趙　波

云南省保山市中醫(yī)院外科，云南　保山　678000

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針對(duì)性護(hù)理在膽總管切開取石53例中的應(yīng)用

趙波

云南省保山市中醫(yī)院外科，云南保山678000

【摘要】目的：研究和總結(jié)行膽總管切開取石術(shù)的患者使用帶鼻膽管進(jìn)行膽總管引流的針對(duì)性護(hù)理措施。方法：收集帶鼻膽管行膽總管切開取石術(shù)患者共106例，分為觀察組與對(duì)照組各53例，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組進(jìn)行圍手術(shù)期的針對(duì)性護(hù)理，將兩組患者的臨床效果進(jìn)行觀察和對(duì)比。結(jié)果：觀察組患者的中轉(zhuǎn)開腹率為0.0%，對(duì)照組患者的中轉(zhuǎn)開腹率為17.0%，觀察組的中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于對(duì)照組；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為24.5%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；觀察組的滿意率為94.3%，對(duì)照組的滿意率為73.6%，觀察組顯著高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：在帶鼻膽管行膽總管切開取石術(shù)患者的護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，尤其是帶鼻膽管的針對(duì)性護(hù)理，能夠有效保證手術(shù)的治療效果，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】膽總管切開取石術(shù)；帶鼻膽管；護(hù)理體會(huì)

隨著生活節(jié)奏的加快和生活方式的改變，膽結(jié)石的發(fā)病率在近幾年呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢(shì)[1]。有相關(guān)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的膽結(jié)石發(fā)病率在10.2%～17.6%之間[2]。而對(duì)于膽結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療是最佳的治療方式，但是在手術(shù)之后，通常需要通過(guò)一個(gè)月左右的T形管的放置為患者進(jìn)行引流，這樣在很大程度上影響了患者的日常生活，而且也給患者帶來(lái)了較大的痛苦[3]。我院從2014年開始，在膽總管切開取石術(shù)后放置帶鼻膽管行膽總管引流，并實(shí)施了圍手術(shù)期的針對(duì)性護(hù)理，旨在提高治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年2月期間，我院收治并行膽總管切開取石術(shù)的患者共106例，其中男54例，女52例。所有患者經(jīng)磁共振胰膽管造影(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP)確診為膽管結(jié)石，還有42例患者合并膽囊結(jié)石，30例患者心電圖表現(xiàn)為S-T段低平，24例患者合并高血壓，10例患者合并糖尿病。將患者分為觀察組與對(duì)照組各53例，對(duì)照組男27例，女26例，年齡在42～68歲之間，平均年齡(48.2±11.5)歲；患者的病程為10個(gè)月至5年，平均病程為(2.9±1.1)年,其中20例合并膽囊結(jié)石，15例患者心電圖表現(xiàn)為S-T段低平，10例患者合并高血壓，6例患者合并糖尿?。挥^察組男29例，女24例，年齡在40～69歲，平均年齡(49.1±10.9)歲，患者的病程為9個(gè)月至5年，平均病程(3.0±1.1)年，其中22例合并膽囊結(jié)石，15例患者心電圖表現(xiàn)為S-T段低平，14例患者合并高血壓，4例患者合并糖尿病。兩組患者的年齡、職業(yè)、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行對(duì)癥治療。所有患者均實(shí)施全麻，對(duì)于單純的膽管結(jié)石患者，可直接進(jìn)行腹腔鏡取石術(shù)，而如果患者合并膽囊結(jié)石，則需要將膽囊一并切除。在結(jié)石取出后，使用膽道鏡對(duì)膽總管進(jìn)行細(xì)致檢查，查看是否存在小的結(jié)石，如果有，則通過(guò)膽道鏡進(jìn)行取石。在保證結(jié)石取凈的基礎(chǔ)上，在膽道鏡的直視下從膽總管插入帶鼻膽管的導(dǎo)絲，經(jīng)過(guò)十二指腸的乳頭，緩慢地進(jìn)入十二指腸，然后再把帶鼻膽管沿著導(dǎo)絲緩慢插入，接著在胃鏡和B超的引導(dǎo)下，進(jìn)入胃部并從鼻腔引出，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行固定。在手術(shù)后7d左右對(duì)帶鼻膽管進(jìn)行拔除。

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括協(xié)助患者進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)后定時(shí)觀察患者的生命體征，如有異常及時(shí)告知主治醫(yī)生，并進(jìn)行對(duì)癥處理；注意保持病房環(huán)境的安靜和舒適，保證患者的休息。觀察組進(jìn)行圍手術(shù)期的針對(duì)性護(hù)理，具體的護(hù)理路徑如下。

