劉　卓

作者單位:123000 遼寧省阜新礦業(yè)集團總醫(yī)院

?

靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對結(jié)腸癌患者圍術(shù)期細胞免疫的影響

劉卓

作者單位:123000 遼寧省阜新礦業(yè)集團總醫(yī)院

【摘要】目的探討靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對于結(jié)腸癌患者圍術(shù)期細胞免疫的影響。方法將178例早期結(jié)腸癌患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，各89例。采用腹腔鏡輔助結(jié)腸癌切除手術(shù)，對照組給予全身靜脈麻醉，治療組給予靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。結(jié)果治療組蘇醒后即刻疼痛評分為(1.60±0.78)分，而對照組為(2.98±0.89)分，對比差異明顯(P<0.05)。2組術(shù)畢(T2)與術(shù)后3 d(T3)的血清CD4+值都明顯低于麻醉誘導(dǎo)前30 min(T1)(P<0.05)，不過都明顯高于對照組(P<0.05)，血清CD8+值在組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組相比，治療組術(shù)后的肺炎、腹脹、腹瀉、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯較少(P<0.05)，所有并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在結(jié)腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用能有效保護細胞免疫功能，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用，能減少術(shù)后免疫損傷，安全性佳，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】靜脈麻醉；硬膜外麻醉；結(jié)腸癌；細胞免疫；腹腔鏡

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:270～272)

結(jié)腸癌是威脅人類健康的常見惡性腫瘤，近年來由于老年人口的增加和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國結(jié)腸癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。手術(shù)切除是治療早期結(jié)腸癌的一個重要方法，但圍手術(shù)期會對細胞免疫有一定的損傷[3-4]。除了手術(shù)操作的影響，不同麻醉方法對圍術(shù)期細胞免疫功能的影響也有明顯差異[5-6]。特別是靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，它能阻滯手術(shù)創(chuàng)傷所致的傳入刺激產(chǎn)生的經(jīng)脊髓上傳的神經(jīng)沖動，減弱交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸的興奮性，也能使皮質(zhì)醇產(chǎn)生減少，改善B細胞和T淋巴細胞的免疫功能，但是在結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用報道還比較少[7-8]。本文通過流式細胞計數(shù)法測定T淋巴細胞亞群的百分比，對比觀察靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽矸椒▽颊邍g(shù)期細胞免疫的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　研究對象

選擇2012年2月至2015年2月，我院住院診治的178例早期結(jié)腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查證實為早期結(jié)腸癌，適應(yīng)手術(shù)治療；順利完成腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)；年齡20～80歲；術(shù)前均無內(nèi)分泌及免疫性疾病，術(shù)前未進行過放化療和免疫治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級1～2級；生存期大于6個月；血常規(guī)、血凝、肝腎功能及電解質(zhì)、心電圖、肺功能、腹部B超等常規(guī)檢查無明顯異常；知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯精神分裂癥；有明顯遠處轉(zhuǎn)移；妊娠期或哺乳者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，各89例。2組的性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組基線資料對比

1.2　麻醉方法

手術(shù)采用腹腔鏡輔助結(jié)腸癌切除手術(shù)。所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，深靜脈穿刺置管。治療組患者于全麻誘導(dǎo)前約20 min先行椎間隙硬膜外穿刺操作，推入0.5%左旋布比卡因5 ml，術(shù)后間斷追加藥量5～10 ml/h。2組患者的全麻方法相同，選擇瑞芬太尼1 μg/kg、咪唑安定0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管并使用呼吸機控制呼吸；麻醉維持選擇靜脈泵入維庫溴銨0.1 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，根據(jù)患者血壓和心率波動情況來增減麻醉藥物，術(shù)畢前30 min停止肌松藥泵入，術(shù)畢前10 min停止全部麻醉藥物。術(shù)后患者帶管送至麻醉復(fù)蘇室(PACU)進行麻醉蘇醒期監(jiān)護。采用自控鎮(zhèn)痛(PCA)模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為昂丹司瓊8 mg+舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯2 mg/kg，生理鹽水稀釋至100 ml，輸注速率2 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3　觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛VAS評分：所有患者在麻醉恢復(fù)室中完全蘇醒并拔管后進行疼痛評分，分為0～10分評分，分數(shù)越高，疼痛狀況越嚴(yán)重。

免疫指標(biāo)：所有患者分別于麻醉誘導(dǎo)前30 min(T1)，術(shù)畢(T2)、術(shù)后3 d(T3)各時點從深靜脈導(dǎo)管采集患者靜脈血樣5 ml，常規(guī)進行EDTA抗凝，4 ℃保存，24 h內(nèi)采用流式細胞儀檢測T細胞亞群CD4+、CD8+含量。

