張　方　 李文杰

1)河南焦作市第二人民醫(yī)院神內(nèi)1科　焦作　454150　2)河南焦作市第二人民醫(yī)院老年病科　焦作　454150

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益氣活血利水顆粒對急性腦出血后腦水腫的臨床療效及對MMP-9的影響

張方1)李文杰2)

1)河南焦作市第二人民醫(yī)院神內(nèi)1科焦作4541502)河南焦作市第二人民醫(yī)院老年病科焦作454150

【摘要】目的評價益氣活血利水顆粒治療急性出血性卒中的臨床療效和安全性；觀察益氣活血利水顆粒對血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matric metalloproteinase-9，MMP-9)的影響，揭示其作用機制，為益氣活血利水顆粒的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。方法采用隨機、對照的臨床研究方法將60例出血性卒中患者分為益氣活血利水顆粒治療組(治療組)20例和常規(guī)治療對照組(對照組)20例。對照組給予腦出血后神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，并于當(dāng)天口服益氣活血利水顆粒(由三九藥業(yè)生產(chǎn)的中藥顆粒劑，主要成分：黃芪顆粒20 g，黨參顆粒15 g，澤瀉顆粒20 g，水蛭粉顆粒3 g)，每日分2次沖服，2組均治療30 d，隨訪半年。對治療組腦出血后患者血清MMP-9的含量、腦水腫面積及血腫面積，神經(jīng)功能缺損評分，生活活動能力評分情況進行統(tǒng)計。結(jié)果治療后2組神經(jīng)功能缺損評分、腦水腫面積，血腫面積及生活活動能力評分比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后第3天和第7天治療組血清MMP-9水平較對照組顯著降低(P<0.05)。2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，患者能夠耐受，2組患者均完成試驗，沒有病例因為嚴(yán)重不良事件而中斷治療。結(jié)論益氣活血利水顆粒能抑制急性出血性卒中微創(chuàng)術(shù)后腦水腫形成；促進血腫的吸收；促進急性出血性卒中微創(chuàng)術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。臨床研究未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及毒副作用，安全性好。

【關(guān)鍵詞】出血性腦卒中；腦水腫；益氣活血利水顆粒；MMP-9

腦出血(intracerebrbral hemorrhage，ICH)是急性腦血管病中病死率最高的疾病，此病也具有較高的致殘率，給社會和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。腦出血后血腫的占位效應(yīng)，腦水腫的產(chǎn)生和擴大，血腦屏障的破壞及血腫周邊組織的缺血，血腫自身的毒性作用都是引發(fā)腦組織損傷的主要因素。基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matric metalloproteinase-9，MMP-9)又稱膠原酶，是基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的一種。近年來其對腦水腫的影響倍受關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)阻斷 MMP-9的過高表達可能是防治ICH后腦水腫的有效手段?，F(xiàn)報道如下。

1研究對象

1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)2009-12—2012-12我院神經(jīng)內(nèi)科40例急性原發(fā)性腦出血患者，均符合1995年全國第4次腦血管病會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中的腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例排除標(biāo)準(zhǔn)(包括不適應(yīng)證或剔除標(biāo)準(zhǔn))：(1)排除抗凝劑、血液病及瘤卒中導(dǎo)致的腦出血、外傷后腦出血、溶栓后腦出血、動脈瘤及動(靜)脈畸形導(dǎo)致的腦出血。(2)腦干功能衰竭者及腦疝已形成的患者；病情進展過快，短期即陷深昏迷；意識狀況分級V級患者；血壓過高>26.6/16 kPa，眼底出血者。(3)凡處于全身衰竭狀態(tài)、體溫過低者、并發(fā)低血壓或伴有嚴(yán)重心、腎功能不全者。(4)經(jīng)檢查證實為腦腫瘤、腦寄生蟲病、癲癇病史者、代謝障礙，風(fēng)濕性心臟病及其他心臟病合并房顫者。(5)非基底節(jié)區(qū)出血，或出血量<30 mL或>60 mL。(6)精神病患者及對局麻藥物過敏的患者。(7)年齡>75歲的患者；孕產(chǎn)期及喂乳期婦女。

1.2病人資料及分組入選病例共40例，經(jīng)頭顱CT檢查均診斷為腦出血，符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)。40例患者經(jīng)影像學(xué)檢查均有不同程度的腦水腫，存在不同程度的意識障礙、運動功能障礙及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。治療組30例，男17例，女3例；40～49歲3例，50～59歲7例，60～69歲16例，70～79歲4例；出血量(49.70±8.01)mL，水腫量(26.65±5.92)mL，入院時神經(jīng)功能缺損評分(MESSS)(20.65±5.25)分。對照組20例，男19例，女11例；40～49歲3例，50～59歲8例，60～69歲15例，70～79歲4例；出血量(43.60±11.61)mL，水腫量(26.10±9.27)mL，入院時神經(jīng)功能缺損評分(MESSS)(20.05±6.73)分。正常對照組：為我院同期門診體檢的健康者30例，男18例，女12例；40～49歲4例，50～59歲9例，60～69歲15例，70～79歲2例。治療組和對照組治療前出血量、水腫量、入院時神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2方法

