楊光耀，王　虹，宋鐵鷹，馬鵬羽，谷昆峰(河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

?

·論著·

小劑量右旋美托咪定對(duì)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效應(yīng)及血液動(dòng)力學(xué)的影響

楊光耀，王虹，宋鐵鷹，馬鵬羽，谷昆峰(河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的探究小劑量右旋美托咪定對(duì)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效應(yīng)及血液動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇下肢骨科手術(shù)治療患者52例，均以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方式進(jìn)行麻醉。隨機(jī)分成觀察組(n=26)與對(duì)照組(n=26)，觀察組麻醉藥物為3 μg右旋美托咪定+5 g/L羅哌卡因，對(duì)照組麻醉藥物為5 g/L羅哌卡因。觀察2組麻醉效果、不良反應(yīng)及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間明顯長于對(duì)照組,Bromage評(píng)分和舒適度評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。2組給藥0、10、30、60、90 min時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論小劑量右旋美托咪定對(duì)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果更佳，不良反應(yīng)更少，且對(duì)血液動(dòng)力指標(biāo)無顯著影響，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]麻醉,脊椎;右美托咪啶;羅哌卡因

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.014

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是骨科下肢手術(shù)常用的麻醉方法之一，常用的麻醉藥物有羅哌卡因、布比卡因等[1]。羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)和心肌的毒性較小，具有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯相分離的特性[2]。右旋美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，局部麻醉藥混合右旋美托咪定能夠明顯延長蛛網(wǎng)膜下腔的阻滯時(shí)間[3]。本研究以下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象，均以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方式進(jìn)行麻醉，觀察右旋美托咪定對(duì)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效應(yīng)及血液動(dòng)力學(xué)的影響。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月—2014年12月我院接受下肢骨科手術(shù)治療的患者52例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各26例。所有患者均以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方式進(jìn)行麻醉。觀察組男性16例，女性10例，年齡21~56歲，平均(42.4±9.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)22.4±1.7，麻醉藥物為羅哌卡因+右旋美托咪啶；對(duì)照組男性14例，女性12例，年齡20~56歲，平均(42.0±9.3)歲，體質(zhì)量指數(shù)22.6±1.8，麻醉藥物為羅哌卡因。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、身體狀況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為在我院接受骨科下肢手術(shù)的患者，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ 級(jí)；②年齡<60歲；③患者及家屬簽署知情同意書，愿意配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①敗血癥患者，凝血因子及血小板異常患者；②伴有局部感染患者；③具有明顯感覺缺陷的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；④對(duì)酰胺類局部麻醉藥物嚴(yán)重過敏患者[4]。

1.2麻醉方法患者術(shù)前禁止用藥，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，在15 min內(nèi)輸注乳酸林格液300 mL?；颊呷∷絺?cè)臥位，手術(shù)側(cè)肢體位于上方。首先在穿刺處用5 mL 2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。于L2~3進(jìn)行硬膜外穿刺，待穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，用25 G鉛筆頭型穿刺針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，等腦脊液流出后，分別用5 mL注射器將5 g/L羅哌卡因3.5 mL注入對(duì)照組患者蛛網(wǎng)膜下腔，將5 g/L羅哌卡因和3 μg右旋美托咪定混合液3.5 mL注入觀察組患者蛛網(wǎng)膜下腔，勻速注射，10 s內(nèi)注射完畢。然后拔出穿刺針，患者翻轉(zhuǎn)保持仰臥位。若患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，給予靜脈注射0.5 mg阿托品；若患者出現(xiàn)低血壓狀況，給予靜脈注射5~15 mg麻黃素。手術(shù)結(jié)束后在恢復(fù)室對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)觀察，等到雙下肢肌力完全恢復(fù)后將患者送回病房。

