陳陽斌,張 雷,李家偉

生物假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的療效

陳陽斌,張 雷,李家偉

目的探討不同材料全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的療效。方法選取80例CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者,按入院時間段分為兩組,骨水泥組(41例)行骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,生物組(39例)行生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,觀察記錄患者術(shù)前及術(shù)后Harris評分、術(shù)后12個月SF-36評分及隨訪12個月期間并發(fā)癥發(fā)生情況,評價兩組療效。結(jié)果與術(shù)前相比,術(shù)后兩組的Harris評分均顯著增加(P<0.05);術(shù)后1、6個月時,兩間Harris評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P> 0.05);術(shù)后12個月時,生物組Harris評分明顯高于骨水泥組(P<0.05)。術(shù)后12個月,兩組SF-36各項得分均明顯升高,但兩組間SF-36各項得分比較,沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。生物組并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%,顯著低于骨水泥組的21.9%(P<0.05)。結(jié)論生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良效果顯著,可長期改善患者髖關(guān)節(jié)功能,且術(shù)后并發(fā)癥較少。

髖關(guān)節(jié);置換術(shù);發(fā)育不良;人工假體;材料

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是指因先天性或小兒時髖關(guān)節(jié)病變未經(jīng)治療及治療不當(dāng)所造成的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位,特別是CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,常合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死,臨床表現(xiàn)為重度疼痛及關(guān)節(jié)功能的丟失,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1］。骨水泥和生物型假體是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的兩種人工假體材料,由于對骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)耐久性和可靠性的擔(dān)心,近年來多使用生物型假體治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[2］。為了比較骨水泥型與生物型假體進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)越性,本骨科2010年3月～2014年12月收治了80例CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者,現(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院收治的80例CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者,入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)過影像學(xué)確認(rèn);(2)術(shù)后隨訪時間≥12個月;(3)無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病,受傷前肢體肌力無減退或功能感覺障礙者; (4)經(jīng)本院倫理委員會同意,術(shù)前患者簽署書面知情同意書。按入院時間段分為兩組,以2010年3月～2012年10月入院患者為生物組 (39例,49髖),其中男性18例,女性21例,平均年齡(52.3±11.5)歲;單側(cè)29例29髖,雙側(cè)10例20髖。以2012年11月～2014年12月入院患者為骨水泥組 (41例,54髖),其中男性17例,女性24例,平均年齡(50.9±9.7)歲;單側(cè)28例28髖,雙側(cè)13例26髖。兩組性別、年齡、發(fā)病部位比較,沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方案 均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,采用全身麻醉,由同一醫(yī)師進行主刀,采用改良后外側(cè)入路,依次切開皮膚、皮下組織,沿著大肌纖維方向進行鈍性分離,至大粗隆外滑囊組織。徹底切除攣縮的關(guān)節(jié)囊,切斷髂腰肌及外旋小肌,必要時進行“Z”型切割延長臀中肌。根據(jù)術(shù)前評估確定的位置進行髖臼重建,盡可能選在真臼處,必要時可適當(dāng)上移髖臼旋轉(zhuǎn)中心;選擇骨質(zhì)較好的位置進行重建,但上移位置一般不應(yīng)＞2 cm。應(yīng)用髖臼銼由小到大對髖臼進行銼磨,加深髖臼;骨鋸清除股骨頭上的所有關(guān)節(jié)軟骨,保留軟骨下骨,將股骨頭修整為楔形骨塊,嵌入缺損的髖臼,并用骨螺釘固定。髖臼打磨修整,加深髖臼。骨質(zhì)情況欠佳時,可將松質(zhì)骨顆粒撒在髖臼與骨塊的接觸面。安放髖臼假體,使用髓腔銼擴大髓腔,試模合適后,骨水泥組安裝骨水泥型假體[蘇州欣榮博爾特醫(yī)療器械有限公司,國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第3460439號］,生物組安裝生物型假體 [天津康爾諾科技有限公司,國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3461034號］,復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性后,沖洗創(chuàng)腔,放置引流管并逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后應(yīng)用“丁字鞋”固定患肢于中立位。術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛及抗生素預(yù)防感染,根據(jù)術(shù)中情況修訂相應(yīng)的康復(fù)計劃,鼓勵患者早期開始功能訓(xùn)練。術(shù)后24～72 h拔除引流管。2個月后指導(dǎo)患者在助行器下下地活動,半年后可逐漸棄拐行走。

1.3 觀察指標(biāo) (1)髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris評分法,對患者術(shù)前和術(shù)后1、6、12個月的髖關(guān)節(jié)功能進行評定。共有4個領(lǐng)域15個條目,總分為100分。評定結(jié)果分為：優(yōu)(≥90分)、良(80～89分)、一般(70～79分)和差(<70分)4級。(2)生活質(zhì)量：采用SF-36量表對患者術(shù)前、術(shù)后12個月生活質(zhì)量進行評價,包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感智能和精神健康 8個方面。(3)并發(fā)癥：觀察記錄隨訪12個月期間,患者是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷,髖關(guān)節(jié)脫位,感染,骨溶解,假體斷裂、松動、下沉等并發(fā)癥,隨訪時均接受X線片、CT或MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以±s表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Harris評分比較 兩組術(shù)前Harris評分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組Harris評分均顯著增加(P<0.05),術(shù)后1、6個月時,兩組間Harris評分比較,沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后12個月時,生物組 Harris評分明顯高于骨水泥組(P<0.05),見表1。