2.1標(biāo)本采集治療組患者分別于發(fā)病24 h內(nèi)、24 h、第3天、第7天、第14天清晨抽取靜脈血3 mL(除前兩次外均需空腹)，2 500 r/min離心8～10 min，取血清置于-70 ℃冰箱保存待檢。

2.2試劑MMP-9試劑盒由上海森雄公司提供，采用酶聯(lián)免疫法檢測。

2.3主要儀器設(shè)備冷凍離心機DL-8R(上海市離心機機械研究所生產(chǎn))；超低溫冷凍柜ULT-1386-3(美國生產(chǎn))；酶標(biāo)儀(美國生產(chǎn))。

3觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

3.1影像學(xué)指標(biāo)腦血腫及周圍水腫的體積分別于治療后第1天，第7天及14天復(fù)查頭顱CT?？筛鶕?jù)病情變化隨時行頭顱CT檢查。血腫體積V的計算依據(jù)多田氏公式，血腫周圍水腫的體積公式=π/6×L(血腫的最大層面水腫區(qū)域的長徑)×S(與最大長徑垂直的直徑)×slice(血腫的層數(shù))，實際血腫周圍水腫體積=(血腫周圍水腫的體積)-(同一時間血腫體積)。

3.2神經(jīng)功能缺損評分(根據(jù)神經(jīng)功能缺損計分標(biāo)準(zhǔn)觀察)分別在入院時、30 d神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

3.3實驗室檢查指標(biāo)檢測患者血清MMP-9的含量，分別于發(fā)病后24 h內(nèi)、發(fā)病后24 h、第3天、第7天、第14天各檢測1次。

4結(jié)果

4.1有關(guān)腦出血患者血腫量、腦水腫量、神經(jīng)功能缺損評分、MMP-9的表達情況比較見表1、表2。從表2可見治療組在治療后第7天血腫吸收較對照組療效顯著，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組在治療后第14天血腫吸收及水腫消退較對照組療效顯著，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組30 dMESSS評分(14.05±3.98)分，對照組30 d MESSS評分(16.70±5.85)分，2組治療后30 d MESSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療組神經(jīng)功能恢復(fù)有較好趨勢。

時間腦出血組(n=30)對照組(n=30)t值P值發(fā)病24h內(nèi)103.10±9.7266.20±19.870.1140.910發(fā)病后24h113.89±9.89113.72±13.110.470.963第3天124.49±9.86*134.12±13.802.240.015*第7天116.27±9.96*125.30±14.532.290.028*第14天108.22±9.73210.48±310.511.470.157

注：與對照組比，*P<0.05

表2　第7天及第14天血腫量及腦水腫量

4.2MMP-9含量和腦水腫量相關(guān)性分析見圖1。腦出血后，血腫周圍水腫帶形成于3～5 d達到高峰，此時水腫體積是初始的1.5～2倍[1]，故而腦出血治療后第7天水腫量較前明顯增加，腦出血后第14天血腫及水腫均有所吸收及消退，腦出血后血清MMP-9表達水平與腦水腫呈正相關(guān)，腦出血6 h后MMP-9開始表達，3～7 d達高峰，之后開始下降，提示了MMP-9與出血后腦水腫的發(fā)生在時間上存在了一致的規(guī)律性。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，急性期(出血后第7天)患者血清MMP-9含量與血腫周圍水腫量呈正相關(guān)(n=40，r=0.866，P<0.01)，由此可見MMP-9的表達增加可能是出血早期引起腦水腫形成的重要原因，結(jié)合CT結(jié)果證實MMP-9的作用時間與腦水腫的變化相一致，MMP-9參與了腦出血急性期腦水腫形成的機制。

