鹿桂鳳　張道培　張杰文　張淑玲　馬乾坤　尹　所

1)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院　河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450003　2)鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450003

3)河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450003　4)鄭州人民醫(yī)院影像科　鄭州　450003

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眩暈并椎動(dòng)脈發(fā)育不良患者后循環(huán)梗死的規(guī)律及危險(xiǎn)性分析

鹿桂鳳1)張道培2)△張杰文3)△張淑玲2)馬乾坤3)尹所4)

1)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州4500032)鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450003

3)河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州4500034)鄭州人民醫(yī)院影像科鄭州450003

【摘要】目的探討椎動(dòng)脈發(fā)育不良(vertebralartery dysplasia，VAH)在眩暈患者中的發(fā)生率及其相關(guān)后循環(huán)梗死的規(guī)律和危險(xiǎn)性。方法連續(xù)入組245例眩暈患者(可疑為血管性)，采用磁共振血管成像檢查合并VAH情況，根據(jù)磁共振彌散加權(quán)成像是否出現(xiàn)后循環(huán)新鮮梗死灶分為梗死組和非梗死組，對(duì)相關(guān)血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析；并分析VAH合并后循環(huán)梗死的特點(diǎn)和規(guī)律。結(jié)果VAH發(fā)生率26.1%(64/245)；多因素分析顯示VAH(OR=2.59，95%CI：1.07～6.27，P=0.035)、后循環(huán)血管狹窄(OR=6.04，95%CI=1.94～17.07，P=0.002)和糖尿病(OR=3.21，95%CI：1.36～7.57，P=0.008)是后循環(huán)梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素。VAH合并后循環(huán)梗死患者中，TOAST分型多為小動(dòng)脈病變型(10/18)；8例橋腦、丘腦和顳枕葉梗死發(fā)生在VAH對(duì)側(cè)(8/11)，4例小腦和延髓梗死發(fā)生在VAH同側(cè)(4/6)。結(jié)論VAH在可疑的血管性眩暈病人中較常見；VAH為后循環(huán)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其相關(guān)的梗死分布存在一定的規(guī)律性。

【關(guān)鍵詞】血管性眩暈；VAH；后循環(huán)梗死；糖尿病

血管性眩暈指血管因素導(dǎo)致前庭系統(tǒng)缺血引起的眩暈，是中老年人眩暈主要病因之一[1]。隨著腦血管檢查技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)不少眩暈患者合并椎動(dòng)脈發(fā)育不良(vertebralartery dysplasia，VAH)，部分病人為后循環(huán)梗死[2]。VAH是指椎動(dòng)脈先天性管徑纖細(xì)，其還缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前VAH在可疑的血管性眩暈人群中發(fā)生率還未見報(bào)道，其是否為后循環(huán)缺血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議[3]。本研究探討VAH在可疑血管性眩暈病人中發(fā)生率；并進(jìn)一步分析其促發(fā)后循環(huán)梗死的危險(xiǎn)性及規(guī)律性；旨在提升對(duì)VAH相關(guān)臨床意義的深入認(rèn)識(shí)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象連續(xù)收集2014-10—2015-10在鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院以眩暈為主要臨床表現(xiàn)，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的可疑血管性眩暈患者245例，其中21例患者資料不完整，共納入224例進(jìn)行分析。根據(jù)病人是否出現(xiàn)新梗死灶，分為后循環(huán)梗死組和非后循環(huán)梗死組，并對(duì)其進(jìn)行TOAST分型，記錄其入院NIHSS和出院時(shí)mRS評(píng)分。后循環(huán)梗死的診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第4屆腦血管病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)核磁共振彌散相證實(shí)有新發(fā)梗死灶。

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡>30歲；合并有一個(gè)及以上血管危險(xiǎn)因素(年齡>60歲、男性、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、肥胖、高同型半胱氨酸血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、吸煙、嗜酒)；Dixhall-Pike試驗(yàn)、Roll試驗(yàn)和甩頭試驗(yàn)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的良性位置性眩暈、梅尼埃病、耳眼源性眩暈、腦出血、腦腫瘤、外傷、感染、中毒和全身性疾病等所致的頭暈或眩暈、前循環(huán)梗死、復(fù)發(fā)性腦梗死、房顫及先天性心臟病。