1.2.1術(shù)前護(hù)理定時(shí)測(cè)量患者的血壓、脈搏、體溫。囑咐患者飲食宜清淡和易消化，并做好禁飲食的準(zhǔn)備。使用頭孢等藥物對(duì)患者進(jìn)行抗感染的治療，調(diào)整患者體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。針對(duì)患者出現(xiàn)的焦慮、抑郁、恐懼等不良的情緒，護(hù)理人員要及時(shí)與患者溝通，為患者講解手術(shù)治療方式與傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)的區(qū)別，讓患者了解該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，為患者講解該項(xiàng)技術(shù)的安全性、優(yōu)越性以及中轉(zhuǎn)開腹的可能性。協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并通過(guò)檢查結(jié)果嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)癥，從而完善術(shù)前的準(zhǔn)備。手術(shù)前一天囑咐患者沐浴更衣，做好臍部的清潔。

護(hù)理人員在手術(shù)前一天對(duì)手術(shù)中需要用到的器具進(jìn)行準(zhǔn)備和消毒，并對(duì)帶鼻膽管及導(dǎo)絲進(jìn)行細(xì)致檢查，保證物品的完整性。將手術(shù)所需的CT、MR/MRCP等資料進(jìn)行整理和準(zhǔn)備，將所需的器械根據(jù)性質(zhì)的不同選擇不同的消毒方式，包括甲醛氣體熏蒸、高壓蒸汽滅菌以及環(huán)氧乙烷霉菌等[4]。在消毒的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格地按照操作流程進(jìn)行逐步操作，同時(shí)做好防護(hù)措施。

1.2.2術(shù)中護(hù)理由于手術(shù)中需要用到的儀器較多，包括胃鏡、膽道鏡、呼吸機(jī)、吸引器、電刀等，護(hù)理人員要將各種儀器放置在最佳的位置，并保證儀器和設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)良好。護(hù)理人員在手術(shù)的過(guò)程中要進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)，并記錄在案。

手術(shù)前30min左右，護(hù)理人員要提前上臺(tái)，并根據(jù)手術(shù)的順序把手術(shù)中需要用到的器械進(jìn)行合理的放置。在手術(shù)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，如果器械經(jīng)過(guò)了環(huán)氧乙烷或甲醛熏蒸的消毒或滅菌，都應(yīng)該使用生理鹽水對(duì)這些器械進(jìn)行反復(fù)地沖洗，防止殘留物對(duì)患者組織造成的刺激和損傷[5]。在插入帶鼻膽管和導(dǎo)絲時(shí)，護(hù)理人員可將一端放在自己的手上，對(duì)其進(jìn)行拉長(zhǎng)和放松，防止由于突然放松彈出造成的污染，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.2.3術(shù)后護(hù)理在手術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸頻率和血氧飽和度的變化。為患者去枕，使其平臥，保證患者呼吸道的通暢。如果患者出現(xiàn)了發(fā)熱等異常癥狀，必須進(jìn)行積極的對(duì)癥處理。將鼻膽管接上輕度的負(fù)壓裝置或引流袋，對(duì)引流出的膽汁顏色、總量、氣味、性狀進(jìn)行密切觀察和詳細(xì)記錄。帶鼻膽管可能會(huì)出現(xiàn)滑脫或者梗阻的現(xiàn)象，因此護(hù)理人員要對(duì)帶鼻膽管進(jìn)行定時(shí)的檢查，如果出現(xiàn)梗阻可使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，通常膽汁會(huì)自行流出。如果梗阻仍然存在，那么可在生理鹽水中加入尿激酶，再對(duì)帶鼻膽管進(jìn)行反復(fù)的沖洗，或者可利用X線注入造影劑，從而了解帶鼻膽管內(nèi)的詳細(xì)情況。如果發(fā)現(xiàn)膽汁渾濁粘稠、引流量較少、有異味，可能是患者的膽總管炎癥沒(méi)有得到有效控制，或者出現(xiàn)了感染，嚴(yán)重者應(yīng)立即進(jìn)行抗生素治療。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)兩組患者的中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比，并由患者匿名填寫滿意度調(diào)查表。滿意度調(diào)查表為本院自制，一共20項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，包括護(hù)理人員是否主動(dòng)向患者介紹病區(qū)環(huán)境、護(hù)理人員是否向患者介紹了安全注意事項(xiàng)、護(hù)理人員是否了解患者的睡眠情況等，每項(xiàng)內(nèi)容都包含了很滿意、滿意、尚可、不滿意和未介紹五項(xiàng)評(píng)定項(xiàng)目，分值分別從5～1分。調(diào)查表滿分為100分，85分及以上為滿意，70～84分為較滿意，70分以下為不滿意?；颊邼M意度=滿意度+較滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次研究中通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，其中計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別用卡方和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組患者的中轉(zhuǎn)開腹率為0.0%，對(duì)照組患者的中轉(zhuǎn)開腹率為17.0%，觀察組的中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于對(duì)照組；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為24.5%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；觀察組的滿意率為94.3%，對(duì)照組的滿意率為73.6%，觀察組顯著高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1　兩組中轉(zhuǎn)開腹率、