表1 不同時間兩組Harris評分比較

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 兩組術(shù)前SF-36各項得分相比,沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后12個月,兩組SF-36各項得分均明顯升高,但兩組間比較,沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 隨訪12個月期間,生物組出現(xiàn)2例坐骨神經(jīng)損傷,經(jīng)保守治療6個月后神經(jīng)功能有所恢復(fù),并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%。骨水泥組出現(xiàn)4例假體松動,3例假體脫位,均行翻修手術(shù)處理;2例股神經(jīng)麻痹,給予神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療3個月后恢復(fù)。骨水泥組并發(fā)癥發(fā)生率為22.0%,明顯高于生物組(P<0.05)。術(shù)后兩組均未發(fā)生下肢深靜脈血栓、術(shù)口感染等并發(fā)癥。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后SF-36評分比較

3 討論

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是常見的髖部疾病之一,國內(nèi)報道發(fā)生率約為4/1000。多因早期髖關(guān)節(jié)病患導(dǎo)致,病程晚期常伴有嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎,髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行癥狀明顯,生活質(zhì)量明顯下降。髖關(guān)節(jié)疾病的病理分型常用Crowe分型,CroweⅣ型是Crowe分型當(dāng)中股骨畸形較嚴(yán)重的一類,這類患者的髖臼發(fā)育情況較差,患側(cè)髖關(guān)節(jié)長期處于完全脫位的狀態(tài),手術(shù)難度較大[3］。CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療原則以解除患者髖關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、改善功能和提高患者生活質(zhì)量為目的[4］。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良有效且較為成熟的治療方法,但對于CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,其患髖解剖上的解剖變異,增加了置換難度[5］。確保手術(shù)成功的關(guān)鍵在于髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的選擇,恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心是改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)面之間,假體-骨質(zhì)界面及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織應(yīng)力分布的主要因素,一般選擇骨質(zhì)條件良好的真臼部位建立髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心,恢復(fù)髖臼正常的解剖關(guān)系。若真臼部位骨質(zhì)條件較差或股骨上移距離過大,在髖臼旋轉(zhuǎn)中心沒有外移的情況下,也可在真臼上方選擇骨質(zhì)條件較好的區(qū)域造臼[6］。

目前,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的假體有骨水泥型和生物型兩大類,前者是假體與骨質(zhì)之間充填骨水泥,形成假體-骨水泥-骨兩個界面;后者是假體與骨質(zhì)直接接觸,僅有骨-假體一個界面。骨水泥型假體在應(yīng)用過程中常存在加壓不足的缺點,易造成松質(zhì)骨中骨水泥滲入過少,從而出現(xiàn)骨水泥的分層,達不到理想的固定效果,假體松動率及植骨塊的吸收較為嚴(yán)重[7］。而生物型假體在固定后能夠使骨組織長入假體,從而達到假體在股骨中的遠期生物學(xué)固定效果。

本研究中,兩組患者術(shù)后Harris評分均明顯增加(P＜0.05)。術(shù)后1、6個月時,兩組間Harris評分比較,沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);但術(shù)后12個月時,生物組Harris評分明顯高于骨水泥組(P＜0.05),說明采用骨水泥和生物型型假體進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均具有較好治療效果,較快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,而選擇生物型假體的遠期療效較好。因為生物型假體能與近端髓腔及髖臼松質(zhì)骨緊密壓配,使植入物與自身骨緊密結(jié)合,從而在固定過程中能夠?qū)崿F(xiàn)高強度的初始固定。術(shù)后12個月,兩組SF-36各項得分均明顯升高,但兩組間比較,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示患者生活質(zhì)量改善明顯,與關(guān)節(jié)置換術(shù)后的運動功能改善有關(guān)。

進一步研究發(fā)現(xiàn),隨訪12個月期間,骨水泥組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于生物組(P＜0.05)。其中,骨水泥組發(fā)生假體松動4例,而生物組并未發(fā)生假體松動。Gerber等[8］發(fā)現(xiàn),采用植骨塊加骨水泥臼杯的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),由于機械原因?qū)е碌氖÷试?年時為6%,與本研究結(jié)果一致。說明采用生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,術(shù)后可獲得較良好的固定效果,避免因假體松動而行翻修術(shù),給患者經(jīng)濟和身心帶來負(fù)擔(dān)。

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Efficacy of biological prosthesis for total hip arthroplasty on treatment of Crowe typeⅣDDH

Chen Yangbin,Zhang Lei,Li Jiawei Department of Orthopedics,Ankang City Central Hospital,Ankang,Shaanxi,725000,China

ObjectiveTo explore the efficacy of biological prosthesis for hip arthroplasty of different materials on the treatment of Crowe typeⅣdevelopmental dysplasia of the hip (DDH).MethodsA total of 80 patients with Crowe typeⅣDDH were selected and divided into two groups according to the admission time.The bone cement group(n=41)were treated with bone cement hip arthroplasty,and the biological group (n=39)was treated with biological hip arthroplasty.The Harris scores of patients before and after the operation,the SF-36 scores 12 months after the operation and the incidence of complications during the 12-month follow-up visit were observed and recorded and the efficacy in the two groups was evaluated.ResultsThe postoperative Harris scores in the two groups were much higher than those before the operation(P<0.05).There was no statistical difference in the Harris scores between the two groups one and six months after the operation(P>0.05).12 months after the operation,the Harris scores in the biological group were much higher than those in the bone cement group (P<0.05),the SF-36 scores in the two groups increased greatly,and there was no statistical difference in the SF-36 scores between the two groups(P>0.05).The incidence of complications in the biological group was 5.1%and that in the bone cement group 21.9%(P<0.05).ConclusionBiological hip arthroplasty has remarkable effects on Crowe typeⅣDDH,and it can improve the hip joint function of patients in a long term and reduce complications.

hip;arthroplasty;DDH;prostheses;materials

R 687.4

A

1004-0188(2016)11-1233-04doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.004

2016-04-06)

725000陜西 安康,安康市中心醫(yī)院骨科