血管危險(xiǎn)因素的記錄和評(píng)定：高血壓：非同日3次以上血壓≥140/90 mmHg，或正在規(guī)律服用降壓藥；糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L或餐后2 h≥11.1 mmol/L，或正在規(guī)范服用降糖藥；脂代謝紊亂：正在規(guī)范服用降脂藥或甘油三酯>1.7 mmol/L，或膽固醇>5.17 mmol/L，或高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，或低密度脂蛋白>3.01 mmol/L；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：既往經(jīng)心電圖或心肌酶或冠脈CTA或DSA確診；后循環(huán)血管狹窄指雙側(cè)椎動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄程度>50%；肥胖：BMI>28；吸煙：現(xiàn)在或既往吸煙，每天>10支，持續(xù)5 a以上。嗜酒：每次≥250 g，或每周≥3次(100 g/次)，持續(xù)5 a以上。

1.2顱內(nèi)外血管檢查和VAH標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組患者3 d內(nèi)采用GE SignahDX3.0Tesla超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行頭顱平掃(T1、T2、Flair、DWI)和血管成像(MRA)檢查，并應(yīng)用含釓造影劑行頸部增強(qiáng)(CE-MRA)檢查。椎動(dòng)脈直徑由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)副主任醫(yī)師，屏蔽任何任何信息，獨(dú)立對(duì)所有入組病人在椎動(dòng)脈4段進(jìn)行分別測(cè)量，取其平均值，再對(duì)2名觀察者所測(cè)值進(jìn)行平均，記錄并判斷病人是否伴有VAH。

VAH判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：任一側(cè)椎動(dòng)脈直徑≤2.0 mm，同時(shí)全程均勻纖細(xì)；或兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑比例≥1：1.7。

2結(jié)果

2.1入組患者一般資料本研究共納入224例患者，其中VAH患者64例(26.1%)，男33例(51.6%)，右側(cè)VAH者51例(81.2%)。后循環(huán)梗死39例，在TOAST分型中，大動(dòng)脈粥樣型16例，小動(dòng)脈病變15例，原因不明型8例。后循環(huán)梗死組VAH的發(fā)生率(46.2%)明顯高于非后循環(huán)梗死組(24.9%)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。NIHSS評(píng)分(4.10±2.44)分，mRS評(píng)分(0.46±0.68)分。后循環(huán)梗死組男性、高血壓、VAH、后循環(huán)血管狹窄、糖尿病、吸煙、嗜酒、高同型半胱氨酸血癥及腦卒中史的發(fā)生率均高于非后循環(huán)梗死組，P均<0.05，2組間在年齡、脂代謝紊亂、冠心病史、肥胖方面無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1　2組一般資料比較

LAA大動(dòng)脈粥樣硬化型；SAO小動(dòng)脈病型；UND原因不明型，TOAST急性卒中治療10 172試驗(yàn)；NIHSS美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；mRS改良RANKIN量表

2.2多因素分析結(jié)果多因素回歸分析顯示糖尿病(OR=3.21，P=0.008)、VAH(OR=2.59，P=0.035)和后循環(huán)血管狹窄(OR=5.75，P=0.002)是后循環(huán)梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2　后循環(huán)梗死組多因素Logistic回歸分析比較結(jié)果

2.3VAH并后循環(huán)梗死患者的特點(diǎn)分析在18例VAH伴后循環(huán)梗死病人中，VAH發(fā)生在右側(cè)12例，左側(cè)5例，雙側(cè)1例。腦橋梗死7例，丘腦梗死3例，右側(cè)顳枕葉1例，小腦梗死4例，延髓梗死2例，1例雙側(cè)小腦、雙側(cè)腦橋和左側(cè)枕葉梗死。5例腦橋，2例丘腦和1例顳枕葉梗死均發(fā)生在VAH對(duì)側(cè)，另外2例腦橋和1例丘腦梗死發(fā)生在VAH同側(cè)。3例小腦和1例延髓梗死發(fā)生在VAH同側(cè)，另外1例小腦梗死和1例延髓梗死發(fā)生在VAH對(duì)側(cè)。1例雙側(cè)VAH患者，發(fā)生了基底動(dòng)脈尖綜合征(雙側(cè)小腦、雙側(cè)腦橋和左側(cè)枕葉梗死)。TOAST分型中小血管病變型10例，大動(dòng)脈粥樣硬化型6例，原因不明型2例。見表3。