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

膽結(jié)石患者通常表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、上腹部疼痛等癥狀，嚴(yán)重者肝腎功能會(huì)受到損傷，甚至出現(xiàn)休克[6]。作為臨床的多發(fā)病癥，膽結(jié)石在治療中存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。患者因受到疼痛等多種因素的干擾后，會(huì)降低手術(shù)耐受性，必須通過(guò)有效的圍手術(shù)期護(hù)理，才能夠在最大程度上保證治療的效果，促進(jìn)患者的康復(fù)[7-8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管的探查術(shù)也得到了越來(lái)越廣泛的使用。該探查術(shù)對(duì)手術(shù)人員有著更高的技術(shù)要求，需要手術(shù)者具備熟練的膽道鏡、腹腔鏡操作能力和豐富的膽道外科的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而在對(duì)引流管進(jìn)行放置時(shí)，也需要護(hù)理人員的密切配合[9]。

在本次研究中，對(duì)行膽總管切開取石術(shù)的患者使用了帶鼻膽管進(jìn)行膽總管引流，并進(jìn)行了針對(duì)性的圍手術(shù)期的護(hù)理，研究的結(jié)果證實(shí)，觀察組患者的中轉(zhuǎn)開腹率為0.0%，對(duì)照組患者的中轉(zhuǎn)開腹率為17.0%；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為24.5%；觀察組的滿意率為94.3%，對(duì)照組的滿意率為73.6%，觀察組顯著高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏、膽道出血、膽管早期脫落等。通過(guò)本次研究我們發(fā)現(xiàn)，帶鼻膽管能夠降低對(duì)膽總管的壓力，使膽總管能夠一期愈合，這樣就免除了放置T形管和胃管，在很大程度上降低了患者的痛苦，以及生活上的不便。該結(jié)論與劉超楠等[10]的研究結(jié)果相近。且?guī)П悄懝艿哪懣偣芤餍g(shù)在操作上更加的簡(jiǎn)便，引導(dǎo)鋼絲和帶鼻膽管的硬度、彎曲度、柔韌度、彈性度和光滑度都比較好，能夠隨著管腔的形態(tài)變化而自行改變行走的方向。正是由于這樣的特性，帶鼻膽管及其引導(dǎo)鋼絲能夠順利地通過(guò)十二指腸，并在進(jìn)入了胃部后在B超的指引下由鼻腔引出患者體外[11]。在本次研究中，筆者使用的引導(dǎo)鋼絲的型號(hào)是0.035J型，長(zhǎng)度約為400cm，而帶鼻膽管的長(zhǎng)度約為250cm，引流套管為7F PTCD或者8F PTCD，通過(guò)圍手術(shù)期的護(hù)理發(fā)現(xiàn)，所有患者的帶鼻膽管均未滑脫。

在整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理中，對(duì)帶鼻膽管進(jìn)行了針對(duì)性的護(hù)理，有效地防止了帶鼻膽管的導(dǎo)管出現(xiàn)滑脫或梗阻、或者結(jié)石殘留、術(shù)后出血等現(xiàn)象，從而降低了患者在手術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。此外，筆者發(fā)現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)感染，能夠通過(guò)帶鼻膽管將抗生素注入患者體內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行局部的用藥，這樣不但能夠縮短患者的住院時(shí)間，而且能夠減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，筆者可以預(yù)見，帶鼻膽管行膽總管切開取石術(shù)將會(huì)在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

綜上所述，在帶鼻膽管行膽總管切開取石術(shù)患者的護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，尤其是帶鼻膽管的針對(duì)性護(hù)理，能夠有效保證手術(shù)的治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2015.09.22)

【中圖分類號(hào)】R473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)01-0128-02