曾 煒,魏林文,林久灶

膝關(guān)節(jié)鏡下重建同側(cè)膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶長期隨訪結(jié)果

曾 煒,魏林文,林久灶

目的分析膝關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建同側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶及后交叉韌帶的長期臨床效果。方法選取我院收治的42例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)及后交叉韌帶(PCL)斷裂損傷患者,均行膝關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建術(shù),術(shù)后隨訪3年觀察遠期療效。結(jié)果術(shù)后未出現(xiàn)感染、韌帶斷裂以及松動等并發(fā)癥;均有效獲得隨訪,術(shù)后3年Lysholm評分顯著優(yōu)于術(shù)前(P＜0.05);國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)評分：正常28例,12例接近正常,2例不正常,膝關(guān)節(jié)IKDC評分顯著優(yōu)于術(shù)前(P＜0.05)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用LARS人工韌帶修復(fù)膝關(guān)節(jié)ACL、PCL損傷,能獲得比較好的穩(wěn)定性和解剖學重建,具有并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好、遠期療效顯著等優(yōu)點。

膝關(guān)節(jié)鏡;LARS人工韌帶;交叉韌帶;遠期療效

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)及后交叉韌帶(PCL)損傷是一種較為嚴重的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,臨床治療主要是采用人工韌帶、異體韌帶及自體韌帶是進行交叉韌帶重建。但ACL、PCL損傷患者本身就存在嚴重的自體韌帶供源不足,取材部位發(fā)生并發(fā)癥風險較高;異體韌帶供源雖然比較充足,但也存在一定的傳染疾病風險,而多不被患者采納。而人工韌帶則有效彌補了自體韌帶、異體韌帶的不足,且具有較理想的強度[1］。本研究通過術(shù)后隨訪,觀察膝關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶修復(fù)同側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL和PCL損傷的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 研究對象為我院2008年1月～2013年1月所收治的42例ACL、PCL損傷患者。納入標準：前、后抽屜試驗陽性,X線片檢查顯示脛骨平臺沒有發(fā)生交叉韌帶止點撕脫骨折,MRI檢查顯示ACL和PCL連續(xù)信號中斷;患者無精神意識障礙,簽署知情同意書。排除標準：合并外側(cè)或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷;因全身情況較差而暫時不宜接受手術(shù)患者。其中男26例,女16例;年齡23～55(32.6±2.3)歲;22例左膝,20例右膝。受傷原因：20例為扭傷, 12例為摔傷,10例為交通傷;8例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷,6例合并外側(cè)半月板損傷,24例合并后外側(cè)復(fù)合體(PLC)損傷。受傷后到手術(shù)治療的時間5～15 (8.1±0.5)d。

