徐鳴皋, 丁進(jìn)亞, 徐　娟, 孫　潔

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院, 湖北 武漢　430070)

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·論著·

老年病區(qū)常見病原菌構(gòu)成及其耐藥性變遷

徐鳴皋, 丁進(jìn)亞, 徐娟, 孫潔

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院, 湖北 武漢430070)

[摘要]目的分析老年病區(qū)分離的常見病原菌構(gòu)成及其耐藥性變遷，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法分析2009—2013年某院老年病區(qū)住院患者送檢標(biāo)本，對(duì)檢出病原菌及耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果2009—2013年共檢出病原菌7 426株，其中革蘭陰性(G-)桿菌6 755株(占90.96%)，革蘭陽性(G+)球菌537株(占7.23%)，真菌134株(占1.81%)。檢出菌株數(shù)居前5位的依次為銅綠假單胞菌(39.16%)、大腸埃希菌(16.47%)、嗜麥芽窄食單胞菌(10.65%)、肺炎克雷伯菌(7.22%)及鮑曼不動(dòng)桿菌(6.21%)，居前5位的細(xì)菌標(biāo)本來源主要為痰(5 573株，占94.15%)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)檢測(cè)的所有抗菌藥物耐藥率均呈上升趨勢(shì)(均P<0.01)；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南等8種常見抗菌藥物，以及大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、左氧氟沙星及環(huán)丙沙星5種常見抗菌藥物的耐藥率均呈上升趨勢(shì)(均P<0.01)；肺炎克雷伯菌對(duì)檢測(cè)的所有抗菌藥物耐藥率均無明顯變化(均P>0.05)。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢他啶和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢(shì)(均P<0.01)。結(jié)論老年病區(qū)分離的病原菌以銅綠假單胞菌為主，其對(duì)多種常見抗菌藥物耐藥率高，且日趨嚴(yán)重，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞]老年病區(qū)； 老年患者； 病原菌； 抗藥性, 微生物； 耐藥性

[Chin J Infect Control，2016，15(1)：26-30]

隨著社會(huì)人口老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，老年人所占比例不斷上升，住院治療的老年患者人數(shù)不斷增加。老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病且其自身免疫力低下，各種侵入性治療操作等高危因素使老年患者易發(fā)生細(xì)菌感染與定植，臨床選擇抗菌藥物面臨極大挑戰(zhàn)。本研究通過分析2009—2013年某院老年病區(qū)分離的病原菌構(gòu)成及其耐藥性變遷，了解其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性變化趨勢(shì)，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1菌株來源菌株來源于2009年1月1日—2013年12月31日廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院老年病一科和二科住院患者送檢標(biāo)本，3日內(nèi)同一患者檢出的相同菌株視為同一株予以剔除。

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)所有送檢標(biāo)本依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定采用西門子德靈WalkAway 40全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)和NC 31鑒定藥敏復(fù)合板。藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)M100-S23，藥敏方法采用CLSI推薦的K-B瓊脂法進(jìn)行。M-H培養(yǎng)基為武漢致遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品；藥敏紙片為北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品。鑒定及藥敏質(zhì)控菌株：銅綠假單胞菌ATCC 27853，大腸埃希菌ATCC 25922。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用epical 2000軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的趨勢(shì)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1菌株檢出情況2009—2013年老年病區(qū)共分離病原菌7 426株，其中革蘭陰性(G-)桿菌6 755株，占90.96%，革蘭陽性(G+)球菌537株，僅占7.23%，真菌134株，占1.81%。檢出菌株數(shù)居前5位的依次為銅綠假單胞菌(2 908株，占39.16%)、大腸埃希菌(1 223株，占16.47%)、嗜麥芽窄食單胞菌(791株，占10.65%)、肺炎克雷伯菌(536株，占7.22%)及鮑曼不動(dòng)桿菌(461株，占6.21%)。各年檢出主要細(xì)菌分布見表1。

2.2標(biāo)本來源居前5位的細(xì)菌標(biāo)本來源主要為痰(5 573株，占94.15%)，其次為尿(289株，占4.88%)。5種細(xì)菌標(biāo)本來源分布見表2。

表1　2009—2013年主要細(xì)菌檢出情況(株，%)

表2　2009—2013年主要細(xì)菌標(biāo)本來源(株，%)

