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氟比洛芬酯與帕瑞昔布在開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較及術(shù)后慢性疼痛高危因素分析

劉瑞泉，王遠(yuǎn)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 麻醉科，北京101100)

開胸手術(shù)后患者經(jīng)歷的疼痛是最劇烈的手術(shù)后疼痛之一，患者以對疼痛的恐懼而不敢用力呼吸及咳嗽咳痰，致使呼吸道內(nèi)的分泌物無法及時排出，可阻塞細(xì)小氣管，導(dǎo)致肺不張，肺炎，術(shù)后低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，不僅增加了患者的痛苦，也是致死率提高的重要原因。術(shù)后急性疼痛如未及時干預(yù)，還可導(dǎo)致慢性疼痛綜合征的發(fā)展，術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率明顯提高，對患者的軀體機能和活動力造成不利影響[1-2]。術(shù)后疼痛科造成患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，影響切口愈合及功能恢復(fù)速度減慢[3]。本文旨在比較氟比洛芬酯與帕瑞昔布在開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差異，分析影響術(shù)后疼痛高危因素，為術(shù)后疼痛干預(yù)與評估提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析本院行開胸手術(shù)的180例患者病例資料，所有患者按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。(1)均實施開胸術(shù)，包括肺部腫塊行肺葉切除術(shù)者、食管癌切除術(shù)、縱膈腫物切除術(shù)等，術(shù)中均采用靜吸復(fù)合下的全身麻醉，ASA 分級為Ⅰ-Ⅲ級；(2)能夠理解疼痛評分方法VAS 即視覺模擬評分系統(tǒng)，排除不能對對疼痛準(zhǔn)確評分；(3)排除嚴(yán)重的肝腎功能障礙者、合并有嚴(yán)重的代謝或免疫等方面疾病、對非甾體類藥物過敏者或其他藥物嚴(yán)重過敏史；(4)無器質(zhì)性心臟病或心律失常，半年之內(nèi)無胃腸道出血或者活動性消化道潰瘍者；(5)近期無嚴(yán)重的感染和外傷或者凝血功能有異常者。

1.2方法

三組患者術(shù)中麻醉方法相同，均采用靜吸復(fù)合下的全身麻醉，依次給予咪達(dá)唑侖0.04 mg.kg-1、芬太尼5 μg.kg-1、丙泊酚1.5 mg.kg-1、維庫溴銨0.1 mg.kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持吸入1.5%-2%的七氟烷，用微量泵靜脈持續(xù)輸入丙泊酚1.5-3 mg.kg-1.h-1和瑞芬太尼6-10 μg.kg-1.h-1維持麻醉，氟比洛芬酯組患者于手術(shù)結(jié)束前0.5 h靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥有限公司生產(chǎn))50 mg，帕瑞昔布組于手術(shù)結(jié)束前0.5 h 靜脈注帕瑞昔布(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))40 mg，空白對照組注射生理鹽水，三組術(shù)后清醒即刻連接舒芬太尼PCA 鎮(zhèn)痛泵。

1.3觀察指標(biāo)

比較三組PACU 的停留時間、躁動發(fā)生率及不同時間點VAS 評分差異，記錄不同時間點的PCA 藥物用量，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，所有患者均隨訪6個月，統(tǒng)計慢性疼痛發(fā)生率，篩選出可能涉及的術(shù)后慢性疼痛高危因素(年齡、性別、婚姻、文化程度、吸煙史、飲酒史、術(shù)前疼痛、術(shù)前焦慮、手術(shù)類型、手術(shù)時間、胸腔閉式引流時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后急性疼痛程度、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案)，進(jìn)行上述影響因素與術(shù)后慢性疼痛之間過logistic回歸分析。

1.4統(tǒng)計分析

將數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，進(jìn)行卡方分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實驗組與對照組患者基線水平比較

按術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇差異分為氟比洛芬酯組60例、帕瑞昔布組60例及空白對照組60例，3組患者詳細(xì)基線信息如表1所示，3組患者的基線信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2實驗組與對照組患者觀察指標(biāo)比較

氟比洛芬酯組、帕瑞昔布組、空白對照組3組間躁動比例、術(shù)后不同時間點(1 h、4 h、16 h、24 h)VAS評分及術(shù)后不同時間點(4 h、16 h、24 h)的PCA用量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，氟比洛芬酯組和帕瑞昔布組躁動比例明顯小于空白對照組，術(shù)后不同時間點VAS評分及術(shù)后不同時間點的PCA用量明顯低于空白對照組，見表1。

表1　3組患者基線水平比較

表2　3組患者觀察指標(biāo)比較

2.3實驗組與對照組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率比較及影響因素分析

氟比洛芬酯組術(shù)后出現(xiàn)7例(11.67%)慢性疼痛患者，帕瑞昔布組出現(xiàn)9例(15%)，空白對照組出現(xiàn)20例(33.33%)，3組間慢性疼痛發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=10.208，P<0.01。術(shù)后慢性疼痛影響因素的Logistic回歸分析表明，性別、術(shù)后第1-4天活動時疼痛程度、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是影響術(shù)后慢性疼痛的主要因素，見表3。