1.2 治療方法 (1)術(shù)前準備：連續(xù)硬膜外麻醉后行關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查,修復(fù)半月板損傷和清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。選擇法國LARS公司生產(chǎn)的LARS人工韌帶[國食藥監(jiān)械(進)字2004第3460468］。(2)交叉韌帶損傷重建：選擇脛骨骨隧道建立的PCL專用定位器“中空擋板”,通過關(guān)節(jié)鏡輔助,將其插入膝關(guān)節(jié),并確定擋板位置。在將脛骨導針打入定位點時,應(yīng)從大約50°的方向從脛骨結(jié)節(jié)下1 cm處打入,并沿著導針進行擴大建立脛骨隧道。將關(guān)節(jié)面下方1.5 cm、股骨髁間溝中線內(nèi)側(cè)1.5 cm處作為PCL的股骨隧道定位點,打入股骨導針后從關(guān)節(jié)外向內(nèi)對股骨進行擴大貫通,建立股骨隧道。上述兩隧道引入LARS人工韌帶,調(diào)整LARS人工韌帶的編織部分和自由纖維的結(jié)合點,關(guān)節(jié)腔中能充分填充纖維。固定脛骨段時采用鈦制擠壓螺釘,抽緊股骨端韌帶,在關(guān)節(jié)鏡下矯正修復(fù)脛骨后脫位,在屈曲位置選擇鈦制螺釘對韌帶股骨端進行固定。PCL重建后行ACL重建。關(guān)節(jié)鏡輔助定位股骨外踝內(nèi)側(cè)面140°的弓形弧中心點為ACL的股骨進針點,大約為Blummensat線的前2/3與后1/3交界處,屈膝成直角,與脛骨平臺保持為25°、與膝關(guān)節(jié)矢狀面保持為30°進針。在關(guān)節(jié)鏡下以及透視下確定股骨進針點的位置,即脛骨平臺前后緣約40%處,膝關(guān)節(jié)彎曲50°。在進入到脛骨平臺時,定位針與脛骨矢狀面、脛骨平臺的角度分別為30°和65°,穿透小腿皮膚,對股骨、脛骨隧道進行擴大,插入中空導管并穿入導絲,置入LARS人工韌帶后在關(guān)節(jié)鏡輔助下調(diào)整自由纖維的位置,對韌帶的松緊度進行調(diào)整,固定脛骨端并去除ACL、PCL的骨外多余部分,切口處理后彈力繃帶包扎。(3)合并PLC的ACL、PCL損傷的重建：選擇Y形韌帶對PCL和PLC進行重建,之后再對ACL進行重建。放置Y形韌帶：PCL部分的準備,常規(guī)建立脛骨隧道、股骨隧道并穿入“第一引導鋼絲”。PLC的準備,在腓骨小頭、股二頭肌腱前緣行彎形切口,從脛骨隧道內(nèi)插入空心導管,通過手指來觸及空心導管頂端,通過空心導管從脛骨隧道將“第二引導鋼絲”引至切口外;在脛前用兩根引導鋼絲將Y形韌帶兩頭牽引住,對鋼絲進行牽拉并將韌帶兩頭牽入到膝關(guān)節(jié),通過第一引導鋼絲從股骨隧道將韌帶一頭牽出,通過第二引導鋼絲從膝外側(cè)切口牽出韌帶另一頭。股骨踝應(yīng)橫向隧道,并在膝外側(cè)切口前方建立骨隧道,而且應(yīng)與股骨縱軸保持垂直,從切口牽出的Y形韌帶一頭應(yīng)穿過橫向隧道,直到股骨內(nèi)側(cè)髁外。ACL的重建同前。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后患者不采用外固定,2 d后應(yīng)用連續(xù)被動活動(CPM)機進行膝關(guān)節(jié)屈伸被動活動;術(shù)后2～3 d可進行長收縮鍛煉;術(shù)后1～2 w可通過支具保護下床行走;術(shù)后2個月活動則能恢復(fù)正常;術(shù)后2～4 w不進行負重膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓練;術(shù)后4～8 w可以通過拄拐行走;術(shù)后8～10 w則應(yīng)去拐進行行走鍛煉。

1.4 隨訪 術(shù)后進行持續(xù)3年的隨訪觀察,建議患者出院后1個月內(nèi)每1～2 w復(fù)查1次,之后每隔3個月復(fù)查1次;通過電話、QQ隨訪和來院復(fù)查期間了解患者康復(fù)情況。

1.5 觀察指標 (1)觀察手術(shù)并發(fā)癥;(2)觀察膝關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分,總分100分,醫(yī)師根據(jù)隨訪復(fù)查結(jié)果從患者膝關(guān)節(jié)疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8個方面進行綜合評價,得分87～100分為優(yōu),得分77～86為良,得分67～76為可,得分小于66分為差。(3)比較患者手術(shù)前、后國際膝關(guān)節(jié)評分委員會評分(IKDC)結(jié)果,根據(jù)腫脹、被動活動缺陷程度以及韌帶檢查等隨訪結(jié)果,將膝關(guān)節(jié)韌帶功能分為正常(無)、接近正常(輕度)、異常(中度)、嚴重異常(重度),并對患者癥狀、運動活動、功能3大塊共10小項目進行評分,得分高低與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以±s表示,組間比較行t檢驗,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥觀察 術(shù)后住院及隨訪觀察顯示,未出現(xiàn)感染、韌帶松動或斷裂等并發(fā)癥,安全性、穩(wěn)定性較好。

2.2 Lysholm評分觀察 無失訪脫落病例,術(shù)前、術(shù)后3年患者的Lysholm評分分別為(48.5±5.8)分、(91.3±3.4)分,評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)后3年隨訪結(jié)果顯示,32例為優(yōu),8例為良,2例為可,臨床優(yōu)良率為95.2%(40/42),見表1。

2.3 膝關(guān)節(jié)IKDC評分觀察 術(shù)前IKDC評分顯示,異常15例,嚴重異常27例,膝關(guān)節(jié)功能IKDC評分為(49.4±0.8)分;術(shù)后3年隨訪結(jié)果顯示,正常28例,12例接近正常,2例異常,膝關(guān)節(jié)IKDC評分為(96.1±0.7)分,二者IKDC評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后的Lysholm評分變化(n=42)