圖1　第7天MMP-9含量和腦水腫量的相關(guān)性

5討論

腦出血后在血腫周圍存在水腫形成和繼發(fā)性缺血損傷區(qū)。腦水腫是除血腫之外造成顱內(nèi)壓增高和繼發(fā)性神經(jīng)損傷的重要機制之一，易導(dǎo)致腦出血患者病情加重，并發(fā)腦疝，是出血性腦卒中患者早期死亡的重要原因[2-3]，腦水腫根據(jù)發(fā)病機制不同，神經(jīng)病理學(xué)家Klazo[4]將BE分為兩種類型，一種為細胞毒性BE(cell's toxic brain edema，CTBE)；另一種為血管源性BE(vasogenic brian edema，VBE)。兩者通常同時存在。出血后腦水腫的發(fā)病機制主要為：(1)血腫周圍繼發(fā)性腦缺血所致的神經(jīng)機能損害[5]；(2)凝血酶的細胞毒性作用[5]及對BBB的破壞[6]；(3)各種炎癥因子釋放增加所致的炎癥反應(yīng)[7]；(4)基質(zhì)金屬蛋白酶(matric metalloproteinase，MMP)表達增高導(dǎo)致血管基底膜的損傷[8]；(5)其他：自由基損害、細胞內(nèi)鈣超載、水通道蛋白高表達等。已有研究表明，自發(fā)性腦出血24 h內(nèi)腦水腫為細胞能量代謝障礙導(dǎo)致的細胞毒性腦水腫，而后期則是血腦屏障破壞所致的血管源性腦水腫，是腦出血最為嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，其產(chǎn)生和發(fā)展是導(dǎo)致病情惡化的關(guān)鍵因素[9]?；|(zhì)金屬蛋白酶-9(matric metalloproteinase-9，MMP-9)對腦水腫的影響倍受關(guān)注，MMP-9是人體內(nèi)最重要的蛋白酶之一，主要由單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等合成與分泌。MMP-9的表達增加可能是腦出血后引起血-腦屏障(blood brain barier，BBB)開放、形成血管源性腦水腫的重要原因之一。Abilleira等[10]報道ICH患者發(fā)病24 h內(nèi)血清 MMP-9水平升高；Alvarez-Sabln[11]等研究顯示ICH患者血清MMP-9水平與血腫周圍水腫體積相關(guān)。ICH后MMP-9被釋放和激活，促進血管基底膜降解，增加血-腦屏障通透性，導(dǎo)致血腫周圍水腫加重，因此阻斷 MMP-9可能是防治ICH后腦水腫的有效手段。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者血清MMP-9水平于發(fā)病后3～7 d明顯升高，并且MMP-9的含量與CT所示出血灶周圍腦水腫量呈顯著正相關(guān)。由此可見，腦出血患者有MMP-9的過度表達，測定MMP-9水平可反應(yīng)腦水腫的嚴(yán)重程度，由此推測MMP-9的高表達可能是出血早期引起B(yǎng)BB開放、血管源性腦水腫的重要原因。在吸收期MMP-9水平呈下降趨勢，但仍高于正常水平，結(jié)合CT結(jié)果證實MMP-9的作用時間與腦水腫的變化相一致。

益氣活血顆?；?氣能行血，氣能攝血，氣旺血行"的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，方中以補氣之黃芪為君藥，配以黨參使氣旺血行，以期能增強活血化瘀藥的作用，因其尚能健脾攝血，故在腦出血早期應(yīng)用再無出血之慮。水蛭與黃芪同為君藥，專入血分，破血逐瘀，通利血脈而不傷血分；澤瀉有顯著利尿作用，入腎利水瀉濁，使水濕邪去之有路，利水而不傷陰；全方共奏益氣活血利水之功。黃芪是傳統(tǒng)補氣藥，李東垣的《藥類法象》提到本品善"血脈不行"。臨床研究證實，應(yīng)用補氣中藥黃芪注射液治療腦出血，可以減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，清除自由基，降低腦組織的耗氧量，提高腦對缺氧的耐受力，對抗炎癥物質(zhì)，有腦保護作用[12]。水蛭具有破血逐瘀消癥之功效，《本經(jīng)》："主逐惡血、瘀血、月閉、破血癥積聚…利水道。"現(xiàn)代藥理研究證明其含有水蛭素、肝素和抗血栓等成分，水蛭素可增加腦血流量，促使大鼠實驗性腦血腫的吸收，減少血腫周圍炎性反應(yīng)性水腫，緩解顱內(nèi)壓，改善局部血液循環(huán)，保護腦組織，并利于神經(jīng)功能的恢復(fù)；黨參可益氣生津養(yǎng)血，《本草從新》："主補中益氣，和脾胃，除煩渴"。黨參的藥理作用十分廣泛，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，黨參具有補中益氣生津止渴、活血化瘀、調(diào)理脾胃、健脾宜肺等作用；澤瀉《本草蒙筌》謂其"瀉伏水，去留垢，故明目"， 有顯著利尿作用，入腎利水，使?jié)裥叭ブ新?。諸藥合用，可加速瘀血吸收，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善腦組織的局部血液循環(huán)，減輕腦組織缺血缺氧，以利于神經(jīng)功能恢復(fù)，且無不良事件，安全性較好。

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(收稿2015-02-23)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)01-0042-03