2.3主要細(xì)菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率2009—2013年大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率均呈上升趨勢(shì)(均P<0.01)；肺炎克雷伯菌對(duì)檢測(cè)的所有抗菌藥物耐藥率均無明顯變化(均P>0.05)。見表3。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦(75/30 μg)、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星耐藥率均呈上升趨勢(shì)(均P<0.01)；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)檢測(cè)的所有抗菌藥物耐藥率均呈上升趨勢(shì)(均P<0.01)。見表4。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢他啶和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢(shì)(均P<0.01)；對(duì)亞胺培南天然耐藥；對(duì)米諾環(huán)素和復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率各年度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低(0.65%~2.22%)。

表3　大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率(%)

1)：頭孢哌酮/舒巴坦(75/30 μg)

表4　銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率(%)

1)：頭孢哌酮/舒巴坦(75/30 μg)；2)：頭孢哌酮/舒巴坦(75/75 μg)；-：表示對(duì)該抗菌藥物天然耐藥/未檢測(cè)

3討論

本組研究結(jié)果顯示，2009—2013年老年病區(qū)居前5位的細(xì)菌標(biāo)本來源以痰為主(94.15%)，其次為尿(4.88%)，血、胸腔積液、腹腔積液所占比率分別為0.41%、0.07%、0.10%。5年檢出的細(xì)菌以G-桿菌為主，占90.96%；G+球菌僅占7.23%。其中銅綠假單胞菌檢出最多，5年共檢出2 908株(占39.16%)，遠(yuǎn)高于湖北地區(qū)的16.3%[1]，但低于同類老年病區(qū)的60%～70%[2]。老年患者在抗感染治療過程中往往需進(jìn)行氣管插管等侵入性操作，并大量使用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致菌群失調(diào)，損傷了老年患者自身固有的免疫屏障，從而引發(fā)銅綠假單胞菌繼發(fā)性感染。一旦引起銅綠假單胞菌感染，最終因形成生物膜而難以清除[3]。5年間銅綠假單胞菌檢出率下降，而嗜麥芽窄食單胞和鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率上升，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率則無較大差別。

5年間鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)檢測(cè)的13種常見抗菌藥物耐藥率均呈上升趨勢(shì)，其中氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、慶大霉素和復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率由2009年的<20%，上升至2013年的82.55%～86.32%，其中以2012、2013年的耐藥率上升最為明顯，2013年檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)10種常見抗菌藥物的耐藥率均>80%，與邵海連等[4]的研究結(jié)果相近。臨床大量應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦進(jìn)行抗感染治療，使鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率明顯升高，頭孢哌酮/舒巴坦主要依靠舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性[5]，2013年常規(guī)劑量舒巴坦(30 μg)的頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率高達(dá)83.02%，而高劑量舒巴坦(75 μg)的頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率僅為36.79%，說明增加舒巴坦的劑量可以提高頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抑菌效果，提示治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)感染可采用提高舒巴坦劑量的方法來提高療效。

5年間嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低(0.65%~2.22%)，和白書媛等[6]報(bào)道的1.12%~2.60%相近，對(duì)頭孢他啶和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢(shì)。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素天然耐藥，且天然產(chǎn)L1型金屬β-內(nèi)酰胺酶和L2型頭孢菌素酶，能水解幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素以及某些酶抑制劑的復(fù)合制劑[7]，使得選藥范圍有限。同時(shí)嗜麥芽窄食單胞菌和銅綠假單胞菌一樣，易形成生物膜[8]，如在感染部位形成生物膜即使敏感的抗菌藥物也難以將其徹底清除。

5年間銅綠假單胞菌對(duì)8種抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢(shì)。除阿米卡星外的10種抗菌藥物耐藥率均高于湖北地區(qū)同類病區(qū)的耐藥率[9]，其中哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率均>50%，不宜作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，可用于重癥感染患者的經(jīng)驗(yàn)用藥，但不宜長(zhǎng)期使用，其長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致凝血功能異常[10]。銅綠假單胞菌耐藥率上升，檢出率卻逐步下降。其原因可能為：(1)隨著亞胺培南的廣泛使用和過度使用，對(duì)其敏感的銅綠假單胞菌被殺滅，耐藥菌株得以存活并成為優(yōu)勢(shì)菌。同時(shí)篩選出具有產(chǎn)酶的、OprD通道消失的、抗菌藥物外排的菌株，使得對(duì)亞胺培南耐藥的菌株同時(shí)也會(huì)成為多重耐藥或泛耐藥菌株[11]，從而導(dǎo)致其對(duì)多種抗菌藥物耐藥率上升。(2)對(duì)亞胺培南天然耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率由2009年的7.82%上升至2013年的16.10%，對(duì)亞胺培南耐藥率較高的鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率由2009年的2.76%上升至2013年的13.08%。大量廣譜抗菌藥物的使用和新定植菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致其他非發(fā)酵菌的檢出率不斷上升。綜合上述兩個(gè)因素，隨著亞胺培南的大量使用，對(duì)其敏感的銅綠假單胞菌被抑制，嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌借機(jī)成為優(yōu)勢(shì)菌并大量定植、感染，導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥率上升同時(shí)檢出率逐步下降，而嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率逐步上升。