并發(fā)癥：觀察2組在術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)包括肺炎、腹脹、腹瀉、腹膜炎等并發(fā)癥。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS 14.00軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，采用配對t檢驗或者方差檢驗進行對比分析，采用卡方檢驗對比分析計數(shù)資料，而等級資料對比采用軼和檢驗，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　疼痛評分對比

經(jīng)過觀察，治療組蘇醒后即刻疼痛評分為(1.60±0.78)分，而對照組為(2.98±0.89)分，對比差異明顯(t=6.983，P<0.05)。

2.2　免疫指標(biāo)對比

經(jīng)過檢測，2組術(shù)畢(T2)與術(shù)后3 d(T3)的血清CD4+值都明顯低于麻醉誘導(dǎo)前30 min(T1)(P<0.05)，不過都明顯高于對照組(P<0.05)，血清CD8+值在組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3　并發(fā)癥對比

經(jīng)過觀察，治療組術(shù)后的肺炎、腹脹、腹瀉、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組(t=4.883,P<0.05)，所有并發(fā)癥經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)。見表3。

±s)

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(例，%)

3討論

結(jié)腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，并且多數(shù)患者的體質(zhì)差，各系統(tǒng)器官組織老化，生理功能減退，為此對于手術(shù)與麻醉的要求更高。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌具有手術(shù)創(chuàng)傷少、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點[9]。但是任何手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療，對圍術(shù)期腫瘤患者的強烈的應(yīng)激反應(yīng)，對免疫應(yīng)答可施加影響。結(jié)腸癌患者圍術(shù)期細胞免疫抑制會增加術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險[10]。

腫瘤患者免疫功能紊亂多對T淋巴細胞的增殖及其反應(yīng)性均起強烈的抑制作用[11]。疼痛可以通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)使免疫細胞合成釋放內(nèi)啡肽，可以影響免疫系統(tǒng)的功能。同時比起手術(shù)的刺激要弱而短暫，當(dāng)無法減輕手術(shù)刺激強度來防止應(yīng)激反應(yīng)時，選用適當(dāng)?shù)穆樽矸绞娇梢詼p輕或抑制應(yīng)激反應(yīng)。研究表明硬膜外復(fù)合全麻對惡性腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移及預(yù)后與免疫功能異常密切相關(guān)[12]。本研究顯示治療組蘇醒后即刻疼痛評分為(1.60±0.78)分，而對照組為(2.98±0.89)分，對比差異明顯(P<0.05)，表明靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用。

隨著醫(yī)學(xué)研究的進步，免疫反應(yīng)在應(yīng)激反應(yīng)中的作用逐漸受到重視。腔鏡手術(shù)方式對患者術(shù)后免疫功能影響小，但是也需要合理選擇麻醉方法與藥物[13]。在硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉中，部分藥物可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與部分鎮(zhèn)痛作用，利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，也利于免疫功能的保護[14-15]，特別是靜脈麻醉可以抑制手術(shù)應(yīng)激，而且心率、血壓平穩(wěn)，在加深麻醉時也可以達到抑制手術(shù)應(yīng)激的目的[16]。本研究顯示2組術(shù)畢(T2)與術(shù)后3 d(T3)的血清CD4+值都明顯低于麻醉誘導(dǎo)前30 min(T1)(P<0.05)，不過都明顯高于對照組(P<0.05)，血清CD8+值在組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明任何麻醉對患者細胞免疫也都有著不同的影響，但是硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對患者圍術(shù)期細胞免疫功能的抑制程度比較低，有利于免疫功能的恢復(fù)[17-18]。同時治療組術(shù)后的肺炎、腹脹、腹瀉、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)，所有并發(fā)癥經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，表明硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉具有更好的安全性。

總之，靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在結(jié)腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用能有效保護細胞免疫功能，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后免疫損傷，安全性佳，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]李元松.探討靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉用于結(jié)直腸癌手術(shù)的麻醉安全性〔J〕.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2015,20(9):59-61.

[2]關(guān)開華,盧寒冬,黃雄慶,等.三種不同麻醉方法對乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)患者C反應(yīng)蛋白及補體變化的影響〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(27):79-80.

[3]Luk JK,Chan WK,Ng WC,et al.Mortality and health services utilisation among older people with advanced cognitive impairment living in residential care homes〔J〕.Hong Kong Med J,2013,19(6):518-524.

