滕登科,鄒蘇婭，劉彩梅,王　雨,范兵兵

(解放軍第二○八醫(yī)院 超聲介入科，吉林 長春130062)

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超聲引導下激光消融甲狀腺良性腫物的初步應用

滕登科,鄒蘇婭*，劉彩梅,王雨,范兵兵

(解放軍第二○八醫(yī)院 超聲介入科，吉林 長春130062)

摘要：目的探討激光消融甲狀腺良性腫物的療效、并發(fā)癥及原因。方法選擇2012年12月至2013年3月于我院行超聲引導下甲狀腺腫物激光消融的患者20例共47個結節(jié)進行分析對比。術前病例均甲狀腺功能正常，結節(jié)均經(jīng)穿刺病理證實為良性結節(jié)。消融后1個月、3個月、6個月、12個月復查超聲及甲狀腺功能。結果20例患者共47個結節(jié)觀察12個月后完全消失17個(36.2%)，按體積計算縮小超過50%者21個(44.7%)，縮小大于25%不足50%者8個(17%)，無明顯變化者1個(2.1%)。在全部20例患者中，術后出現(xiàn)頭暈、頭痛者7例(35%)，牙痛1例(5%)，頸前區(qū)疼痛14例(70%)，均于術后1周內(nèi)消失。聲音嘶啞6例(30%)，其中5例(25%)于術后1 h內(nèi)恢復，1例(5%)于術后1個月恢復。全部20例患者術后檢查甲狀腺功能均正常。結論初步應用超聲引導下激光消融治療甲狀腺良性腫瘤安全、有效，且甲狀腺功能不受影響。

(ChinJLabDiagn,2016,20:0057)

甲狀腺良性腫瘤發(fā)病率較高，部分患者因美觀原因或出現(xiàn)臨床癥狀常常需要治療。甲狀腺良性腫瘤的消融治療是目前國內(nèi)外研究的熱點。超聲引導下的消融治療手段主要包括無水酒精、射頻、微波和激光消融。目前，激光消融甲狀腺良性腫瘤的相關報道國內(nèi)罕見。本研究在超聲引導下采用激光消融甲狀腺良性腫瘤，探討其療效、并發(fā)癥及原因。

1資料與方法

1.1研究對象2012年12月至2013年3月于我院行超聲引導下甲狀腺腫物激光消融的患者20例共47個結節(jié)。其中男性4例，女性16例，年齡23-61歲，平均(42.13±11.29)歲，結節(jié)長徑5-42 mm，體積0.07-14.2 ml。術前甲狀腺功能均正常，且結節(jié)均經(jīng)穿刺病理證實為良性結節(jié)。

1.2儀器與方法采用百勝公司ECHO LASER集成激光介入超聲系統(tǒng)，包括Twice彩色多普勒超聲診斷儀及激光消融儀。探頭使用LA522(3-9MHz)及LA523(4-13MHz)。該系統(tǒng)配套的一次性激光消融套裝，包括21G的一次性穿刺引導針、連接線及激光光纖(直徑300 μm，可發(fā)射波長1 064 nm的釹釔激光)。超聲造影劑為意大利Bracco生產(chǎn)的SonoVue(聲諾維)。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，每位患者術前均簽署知情同意書。患者術前常規(guī)查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能五項(游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、超敏促甲狀腺素、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體)。術中取仰臥位，頸部墊高，常規(guī)消毒后1%利多卡因局部浸潤麻醉。使用LA523探頭超聲引導下于甲狀腺周圍注射適量1%利多卡因或生理鹽水，將甲狀腺與周圍頸血管及喉返神經(jīng)分離開。再將21G穿刺引導針刺入預訂位置，拔出引導針針芯，插入光纖，待光纖完全進入引導針鞘內(nèi)后退引導針，使光纖頭端露出約5 mm。對于較大的腫瘤或血供較豐富的腫瘤，首先消融其供血血管，設定功率為5 w，能量為800-1000J。在消融腫瘤組織時，設定功率為3 w，每針能量600-800J。消融結束后，經(jīng)上肢淺靜脈注入2 ml超聲造影劑，使用LA522探頭觀察計劃消融區(qū)域內(nèi)是否仍有造影劑灌注，如有則針對灌注區(qū)補充消融，如無則結束治療。