綜上所述，老年病區(qū)所分離的細(xì)菌以非發(fā)酵菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率上升。鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對(duì)大部分常見抗菌藥物的耐藥率均呈上升趨勢(shì)，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)2種常見抗菌藥物的耐藥率也呈上升趨勢(shì)，而肺炎克雷伯菌的耐藥率無明顯變化。提示老年病區(qū)細(xì)菌耐藥率上升主要是由非發(fā)酵菌的檢出率和耐藥率上升所致，尤其以MDRAB的檢出率和耐藥率上升最為明顯。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌總體耐藥率較低，但一旦出現(xiàn)碳青霉稀類耐藥的腸桿菌則應(yīng)對(duì)檢出該菌的患者做好接觸隔離等控制措施[12]，避免發(fā)生醫(yī)院交叉感染。由此可見，為提高療效，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，老年患者在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物前，應(yīng)參考所在醫(yī)院老年患者的細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥。同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范送檢標(biāo)本，一旦病原學(xué)確診后立即進(jìn)行靶向治療，同時(shí)采取聯(lián)合和交替用藥的方式，盡量避免同一個(gè)病區(qū)內(nèi)或同一例患者長(zhǎng)時(shí)間使用同一種抗菌藥物，減少抗菌藥物的選擇壓力，盡量延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，同時(shí)還應(yīng)對(duì)輸入性多重耐藥菌患者采取床旁隔離等控制措施。ICU病區(qū)建議將相同多重耐藥菌感染和定植患者安置在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間，與其他患者分開[12]。這些措施對(duì)控制老年病區(qū)非發(fā)酵菌的檢出率和耐藥率上升具有重要意義。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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(本文編輯：陳玉華)

Distribution and change of antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria from geriatric ward

XUMing-gao，DINGJin-ya，XUJuan，SUNJie(WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand，Wuhan430070，China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the distribution and change of antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria from geriatric ward, and provide reference for rational use of antimicrobial agents.MethodsSpecimens from hospitalized patients in a geriatric ward from 2009 to 2013 were analyzed, the isolated pathogenic bacteria and antimicrobial resistance of bacteria were analyzed statistically.ResultsFrom 2009 to 2013, a total of 7 426 pathogenic bacteria were isolated, the percentage of gram-negative bacilli, gram-positive cocci, and fungi were 90.96%(n=6 755)，7.23%(n=537)，and 1.81%(n=134),respectively. The top 5 detected bacteria werePseudomonasaeruginosa(39.16%),Escherichiacoli(16.47%),Stenotrophomonasmaltophilia(10.65%),Klebsiellapneumoniae(7.22%), andAcinetobacterbaumannii(6.21%), these strains were mainly isolated from sputum(94.15%,n=5 573). Resistance rates ofAcinetobacterbaumanniito all detected antimicrobial agents,Pseudomonasaeruginosato 8 kinds of common antimicrobial agents (piperacillin / tazobactam, ceftazidime, aztreonam, imipenem, et al),Escherichiacolito 5 kinds of common antimicrobial agents (piperacillin / tazobactam, cefoperazone/sulbactam, aztreonam, levofloxacin, and ciprofloxacin), andStenotrophomonasmaltophiliato ceftazidime and levofloxacin all showed an increased tendency (allP<0.01); there was no obvious change in resistance rates ofKlebsiellapneumoniaeto all detected antimicrobial agents (allP>0.05).ConclusionThe major pathogenic bacteria isolated from geriatric ward isPseudomonasaeruginosa, which is highly resistant to multiple antimicrobial agents, antimicrobial agents should be chosen based on antimicrobial susceptibility testing results.

[Key words]geriatric ward; elderly patient; pathogenic bacteria; drug resistance, microbial; drug resistance

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)01-0026-05

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.01.006

[作者簡(jiǎn)介]徐鳴皋(1982-)，男(漢族)，湖北省武漢市人，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)研究。[通信作者]徐鳴皋E-mail:117242829@qq.com

[收稿日期]2015-03-22