[4]董鵬,李玉華,郭盟迪,等.全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(21):1726-1729.

[5]余樹青.腸內(nèi)營養(yǎng)對晚期結(jié)腸癌患者免疫狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)的影響〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2013,19(4):508-510.

[6]朱韻甜,陳亦蛟,周大春.不同麻醉及鎮(zhèn)痛方法對肺癌根治術(shù)患者細胞免疫功能的影響〔J〕.浙江醫(yī)學(xué),2014,20(11):1674-1676.

[7]Akatsu H,Iwabuchi N,Xiao JZ,et al.Clinical effects of probiotic Bifidobacterium longum BB536 on immune function and intestinal microbiota in elderly patients receiving enteral tube feeding〔J〕.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2013,37(5):631-640.

[8]魏雙江.咪達唑侖靶控輸注期間BIS對不同年齡結(jié)腸癌患者意識狀態(tài)的預(yù)測〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(18):104-105.

[9]楊裕蓮,曾凡乙,熊高釗.靜脈聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯用于結(jié)腸癌手術(shù)麻醉〔J〕.臨床醫(yī)學(xué),2012,32(7):70-71.

[10]Snyder GL,Greenberg S.Effect of anaesthetic technique and other perioperative factors on cancer recurrence〔J〕.Br J Anaesth,2010,105(2):106-115.

[11]楊建彬,李賀,宋宣芝.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(6):189-190.

[12]龔小芳.全麻復(fù)合硬膜外麻醉對肺癌根治術(shù)患者細胞免疫功能的影響〔J〕.實用癌癥雜志,2015,30(2):211-213.

[13]Ezhevskaia AA,Prusakova ZhB,Maksimova LP,et al.Effe-

cts of epidural anesthesia on stress-induced immune supression during major corrective spine surgery〔J〕.Anesteziol Reanimatol,2014,59(6):4-9.

[14]李鐵軍,楊德琪,蔡淑女,等.不同麻醉方法對肝癌切除術(shù)后患者腫瘤轉(zhuǎn)移因子、C反應(yīng)蛋白以及T淋巴細胞的影響〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23(12):1726-1730.

[15]李鐵軍,蔡淑女,印春銘,等.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對開胸手術(shù)患者外周血免疫細胞表面抗原及受體表達的影響〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(4):394-396.

[16]Wu L,Lv H,Luo W,et al.Effects of dexmedetomidine on cellular immunity of perioperative period in children with brain neoplasms〔J〕.Int J Clin Exp Med,2015,8(2):2748-2753.

[17]康榮,鄧麗云,郭晉鐸,等.高烏甲素對胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期免疫功能的影響〔J〕.腫瘤研究與臨床,2015,27(2):125-127.

[18]趙延濤,馮仙菊,王靜,等.不同麻醉方式對肝癌切除患者術(shù)后感染影響的研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,18(15):4566-4568.

(編輯：甘艷)

Effects of Intravenous Anesthesia and Epidural Anesthesia on the Perioperative Cellular Immune of Colon Cancer Patients

LIUZhuo.LiaoningFuxinMiningGroupGeneralHospital,Fuxin,123000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of intravenous anesthesia and epidural anesthesia on the perioperative cellular immune of colon cancer patients.Methods178 patients with early colorectal cancer,according to the random number table,were equally divided into the treatment group and the control group,all the patients received laparoscopic-assisted surgery,the control group received intravenous anesthesia,the treatment group received intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia.ResultsThe postoperative instantly awake pain scores in the treatment group were 1.60±0.78 points,while the control group were 2.98±0.89 points,there had significantly difference(P<0.05).The serum CD4 + values in the 2 groups at postoperative surgery(T2) and postoperative 3 d(T3) were significantly lower than before induction of anesthesia 30 min(T1)(P<0.05),but the treatment group were significantly higher than the control group(P<0.05),The serum CD8+ values in the 2 group had no statistically significant difference(P>0.05).The postoperative 3 d pneumonia,abdominal distension,diarrhea,peritonitis and other complications in the treatment group were significantly less than the control group(P<0.05),all the complications improved after symptomatic treatment.ConclusionIntravenous anesthesia combined with epidural anesthesia in colon cancer surgery can effectively protect the cellular immune function,plays better analgesic effect,and it can reduce the rate of immune damage,its security is good and it is worthy of application.

【Key words】Intravenous anesthesia;Epidural anesthesia;Colon cancer;Cellular immunity;Laparoscopic

(收稿日期2015-08-10修回日期 2015-12-21)

中圖分類號：R735.3+5

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0270-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.029