1.3療效判定療效判定參照部分國內(nèi)外學者甲狀腺腫瘤熱消融治療的標準[1-3]。術后12個月隨訪，結節(jié)完全消失者為治愈；結節(jié)體積縮小大于50%者為顯效；結節(jié)體積縮小25%-50%者為好轉。

2結果

20例患者中結節(jié)性甲狀腺腫12例，甲狀腺腺瘤3例，局灶性甲狀腺炎2例，不典型增生3例。47個結節(jié)消融治療后隨訪12個月完全消失17個，占總數(shù)的36.2%；按體積計算縮小超過50%者21個，占44.7%；縮小不足50%大于25%者8個，占17%；無明顯變化者1個，占2.1%(見表1)。完全消失者與縮小超過50%者合計38個，占80.9%。在全部20例患者中，術后出現(xiàn)頭暈、頭痛者7例，占35%，牙痛1例(5%)，經(jīng)對癥處理后均于3天內(nèi)消失。頸前區(qū)疼痛14例(70%)，于術后1周內(nèi)消失。聲音嘶啞6例(30%)，其中5例(25%)于術后1 h內(nèi)恢復；1例(5%)于術后6個月恢復。20例患者術后分別于1個月、3個月、6個月、12個月復查甲狀腺功能，均在正常范圍內(nèi)。

表1　20例患者47個甲狀腺結節(jié)激光消融術后隨訪情況

3討論

甲狀腺腫物的消融治療包括熱消融及化學消融。上世紀90年代，有國外學者應用無水酒精對甲狀腺腫物行消融治療，但無水酒精對甲狀腺結節(jié)化學消融的范圍不易控制且常需多次治療，無水酒精滲入甲狀腺周圍還可導致甲狀腺周圍組織的損傷、粘連[4，5]。因此，目前除囊性腫物外，無水酒精較少應用于甲狀腺實性結節(jié)的消融治療。

2003年及2004年，Spiezia S和Pacella CM[5，6]等將激光消融應用于甲狀腺腫物的治療并取得了較好的結果。其后，國外學者開始陸續(xù)應用激光消融治療甲狀腺良性結節(jié)，而國內(nèi)相關報道較少。相比其他熱消融方式而言，激光消融針穿刺更加的精準，并且對于質(zhì)地較硬的甲狀腺腫物也能夠很容易進行準確的穿刺。這是因為用于激光消融的穿刺針只有21G，而目前最細的射頻消融針也只有19G。更細的穿刺針在穿刺過程中所受的阻力更小，當甲狀腺腫物質(zhì)地較硬時，即使腫物較小，激光消融的穿刺針也能夠準確順利的穿刺到靶目標。

甲狀腺腫物激光消融的安全性較好。在本組病例中，無一例發(fā)生術中或術后明顯出血。一方面是因為激光消融針較細，出血風險較小；另一方面，對于血供較豐富的甲狀腺腫瘤，均于術中先行消融了腫瘤的荷瘤血管，減少了出血的可能。另外，激光消融能量更為集中，消融范圍可控性更好。在消融過程中能量向周圍溢出較少，有助于減少周圍組織的熱損傷。本組病例中未發(fā)生不可逆的嚴重并發(fā)癥。20例患者中，術后出現(xiàn)頭暈、頭痛7例，考慮由于術中需將頸部墊高，頸部神經(jīng)過度牽拉所致。術中牙痛癥狀1例，考慮為放射痛，停止消融后癥狀即刻得到緩解。術后出現(xiàn)頸前區(qū)疼痛14例，考慮由于術中需反復穿刺頸前肌肉進入甲狀腺腫瘤，頸前肌肉組織發(fā)生不同程度的損傷所致。術后出現(xiàn)聲音嘶啞6例，5例于術后1 h內(nèi)恢復，均發(fā)生于本組病例的前10例患者，考慮為注射隔離帶時，隔離液中的利多卡因造成喉返神經(jīng)麻痹所致，因此，我們的后10例患者采用生理鹽水作為隔離液，未再出現(xiàn)類似情況。1例聲音嘶啞于術后1個月恢復并經(jīng)喉鏡檢查聲帶運動如常，說明喉返神經(jīng)為一過性熱損傷，并逐漸恢復功能。由于該病例腫物體積較大(14.2 ml)，消融時間較長致隔離液被組織吸收，由于未能及時補充隔離液，導致了喉返神經(jīng)一過性熱損傷。該病例為本組研究中的第三例患者，處于研究的早期階段，由于經(jīng)驗不足，在對危險部位的腫物消融時易出現(xiàn)并發(fā)癥。20例患者術后多次復查甲狀腺功能均正常，說明激光消融治療甲狀腺良性腫瘤可以在治療的同時有效保護患者的甲狀腺功能。

