反應情況進行描述。其中，蘇敏之[13]報道治療組出現(xiàn)2例皮下瘀斑，6例患者感覺肢體癱軟無力。丁子良[20]報道治療組與觀察組均未出現(xiàn)不良反應。

3 討論

本項研究表明，推拿療法治療腦卒中痙攣狀態(tài)有一定療效，能夠改善患者肢體運動功能，提高日常生活能力。但由于文獻質(zhì)量偏低，可能存在發(fā)表偏倚，論證的強度不高。其主要原因為文獻報道中采用的方法學質(zhì)量不高：①如小樣本隨機對照試驗，無多中心試驗。9項[6-9，11，13-16]試驗描述隨機方法，僅1項[13]實施分配隱藏，可能導致選擇性偏倚；②僅3項研究[10-11，13]使用盲法，盡管推拿療法有辯證施治特點，施治者不適合采用盲法，但可以對資料收集及療效評定者實施盲法，盡可能減少選擇上與測量上的偏倚；③只有2篇文獻[13-14]描述失訪、退出情況，同時，倫理學原因難以采用單純推拿療法進行研究，可能造成夸大療效和影響真實性等不良情況；④納入文獻均為已發(fā)表文獻，缺乏灰色文獻，這可能遺漏陰性研究結果，從而造成發(fā)表偏倚。

筆者在臨床中觀察到推拿療法對腦卒中肢體痙攣具有一定療效，專家們近期也相繼報道證實[21-22]，因此，開展推拿療法對腦卒中痙攣狀態(tài)的研究有很好的臨床意義。通過這項研究，筆者認識到若要得到更可靠、更能夠令人信服的證據(jù)證實其療效，今后必須提供更多高質(zhì)量的研究，才能更好地指導推拿在腦卒中的應用。

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（收稿日期：2015.11.30）