表3　VAH并后循環(huán)梗死病人具體情況

注：LAA大動(dòng)脈粥樣硬化型；SAO小動(dòng)脈病型；UND原因不明型

2.4VAH患者伴血管危險(xiǎn)因素分層分析結(jié)果記錄與后循環(huán)梗死相關(guān)主要危險(xiǎn)因素，包括年齡>60歲，高血壓，糖尿病，脂代謝紊亂，冠心病，男性，肥胖，吸煙，腦卒中史等危險(xiǎn)因素的數(shù)目。設(shè)定組1為0～2個(gè)危險(xiǎn)因素；組2為3～4個(gè)危險(xiǎn)因素；組3為5個(gè)及以上危險(xiǎn)因素。在64例VAH病人中，后循環(huán)梗死患者和非后循環(huán)梗死患者中：組1、組2和組3分別有2例(11.1%)、5例(27.8%)、11(61.1%)和19例(41.3%)，17例(37.0%)、10例(21.7%)。VAH病人隨其伴有危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目增多，后循環(huán)梗死發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，P=0.007。

3討論

VAH是指椎動(dòng)脈直徑纖細(xì)，但其確切診斷界定值還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多認(rèn)為直徑在2～3 mm，故VAH發(fā)生率隨著納入人群、采用技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)不同而存在差異，文獻(xiàn)報(bào)道在1.9%～26.5%[3]。我們采用VAH標(biāo)準(zhǔn)為椎動(dòng)脈直徑≤2 mm，或兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑之比≥1：1.7，其發(fā)生率為26.1%，在既往報(bào)道范圍內(nèi)。本組資料男性VAH占51.7%，多發(fā)生在右側(cè)(81.5%)，在VAH并后循環(huán)梗死病人中，男性(12/18)發(fā)生率更高，這與以往報(bào)道VAH多發(fā)生在男性及右側(cè)的結(jié)論一致[5]。VAH單側(cè)多見，雙側(cè)較少[6]，在本研究中也僅發(fā)現(xiàn)1例雙側(cè)VAH。本研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)梗死組中VAH發(fā)生率(46.2%)明顯大于非后循環(huán)梗死組(24.9%)，提示VAH可能促發(fā)后循環(huán)梗死，進(jìn)一步的多因素分析顯示VAH、后循環(huán)血管狹窄和糖尿病是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Gilberti等[7]在一項(xiàng)入組1 475例腦卒中患者研究中，發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良的椎基底動(dòng)脈與孤立性中腦梗死有關(guān)。Park等[8]發(fā)現(xiàn)VAH在后循環(huán)梗死組發(fā)生率明顯大于前循環(huán)梗死組和健康組。這些觀察性研究發(fā)現(xiàn)VAH與后循環(huán)梗死之間存在關(guān)聯(lián)性。最近，一項(xiàng)對(duì)841例缺血性腦卒中病人進(jìn)行回顧性分析研究[4]，發(fā)現(xiàn)VAH、男性和后循環(huán)血管狹窄是后循環(huán)梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步驗(yàn)證了觀察性研究中提出VAH可能促發(fā)后循環(huán)缺血事件的假說。我們的研究經(jīng)多因素回歸分析亦得出VAH是后循環(huán)梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與其不同之處在于入組為可疑血管性眩暈病人及對(duì)眩暈并VAH患者伴血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層分析，且還分析了其合并梗死的規(guī)律性，為深入研究VAH奠定了更堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。后循環(huán)血管狹窄可造成相應(yīng)供血區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)變化，局部低灌注或不穩(wěn)定斑塊脫落造成動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞而引起卒中發(fā)生[9]。糖尿病可使病人發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是后循環(huán)區(qū)域，可能是與糖尿病易侵犯深穿支及其分支動(dòng)脈有關(guān)[10]，而這些動(dòng)脈是后循環(huán)區(qū)域(尤其是腦干)主要供血區(qū)，前后循環(huán)自主神經(jīng)支配模式不同也能導(dǎo)致糖尿病患者多發(fā)后循環(huán)梗死[11]。Lee等[12]對(duì)孤立性眩暈病人進(jìn)行4 a隨訪研究，發(fā)現(xiàn)合并3個(gè)以上血管危險(xiǎn)因素的患者，其卒中風(fēng)險(xiǎn)較無危險(xiǎn)因素患者明顯增高。本研究對(duì)眩暈伴VAH患者的血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目增多，后循環(huán)梗死危險(xiǎn)性增高。我們研究雖然發(fā)現(xiàn)VAH可列為后循環(huán)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但如何干預(yù)VAH本身還不清楚，更加嚴(yán)格控制其伴隨的血管危險(xiǎn)因素，可能有助于改善后循環(huán)缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防效果。