在本組20例患者47個結節(jié)消融治療后長達12個月的隨訪中，僅有1個結節(jié)消融后12個月腫瘤大小無明顯變化，術前該腫瘤周圍呈環(huán)形鈣化，導致結節(jié)壞死后吸收困難。結節(jié)完全消失者與體積縮小超過50%者合計38個，其中，顯效率為80.9%，略高于國外學者的結果，這是由于本組病例中不少患者是多發(fā)結節(jié)，且部分結節(jié)較小，我們?nèi)窟M行了消融，消融后發(fā)現(xiàn)小結節(jié)術后的吸收更加徹底。

我們在激光消融甲狀腺中也發(fā)現(xiàn)了一些不足：(1)由于單針激光消融范圍較小，長徑約為1.5-2.0 cm，如腫瘤較大則需要采用單針多點消融或多針消融，單針多點消融延長了手術時間，而多針消融會增加患者的經(jīng)濟負擔。(2)本研究樣本量較小，需要更大的樣本進一步研究。

總之，初步應用超聲引導下激光消融治療甲狀腺良性結節(jié)安全、有效，且對甲狀腺功能無影響，有望成為甲狀腺良性結節(jié)治療的一種重要手段。

參考文獻：

[1]劉金濤，郭文斌，楊世財，等.超聲引導下射頻消融治療結節(jié)性甲狀腺腫46例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(8)：701.

[2]Damian E,Duputy,MD,John M,et al.Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiat-ed thyroid malignancy[J].Surgery,2001,130(6)：971.

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[4]Livraghi T,Paracchi A,Ferrari C,et al.Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection：preliminary results-work in progress[J].Radiology,1990,175(3)：827.

[5]Spiezia S,Vitale G,Di Somma C,et al.Ultrasound-guided laser thermal ablation in the treatment of autonomous hyperfunctioning thyroid nodules and compressive nontoxic nodular goiter[J].Thyroid,2003,13(10)：941.

[6]Pacella CM,Bizzarri G,Spiezia S,et al.Thyroid tissue：US-guided percutaneous laser thermal ablation[J].Radio logy,2004,232(1)：272.

關鍵詞：超聲引導 甲狀腺良性腫瘤 激光消融

Preliminary applications of laser ablation on thyroid benign nodules guided by ultrasoundTENGDeng-ke,ZOUSu-ya,LIUCai-mei,etal.(DepartofInterventionalultrasound,The208thHospitalofPLA,Changchun130062,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the curative effect,complications and their reasons of laser ablation on thyroid benign nodule.Methods20 patients with 47 nodules are selected to be analyzed and compared,who were treated by laser ablation on thyroid nodules guided by ultrasound during Dec 2012 and Mar 2013.Their thyroids had normal functions,and their nodules had been proved to be benign by aspiration biopsy.Thyroid nodule volume and thyroid function were evaluated 1,3,6,and 12 months after treatment.ResultsAfter 12 months,among the 47 nodules,17(36.2%) nodules disappeared,21 nodules(44.7%) reduced their volumes over 50%,8 nodules(17%) reduced their volumes less than 50% but over 25%,and 1 nodule(2.1%) did not obviously change.After laser ablation,7 patients (35%) had dizziness or headache,1 patient (5%) had toothache,and 14 patients (70%) had sore of anterior cervical,and each symptom disappeared one week after the operation.6 patients (30%) had vocal cord paresis,of whom 5 patients (25%) had recovered in one hour,and 1 patient (5%) in one month.All these 20 patients’ thyroids were proved to have normal functions after the operation.ConclusionPreliminary applications of laser ablation on thyroid benign nodules guided by ultrasound prove to be safe and valid,while the thyroid’s functions will not be affected.

Key words:ultrasound-guided;benign thyroid nodules;laser ablation

(收稿日期：2015-07-15)

文獻標識碼：A

中圖分類號：R730

文章編號：1007-4287(2016)01-0057-03 1007-4287(2016)01-0060-04

*通訊作者

基金項目：吉林省科技發(fā)展計劃項目(No.20110468)；全軍醫(yī)學科技青年培育項目(No.13QNP006)