周升柱，劉琦然，張秋雷，王澤平，黃美佳，郭　穎，張　琳，蒙亞珍，劉鐵成*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.延邊大學(xué)醫(yī)療系2012級(jí)，吉林 延吉133000)

?

不同套囊內(nèi)壓對(duì)受壓氣管黏膜的影響

周升柱1，劉琦然2，張秋雷1，王澤平1，黃美佳1，郭穎1，張琳1，蒙亞珍1，劉鐵成1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.延邊大學(xué)醫(yī)療系2012級(jí)，吉林 延吉133000)

摘要：目的通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察不同套囊內(nèi)壓對(duì)氣管黏膜的影響，探索出對(duì)氣管黏膜具有保護(hù)作用的最適套囊內(nèi)壓力范圍。方法健康家兔60只，3-3.5月齡，雌雄不限，體重3-4 kg，隨機(jī)分為3組，每組20只。即低套囊內(nèi)壓組(A組):套囊內(nèi)壓20 mmHg；中套囊內(nèi)壓組(B組):套囊內(nèi)壓25 mmHg；高套囊內(nèi)壓組(C組):套囊內(nèi)壓30 mmHg。氣管導(dǎo)管型號(hào):ID3.5 mm,生產(chǎn)廠家:Covidien IIc。于套囊充氣的第1、2、3、4、5 h及實(shí)驗(yàn)結(jié)束后分別取套囊壓迫處氣管黏膜送病理。結(jié)果C組氣管黏膜病理學(xué)改變程度較重：其中1度損傷7例，明顯少于A及B組；4度損傷4例，明顯多于A及B組；B組不同程度損傷的例數(shù)與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論20-25 mmHg的氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓對(duì)氣管黏膜損傷較輕，可作為適宜的術(shù)中套囊內(nèi)壓力參考值范圍。

(ChinJLabDiagn,2016,20:0022)

目前全麻下氣管插管是外科手術(shù)中主要麻醉方法，具有安全、穩(wěn)定的特點(diǎn)。但氣管套囊內(nèi)壓力不當(dāng)和帶管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素，通常會(huì)引起套囊對(duì)氣管黏膜的機(jī)械性壓迫，從而引起氣管黏膜的病理性改變，導(dǎo)致全麻插管術(shù)后咽喉痛、聲嘶、氣管狹窄等并發(fā)癥。本研究擬探索不同套囊內(nèi)壓對(duì)家兔氣管黏膜的影響，為臨床選擇合適的套囊內(nèi)壓提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1材料與方法

1.1動(dòng)物分組

選擇健康家兔60只，3-3.5月齡，雌雄不限，體重3-3.5 kg，隨機(jī)分為3組，每組20只。即低套囊內(nèi)壓組(A組):套囊內(nèi)壓20 mmHg；中套囊內(nèi)壓組(B組):套囊內(nèi)壓25 mmHg；高套囊內(nèi)壓組(C組):套囊內(nèi)壓30 mmHg。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1麻醉方法所有家兔均采用氣管插管下全身麻醉,經(jīng)兔耳緣靜脈注入氯胺酮2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，并以0.5%咪唑安定和1%氯胺酮持續(xù)靜脈輸注作為麻醉維持用藥，氣管導(dǎo)管(Covidien IIc)型號(hào):ID3.5 mm,插入深度10-12 cm.插管后行機(jī)械通氣，麻醉機(jī)Drager。

1.2.2麻醉后按預(yù)定分組利用壓力測(cè)量表(VBM)將套囊充氣，注入套囊內(nèi)的氣壓表示單位為mmHg。

1.2.3插管后每20 min利用壓力測(cè)量表校正每組導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力，每1 h放氣10 min，在放氣時(shí)間段利用纖維支氣管鏡(OLYMPUS BF-P60)取套囊壓迫區(qū)氣管黏膜組織送病理。至套囊充氣的第5個(gè)小時(shí)將動(dòng)物處死，取套囊壓迫氣管最明顯的部位范圍內(nèi)3個(gè)氣管軟骨環(huán)長(zhǎng)度送病理。

1.3觀察指標(biāo)

觀察電鏡下氣管黏膜的損傷程度。根據(jù)氣管黏膜損傷程度分0-4度:0度 正常氣管黏膜；1度 少量上皮細(xì)胞損傷，部分纖毛缺失；2度 部分黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落(<50%),少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下輕度水腫；3度 部分黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落(>50%),大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；黏膜下水腫明顯;4度 黏膜上皮細(xì)胞完全脫落,表面可見(jiàn)潰瘍，并伴有黏膜下出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)束后三組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物氣管黏膜不同程度的病理學(xué)變化,發(fā)現(xiàn)C組氣管黏膜病理學(xué)改變程度較重：其中1度損傷7例，明顯少于A及B組；4度損傷4例，明顯多于A及B組；B組不同程度損傷的例數(shù)與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(詳見(jiàn)表1)