3 討論

3.1 LARS人工韌帶的優(yōu)點 臨床研究認為,如果患者同時存在膝關(guān)節(jié)ACL、PCL的高能量損傷,可繼發(fā)半月板及軟骨損傷,甚至導致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等不良后果,應(yīng)進行早期重建恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[2］。目前對LARS人工韌帶重建交叉韌帶的遠期療效報道較少,筆者認為LARS人工韌帶的優(yōu)點主要是能早期穩(wěn)定并進行功能鍛煉,有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),而且并發(fā)癥發(fā)生率低、供源充分,不存在異體韌帶傳染疾病的風險以及自體韌帶取材方面的不足[3］。

3.2 研究結(jié)果分析 本研究通過對42例ACL、PCL損傷患者行LARS人工韌帶重建,取得顯著的遠期療效,術(shù)后安全穩(wěn)定性高,膝關(guān)節(jié)Lysholm、IKDC評分也較術(shù)前有明顯提高,這與潘勇泉等[4］的研究結(jié)論基本相吻合。筆者認為LARS人工韌帶保留有較好的韌帶殘端,對患者康復(fù)尤為重要,不僅能充分發(fā)揮LARS人工韌帶的多孔結(jié)構(gòu)特性,且有利于移植物的再血管化和神經(jīng)知覺恢復(fù),降低術(shù)后感染風險[5］。

3.3 LARS人工韌帶重建術(shù)的體會 術(shù)前行關(guān)節(jié)鏡檢查,觀察韌帶損傷情況并做好殘存韌帶功能的評估[6］。臨床在選擇LARS人工韌帶對ACL及PCL進行重建時,應(yīng)合理保留韌帶殘端。作為一種人工韌帶,LARS韌帶的安全性和效果比較理想,韌帶殘端如果比較理想,那么不論是慢性還是急性交叉韌帶損傷,都能獲得滿意的治療效果[7］。術(shù)中應(yīng)先重建PCL,后重建ACL;LARS人工韌帶與脛骨和股骨中的骨性通道不能形成銳角,避免術(shù)后發(fā)生塌陷和骨壞死。PLC主要包括外側(cè)副韌帶、腘肌腱以及腘肌韌帶,是控制膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)部位,對于合并PLC損傷的ACL、PCL患者,應(yīng)重視PLC的修復(fù)。若PLC損傷沒有得到正確處理和治療,殘留的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性會導致PCL移植物的應(yīng)力變大,影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),甚至出現(xiàn)移植物牽拉過度而導致術(shù)后恢復(fù)失敗的后果[8］,應(yīng)引起臨床重視。

綜上所述,膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用LARS人工韌帶修復(fù)膝關(guān)節(jié)ACL、PCL損傷,能獲得比較好的穩(wěn)定性和解剖學重建,具有并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好、遠期療效顯著等優(yōu)點。

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Long-term follow-up results of anterior and posterior cruciate ligament reconstruction under knee arthroscopy

Zeng Wei,Wei Linwen,Lin Jiuzao Department of Orthopedics,Ningde Hospital Affiliated to Medical University of Fujian,Ningde, Fujian,352100,China

ObjectiveTo analyze the long-term clinical results of anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament reconstruction with LARS artificial ligament under knee arthroscopy.MethodsA total of 42 patients with knee anterior cruciate ligament (ACL)and posterior cruciate ligament (PCL)injury admitted to our hospital were selected,treated with arthroscopic reconstruction of LARS artificial ligament,and followed up for three years to observe the long-term curative effects.ResultsThere were no complications such as infection,ligament rupture and loosening after operation.All patients were effectively followed up. Three years after the treatment,the Lysholm score was significantly higher than that before the operation (P<0.05);the International Knee Rating Committee (IKDC)scores:28 patients were normal,12 ones were near normal,and two were abnormal;IKDC knee scores significantly were higher than that before the operation(P<0.05).ConclusionThe application of LARS artificial ligament reconstruction of ACL and PCL injury under knee arthroscopy can obtain better stability and anatomic reconstruction and has fewer complications,better recovery of knee joint functions,and significant long-term efficacy and other advantages.

knee arthroscopy;LARS artificial ligament;cruciate ligament;long-term effect

R 684

A

1004-0188(2016)11-1271-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.017

2016-07-01)

352100福建寧德,福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院骨科

曾 煒,E-amil：36958790@qq.com