錢 飛

(云南財經大學 云南 昆明 650221)

淺談醫(yī)療保險支付方式

錢 飛

(云南財經大學 云南 昆明 650221)

隨著各國醫(yī)療保險改革的不斷深入，醫(yī)保的付費方式也不斷完善。醫(yī)保付費方式取得一些顯著的成績，同時也暴露出一些不容忽視的問題。目前的付費方式各有利弊，各地應基于當地綜合情況選擇多元化的支付方式，大力推行復合支付方式，以達到醫(yī)保機構、醫(yī)院、患者三方互利共贏的格局。研究發(fā)現(xiàn)絕大多數國家采取付費方式組合，建議我國基本醫(yī)療保險付費方式需進一步走向精細化和組合化。

醫(yī)療保險的付費方式；多元化；互利共贏

1 引言

付費方式(Payment Method)又稱為結算方式、結算方法等是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的核心設計，是醫(yī)療服務需方與醫(yī)療服務供方之間的聯(lián)系橋梁，更是政府和需方以經濟激勵方式監(jiān)控衛(wèi)生服務供方行為，間接影響醫(yī)療服務質量、成本、效益等指標的核心工具，對推動公立醫(yī)院和初級衛(wèi)生保健等方面改革具有巨大幫助。

2012年，云南省費用統(tǒng)計，云南省醫(yī)院門診人次均醫(yī)藥費用為140.13元，住院病人人均醫(yī)藥費用5007.81元，與2008年相比分別下降24.3%、27.18%。我省基本醫(yī)療保險支付制度改革的總體目標是：建立以基金預算收支管理為基礎，以總額控制為核心，實行總額預付、病種付費等多種支付方式結合的支付制度。目前，云南省醫(yī)?；鸾Y算采用的是后付制，醫(yī)療費用產生與撥付存在時間差，從而導致醫(yī)院反映醫(yī)?；饎潛懿患皶r，給醫(yī)療機構帶來不方便。

2 我國基本醫(yī)療保險付費方式現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)醫(yī)保，按服務項目付費仍是主要付費方式，按病種付費和總額預算是改革方向，大部分地區(qū)采取付費方式組合。按照2011年全國統(tǒng)籌地區(qū)的普查數據，大多省份仍主要采取按服務項目付費。總額預算制、按病種付費和按人頭付費都采用，其中按病種付費試點較多。同時，全國大約一半的統(tǒng)籌地區(qū)采用兩種或兩種以上的付費方式組合。

3 醫(yī)療保險費用不同支付方式的比較研究

表1 不同支付方式的比較分析

4 我國醫(yī)療保險費用支付方式的現(xiàn)狀及存在問題

4.1 從醫(yī)療保險需求角度分析。城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險的約有 1．5 億人，僅占全國總人口的 11%，大部分人自費比例較職工高幾個百分點，他們控制醫(yī)療費用唯一的方法就是減少就醫(yī)行為，因此醫(yī)療費用的增加將影響他們對醫(yī)療服務的需求。

4.2 從醫(yī)療保險供給角度分析。截至2014年4月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構數達97.9萬個，其中：醫(yī)院2.5萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構91.9萬個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構3.2萬個，其他機構0.3萬個。醫(yī)院中：公立醫(yī)院13381個，民營醫(yī)院11584個。因此，我認為造成我國醫(yī)療費用增長過快的原因有來自醫(yī)療提供方的利益驅動和制約機制的影響。我國醫(yī)療機構實行 “醫(yī)藥合一” 的制度，醫(yī)院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權。這就導致藥品的價格普遍偏高。此外，政府資金和政策長期向大醫(yī)院傾斜，導致大醫(yī)院在醫(yī)療市場中占主導地位。

5 改進我國醫(yī)療保險費用支付方式的對策建議

5.1 以總額預付制為基礎，實行預付制與后付制結合

(1)增強供方服務意識，采用引導、控制、監(jiān)管結合的方式。參保者處于弱勢地位，因此相關機構應該在微觀方面采用引導、控制、監(jiān)管相結合的方式，加強對供方的管理。根據我國現(xiàn)階段衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療保險的特點，對醫(yī)院供方的支付采取總額預付較為合適。因此總額預付能較好地控制醫(yī)療費用，促使醫(yī)院在在收入穩(wěn)定的前提下，降低服務成本，提高醫(yī)療資源的利用率，而且操作也比較簡單，符合衛(wèi)生發(fā)展趨勢。上海實行的“總量控制和結構調整”實質上是總額預付制與按項目付費的結合。云南省也于2014年全面實施總額預算支付方式。