表1　　三組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物氣管黏膜不同程度的病理學(xué)

與A組比較，*P<0.05 與B組比較；#P<0.05

3討論

氣管插管術(shù)是全身麻醉中最重要的操作之一，能否順利完成插管操作及圍術(shù)期的氣道管理關(guān)系到患者手術(shù)的進(jìn)行及患者的預(yù)后。氣管本身可以隨著呼吸發(fā)生一定限度的規(guī)律性舒縮，而氣管插管后，充氣的導(dǎo)管套囊會(huì)使氣管的舒縮程度受到一定限制，因此當(dāng)麻醉狀態(tài)下，氣管導(dǎo)管套囊的壓力超過(guò)其能承受的壓力限值時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致即刻的氣管黏膜損傷[1，2]。笑氣(N2 O)作為經(jīng)典的吸入麻醉劑，具有其獨(dú)特的麻醉學(xué)特性。有研究證實(shí)在經(jīng)氧化亞氮麻醉后，進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室(PACU)的病人以及ICU內(nèi)長(zhǎng)期留置氣管導(dǎo)管者會(huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力顯著增高[3]，因此針對(duì)此類(lèi)患者我們尤其應(yīng)注意對(duì)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的監(jiān)測(cè)，把可預(yù)知的氣管損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

就目前的醫(yī)療習(xí)慣我們不難看出，在經(jīng)氣管插管全麻圍術(shù)期并未將氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)作為一項(xiàng)常規(guī)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而套囊內(nèi)壓力過(guò)高會(huì)直接導(dǎo)致氣管黏膜的潰瘍和聲帶麻痹，因此尋找一種科學(xué)有效的評(píng)估和監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的方法對(duì)于圍術(shù)期患者的氣道管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[4]。既往人們通過(guò)觸及壓力指示套囊的膨脹程度來(lái)判斷套囊內(nèi)壓力，但這種傳統(tǒng)的判斷方法往往存在很多缺陷，不能很好地評(píng)估套囊內(nèi)壓力[5]。Briganti A1等人通過(guò)四種不同方法，借助對(duì)心率、呼吸頻率、平均氣道壓力等指標(biāo)的觀察來(lái)評(píng)價(jià)塑料導(dǎo)管以及硅膠導(dǎo)管的適宜的氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力，但研究結(jié)果證明并沒(méi)有一種合適的方法用來(lái)評(píng)估出導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的最佳范圍，故研究者推薦用壓力測(cè)量計(jì)來(lái)直接測(cè)量套囊內(nèi)壓力[6.7]。

本研究針對(duì)不同套囊壓力下氣管導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜的損傷程度加以探索。通過(guò)對(duì)三組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物氣管黏膜病理學(xué)變化的觀察，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)套囊內(nèi)壓達(dá)30 mmHg時(shí)，其明顯接近于氣管黏膜毛細(xì)血管平均動(dòng)脈壓，但仍高于毛細(xì)血管靜脈壓，影響毛細(xì)血管內(nèi)靜脈血液回流，致上皮細(xì)胞損傷，部分纖毛缺失，嚴(yán)重的個(gè)體會(huì)發(fā)生黏膜上皮細(xì)胞完全脫落、潰瘍甚至出血。當(dāng)套囊內(nèi)壓達(dá)25 mmHg時(shí)，超過(guò)組織間液膠體滲透壓水平，雖仍有不同程度的損傷發(fā)生，但與另外兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。套囊內(nèi)壓達(dá)20 mmHg時(shí)，接近組織間液膠體滲透壓水平，雖仍有不同程度的損傷發(fā)生，但以輕度的上皮損傷為主。本研究中所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物采用相同體位，且麻醉后無(wú)體位變化，因此排除了變換體位對(duì)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的影響[8]。臨床上，許多情況諸如休克、貧血、內(nèi)環(huán)境紊亂等會(huì)影響氣管黏膜毛細(xì)血管平均動(dòng)脈壓使其低于正常，針對(duì)這些情況更要防止套囊內(nèi)壓力過(guò)高，否則會(huì)阻斷氣管黏膜毛細(xì)血管的血流灌注，加重黏膜及纖毛的壓迫性缺血性損傷。梁華等[9]研究指出氣管導(dǎo)管套囊壓力以20 mmHg對(duì)黏膜的損傷為最輕,可以明顯減輕黏膜損傷，且應(yīng)注意帶管時(shí)間及套囊放氣間隔對(duì)氣管黏膜損傷的影響。同樣Loeser EA等[10]對(duì)行氣管插管麻醉后的狗的氣管黏膜進(jìn)行組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：與低容高壓套囊的導(dǎo)管相比，高容低壓套囊導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜血流影響更小，產(chǎn)生的壓迫更少，由此產(chǎn)生的氣道損傷及相關(guān)并發(fā)癥更少。因此對(duì)比而言低壓套囊有著更顯著的優(yōu)勢(shì)。RoscoeA等[11]亦研究證實(shí)當(dāng)套囊內(nèi)壓力小于所建議的安全閾值30 mmHg即可避免對(duì)氣管黏膜組織造成的損傷。由此可見(jiàn)對(duì)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的監(jiān)測(cè)，是臨床麻醉及重癥監(jiān)護(hù)治療等領(lǐng)域具有重要意義的操作，應(yīng)該的臨床實(shí)踐中得到廣泛的應(yīng)用的發(fā)展。