目前，VAH并發(fā)缺血性腦卒中機(jī)制還不明確，Chuang等[13]認(rèn)為其大多為大動(dòng)脈粥樣硬化型，Parren等[14]發(fā)現(xiàn)一半以上VAH并發(fā)卒中病因可能為栓塞(除外椎動(dòng)脈狹窄、閉塞或別的腦動(dòng)脈病變)。最近一項(xiàng)對(duì)伴VAH后循環(huán)梗死形態(tài)學(xué)病理機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)血流重建和栓塞途徑發(fā)生率各占一半左右[15]。我們將心源性栓塞排除后發(fā)現(xiàn)VAH并后循環(huán)梗死病人以小動(dòng)脈病變型為主，其次是大動(dòng)脈粥樣硬化型。影像學(xué)研究已證實(shí)VAH可造成同側(cè)和雙側(cè)椎動(dòng)脈流量降低[16]，造成后循環(huán)局部區(qū)域低灌注[3]；VAH較正常椎動(dòng)脈易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[8]，在傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素共同作用造成后循環(huán)缺血事件。VAH相關(guān)的后循環(huán)梗死多位于腦干和小腦(14/18)，與以往的研究結(jié)果一致[13]；本結(jié)果還發(fā)現(xiàn)橋腦、丘腦和顳枕葉梗死(8/11)多發(fā)生在VAH對(duì)側(cè)，小腦、延髓梗死多為VAH同側(cè)(4/6)。Hong等[17]發(fā)現(xiàn)多數(shù)小腦后下動(dòng)脈區(qū)域多發(fā)生在非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈同側(cè)，橋腦梗死多發(fā)生在椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)同側(cè)，Park等[8]亦發(fā)現(xiàn)延髓外側(cè)梗死多發(fā)生在VAH同側(cè)。結(jié)合Hong[17]和Park等[8]及我們研究發(fā)現(xiàn)VAH相關(guān)梗死有一定規(guī)律性，即椎動(dòng)脈匯合部位及以下供血區(qū)域梗死多發(fā)生在VAH同側(cè)，椎動(dòng)脈匯合部位以上多發(fā)生在VAH對(duì)側(cè)。

綜上所述，可疑血管性眩暈病人中VAH比較常見；VAH、后循環(huán)血管狹窄和糖尿病是后循環(huán)梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素；隨VAH伴血管危險(xiǎn)因素的增多，后循環(huán)卒中危險(xiǎn)性增高，VAH相關(guān)的梗死有一定的規(guī)律性。今后應(yīng)對(duì)VAH促發(fā)后循環(huán)梗死機(jī)制進(jìn)行深入研究，以便及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施。

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(收稿2015-05-22)

The risk analysis and regularity of posterior circulation infarction in vertigo patients with vertebral artery dysplasia

LuGuifeng，ZhangDaopei，ZhangJiewen，ZhangShuling，MaQiankun，YinSuo

DepartmentofNeurology，thepeople′sHospitalofHe′nanprovince，Zhengzhou45003，China

【Abstract】Objective To explore the prevalence of vertebral artery dysplasia (VAH) and its risk and regularity of posterior circulation infarction (PCI) in vertigo patients with VAH.Method We sequentially enrolled 245 patients suspected of vascular vertigo，detected by Magnetic Resonance Angiography (MRA) to judge if merged with VAH，who were divided into cerebral infarction group and non-infarction group according to whether VAH formed fresh infarction or not measured by Diffusion-weighted Imaging (DWI). Univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to identify significant risk factors for PCI stroke. Finally，we analyzed the characteristics and regularity of PCI with VAH. Result The prevalence of VAH was 26.1% in vertigo patients. Multivariate logistic regression analysis showed that VAH (OR=2.59，95%CI：1.07-6.27，P=0.035)，stenosis of the posterior circulation (OR=6.04，95%CI：1.94-17.07，P=0.002) and diabetes mellitus (OR=3.21，95%CI：1.36-7.57，P=0.008) were independent risk factors for PCI. The TOAST subtypes of PCI with VAH were mainly attributed to small arteries occlusions (10/18). 8 patients with cerebral infarctions which were located at pons，thalamus and temporal occipital lobe infarction occurred on the opposite VAH，4 patients with cerebellar and medullary infarction occurred in the ipsilateral VAH (4/6).Conclusion VAH is common in vertigo patients，which may be an independent risk factor for PCI with certain regularity of its infarction distribution.

【Key words】Vascular vertigo；VAH；Posterior circulation infarction；Diabetes mellitus

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)01-0008-04

通訊作者：△張杰文，E-mail：Zhangjiewenqqoo@126.com；張道培，E-mail：zhangaopei89@163.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81471203)