(2)醫(yī)保中心和醫(yī)療服務供方可以建立談判協(xié)商機制，并簽定協(xié)議。對醫(yī)療費用預算指標的完成情況，實行“結余獎勵，超支分擔，總量封頂”的結算辦法。按照協(xié)議，年終如有結余，結余部分的91%歸醫(yī)療服務供方用于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。符合醫(yī)療保險規(guī)定的合理超支，在年度預算定額的9%以下的部分，由供方和醫(yī)療保險機構各承擔50%；超支20%以上的部分，完全由醫(yī)院承擔。

(3)建立醫(yī)療服務質量績效考核辦法。醫(yī)療完成基本的業(yè)務量，實施四級百分制評估，第一級為醫(yī)保中心對醫(yī)療供方的評估；第二級為病人對醫(yī)療供方的評估，第三級為相關部門之間的評估；第四級為醫(yī)療供方之間內部評估。四級評估權重為45%，40%，15%，10%。完成服務的指標按權重計算需在90%以上，醫(yī)保中心才能給予結余獎勵。這樣做的目的是為了防止供方過度控制醫(yī)療費用，減少醫(yī)療服務而損害患者的利益。

5.2 綜合運用多種支付方式

(1)根據醫(yī)療服務的特點確定付費方式并逐步精細化。按照不同醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務的特點、各醫(yī)療服務的需求狀況等對醫(yī)療服務和醫(yī)療機構使用不同付費方式甚至組合，如對大病采取疾病診斷相關分組方式，闌尾炎采取總額預付方式。同時也需按照相應醫(yī)療機構覆蓋范圍，精細化調整付費比例。

門診費用=本院門診人次*同類醫(yī)院平均門診人次費用

住院費用=本院住院人次*同類醫(yī)院平均床日費用*平均住院天數

(2)依據國家衛(wèi)生政策靈活使用各種付費方式。各地區(qū)可依據衛(wèi)生政策目標靈活調整基本醫(yī)療保險的支付方式。如要提高基層醫(yī)療機構就診比例，該類醫(yī)院可采用按人頭付費和按服務項目付費幫助基層醫(yī)療服務機構獲得穩(wěn)定資金來源，在發(fā)展和穩(wěn)定醫(yī)務人員的同時能夠使基層醫(yī)療服務機構持續(xù)健康運行。對特殊護理服務可由患者單獨支付。

(3)單一付費方式向多種付費方式發(fā)展。由于單一醫(yī)療費用支付方式應用范圍單一，存在固有缺陷等問題。我國的醫(yī)療服務支付者可以借鑒國際慣例，對不同醫(yī)療服務采取不同支付方式，凸顯醫(yī)療支付方式的科學性和公平性。

醫(yī)療保險費用的支付方式多樣，不同的支付方式具有不同的優(yōu)缺點，適用的情況也不相同，單一的支付方式不能適應醫(yī)療服務的多樣性，組合支付方式是必然選擇。對醫(yī)療費用支付方式的選擇應該從各地實情出發(fā)，根據醫(yī)療技術水平、結合地區(qū)發(fā)展實際，立足于“?；荆瑥V覆蓋”，根據醫(yī)療服務的多樣性和特殊性綜合應用支付方式。

[1] 余 廉1,龐玉芳1,蘇澤鳳醫(yī)保付費方式改革對公立醫(yī)院經濟運行的影響[J].衛(wèi)生經濟研究,:1-4.

[2] 本報記者 李慶華.總額控制助推醫(yī)保付費方式改革[N].中國勞動保障報,2016-06-07004.

錢飛(1990—)，女，漢族，云南曲靖市人，學生，管理學碩士，云南財經大學經濟研究院社會保障專業(yè)，研究方向：醫(yī)療保險。

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