4結(jié)論

綜上所述，20-25 mmHg的氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓對(duì)于氣管黏膜損傷較輕，可作為適宜的術(shù)中套囊內(nèi)壓力參考值范圍。

參考文獻(xiàn)：

[1]Daleen Aragon,Melody Bennett,Randall L.Johnson.Continuous Measurement of Endotracheal Tube Cuff Pressure:How Difficult Can It Be[J]?AACN Adv Crit Care，2008，19(2):235.

[2]SajediP,MaaroffiV.Themicroscopic changes of tracheal mucosa following tight versus loose control of tracheal tube cuff pressure[J].ActaAnaesthesiol Sin，2002,40(3):117.

[3]Braz JR1,Navarro LH,Takata IH,et al.Endotracheal tube cuff pressure:need for precise measurement[J].Sao Paulo Med J，1999，117(6):243.

[4]Grant T.Do current methods for endotracheal tube cuff inflation create pressures above the recommended range? A review of the evidence[J].J Perioper Pract，2013，23(9):198.

[5]StewartSL1,SecrestJA,NorwoodBR,et al.A comparison of endotracheal tube cuff pressures using estimation techniques and direct intracuff measurement[J].AANA J，2003，71(6):443.

[6]BrigantiA1,PortelaDA,BarsottiG, et al.Evaluation of the endotracheal tube cuff pressure resulting from four different methods of inflation in dogs[J].Anaesth Analg，2012，39(5):488.

[7]Parwani V1,Hoffman RJ,Russell A,et al.Practicing paramedics cannot generate or estimate safe endotracheal tube cuff pressure using standard techniques[J].Prehosp Emerg Care，2007，11(3):307.

[8]Godoy AC1,Vieira RJ,Capitani EM.Endotracheal tube cuff pressure alteration after changes in position in patients under mechanical ventilation[J].J Bras Pneumol，2008，34(5):294.

[9]梁華,陶國(guó)才.氣管套囊麻醉對(duì)兔氣管粘膜組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2004;26(4):201.

[10]Loeser EA,Hodges M,Gliedman J,et al.Tracheal pathology following short-term intubation with low- and high-pressure endotracheal tube cuffs[J].Anesth Analg.1978;57(5):577.

[11]RoscoeA,KanellakosGW,McRae K,et al.Department of Anesthesia and Pain Management,Toronto General Hospita,l Toronto,Ontario[J].Anesth Analg,2007，104(3):655.

關(guān)鍵詞：套囊壓力；氣管黏膜；組織損傷

Effects of different pressure of cuff on the tracheal mucosaZHOUSheng-zhu,LIUQi-ran,ZHANGQiu-lei,etal.(1.2ndHospitalofJilinUniversity,Changchun130041，China；2.Yanbianuniversityofclinicalgrade2012，Yanji133000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of pressure on the tracheal mucosa in different sets of cuff by animal experiments,and explore the optimal pressure range of the protective effects of the tracheal mucosa.Methods60 healthy rabbits were randomly divided into 3 groups,20 rabbits in each group,3-3.5 months old,male and female,and the weight were about 3-4 kg.That is,low pressure group (group A):the pressure of cuff was 20 mmHg,middle pressure group (group B),the pressure of cuff was 25 mmHg,high pressure group(group C),the pressure of cuff was 30 mmHg.The type of tracheal catheter included:ID3.5 mm,(Ic Covidien).Take the pathological sample on the time point of the 1,2,3,4,5th hour and the time point after end of the experiment for analysis respectively.Resultsthe pathological changes in group C were more serious.7 cases with 1 degree of injury in group C were significantly less than that in group A and group B,4 cases with 4 degrees of injury in group C were significantly more than that in group A and group B,and there was no significant difference between group A and group B (P>0.05).ConclusionThe tracheal tube cuff with the pressure of 20-25 mmHg can cause the most light injury on the tracheal mucosa,so the pressure of 20-25 mmHg can be used as the reference value range of the cuff.

Key words:the pressure of cuff;tracheal mucosa;tissue damage

(收稿日期：2015-07-17)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類(lèi)號(hào)：R562

文章編號(hào)：1007-4287(2016)01-0022-03

*通訊作者

基金項(xiàng)目：吉林省科技廳社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目(20110439)