表3　術(shù)后慢性疼痛影響因素的Logistic回歸分析

3討論

70%開胸術(shù)的患者術(shù)后可出現(xiàn)疼痛，是術(shù)后最劇烈的疼痛類型之一，外科手術(shù)造成的傷害性刺激(手術(shù)切口刺激及炎癥刺激)可激活了外周神經(jīng)和中樞的痛覺敏化，外周神經(jīng)損傷是造成患者術(shù)后的急性神經(jīng)痛的主要原因，急性疼痛如果沒有得到良好的控制，可引起外周神經(jīng)末梢致敏、中樞神經(jīng)致敏和逐漸下降的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，部分患者可發(fā)展為慢性疼痛，疼痛癥狀可延續(xù)幾個月甚至幾年，醫(yī)源性的神經(jīng)痛是引起這種長期術(shù)后慢性疼痛的重要原因，顯著地降低了患者的生活質(zhì)量[3]。減輕開胸術(shù)后疼痛不僅能夠改善患者生活治療，且能夠降低術(shù)后肺部和心臟的并發(fā)癥[4]。良好的鎮(zhèn)痛可以減少慢性疼痛綜合征的發(fā)生率使它達(dá)到一個可以忽略的比率[5]。因而，探尋術(shù)后疼痛的早期積極治療方法以避免形成術(shù)后長期慢性疼痛具有重要的臨床意義。

多模式鎮(zhèn)痛方法在臨床應(yīng)用越來越廣泛，其中非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物不僅能夠取得較好的鎮(zhèn)痛效果并減少阿片藥物的用量和副作用的發(fā)生[6]。非甾體抗炎藥可有效對抗術(shù)后的炎性刺激引起的疼痛，聯(lián)合阿片類藥物能夠增強鎮(zhèn)痛效果，并可減少阿片類藥物的用量和由其引起的不良反應(yīng)[7]。本文結(jié)果顯示，開胸術(shù)后0.5 h使用氟比洛芬酯、帕瑞昔布均能有效降低術(shù)后躁動比例，降低術(shù)后1 h、4 h、16 h、24 h VAS評分及術(shù)后4 h、16 h、24 h的PCA用量，對疼痛改善作用明顯優(yōu)于無使用鎮(zhèn)痛藥物組，且術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛的比例分別為11.67%和15%，明顯低于空白對照組的33.33%，表明氟比洛芬酯、帕瑞昔布均能有效緩解開胸術(shù)后的疼痛。氟比洛芬酯有助于弱化手術(shù)后的炎癥應(yīng)答并防止手術(shù)后疼痛的發(fā)生，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的消耗，但因?qū)OX的抑制無選擇性，易導(dǎo)致血小板聚集作用的抑制、胃腸道的出血和腎毒性等副反應(yīng)，對于有消化性潰瘍高危因素或有腎臟損傷的患者應(yīng)慎用[8,9]。帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX抑制劑，不僅具有較好鎮(zhèn)痛效果，且較少引起胃腸道、凝血功能、腎功能和肺部等方面的不良反應(yīng)，同時還能誘導(dǎo)中樞的抗痛覺敏化作用，將腦脊液中的前列腺素E2的含量減少到幾乎接近于零，從而明顯減輕術(shù)后疼痛程度的和減少阿片用量,對降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生具有一定意義[10,11]。

研究表明，術(shù)后慢性疼痛的影響因素較多，包括遺傳因素、年齡、性別、麻醉方式等。本研究通過對術(shù)后慢性疼痛影響因素的Logistic回歸分析表明，性別、術(shù)后第1-4天活動時疼痛程度、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是影響術(shù)后慢性疼痛的主要因素。女性患者術(shù)后3個月出現(xiàn)的疼痛的概率顯著高于男性患者，吳韜等認(rèn)為性別與疼痛之間的關(guān)系可能同性激素水平有關(guān)[12]。術(shù)后第1-4天活動時疼痛程度是術(shù)后慢性疼痛的重要風(fēng)險因素，因而術(shù)后第1-4天是患者術(shù)后疼痛控制的關(guān)鍵時間點，與文獻(xiàn)研究相符[13,14],因而，術(shù)后急性疼痛的積極控制對于患者改善術(shù)后疼痛控制結(jié)局方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

綜上所述，氟比洛芬酯與帕瑞昔布均能有效減輕開胸術(shù)后疼痛程度，降低慢性持續(xù)性疼痛的發(fā)生率，減少了PCA 藥物的消耗量和不良反應(yīng)的發(fā)生率，性別、術(shù)后急性疼痛疼痛程度及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是影響術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的主要因素，圍手術(shù)期應(yīng)積極干預(yù)控制可控因素，有助于減少術(shù)后慢性疼痛發(fā)生。

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文章編號：1007-4287(2016)01-0124-02

(收稿日期：2015-02-09)