1.3效果評(píng)價(jià)由經(jīng)過專門培訓(xùn)的評(píng)估員在術(shù)前、術(shù)后規(guī)定時(shí)間評(píng)估比較2組感覺阻滯起效時(shí)間和感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。感覺阻滯和恢復(fù)通過針尖垂直輕觸患者皮膚來判斷，感覺阻滯時(shí)間為感覺阻滯平面首次到達(dá)體表平面T10至該平面恢復(fù)正常感覺的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間為從運(yùn)動(dòng)阻滯開始起效至運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的時(shí)間[5]。

比較2組麻醉0、10、30、60、90 min時(shí)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)，采用阻抗法測定患者的每搏排出量(stroke volume，SV)和心排出量(cardiac output，CO)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。

采用Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)麻醉阻滯效果：0分，髖、膝和踝關(guān)節(jié)均能夠運(yùn)動(dòng)；1分，膝和踝關(guān)節(jié)可以運(yùn)動(dòng)，但髖關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)；2分，踝關(guān)節(jié)可以運(yùn)動(dòng)，但髖和膝關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)；3分，髖、膝和踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)[6]。術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分法對(duì)患者麻醉手術(shù)過程中的舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)：分?jǐn)?shù)0~10分，0分表示不舒適，10分表示非常舒適，分?jǐn)?shù)越高，表示患者麻醉過程中舒適度越高。術(shù)后隨訪患者，評(píng)價(jià)肌肉松弛質(zhì)量：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)良(未出現(xiàn)肌張力干擾)、滿意(出現(xiàn)可以接受的肌張力干擾)和不滿意(出現(xiàn)不可以接受的肌張力干擾)，滿意有效率為優(yōu)良和滿意之和。記錄用藥后患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓、嗜睡、寒戰(zhàn)、穿刺后頭痛、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.12組麻醉效果比較觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間明顯長于對(duì)照組,Bromage評(píng)分和舒適度評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組肌肉松弛效果滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較2組給藥0、10、30、60、90min時(shí)MAP、SV和CO等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表12組麻醉效果比較

Table1Comparisonofanestheticeffectbetweentwogroups

組別感覺阻滯起效時(shí)間(s)感覺阻滯時(shí)間(min)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(s)運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間(min)Bromage評(píng)分(分)舒適度評(píng)分(分)肌肉松弛質(zhì)量(例數(shù),%)滿意不滿意觀察組38.14±7.14171.76±26.7351.43±9.83261.46±31.292.46±0.529.4±0.726(100.0)0(0.0%)對(duì)照組49.31±9.86123.69±24.1769.78±22.64219.08±32.511.89±0.477.9±0.526(100.0)0(0.0%)t/χ2-8.56213.593-10.69210.2768.26911.5820.000P0.0000.0000.0000.0010.0000.0001.000

表22組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

Table 2Comparison of hemodynamic parameters in two groups

組別 MAP(kPa)0min10min30min60min90min觀察組 11.8±2.612.3±2.511.9±1.912.0±2.212.2±1.8對(duì)照組 11.7±2.512.1±2.312.0±1.812.1±2.312.3±1.9組間 F=0.198 P=0.926時(shí)點(diǎn)間 F=0.319 P=0.862組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.586 P=0.612組別 SV(mL)0min10min30min60min90min觀察組 65.3±25.566.7±25.867.9±26.366.8±26.165.6±25.7對(duì)照組 65.2±25.366.5±25.767.8±26.266.7±26.365.4±25.8組間 F=0.117 P=0.964時(shí)點(diǎn)間 F=0.397 P=0.853組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.825 P=0.612組別 CO(L/min)0min10min30min60min90min觀察組 5.4±1.75.6±1.95.9±1.85.8±2.15.7±1.6對(duì)照組 5.5±1.75.8±2.06.0±1.95.9±1.85.6±1.7組間 F=0.327 P=0.861時(shí)點(diǎn)間 F=0.521 P=0.698組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.722 P=0.583

2.32組術(shù)中不良反應(yīng)比較2組低血壓、嗜睡、寒戰(zhàn)、穿刺后頭痛、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　2組治療過程中不良反應(yīng)比較

3討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是將局部麻醉藥物注入患者的蛛網(wǎng)膜下腔，使麻醉藥物能夠作用于患者的脊神經(jīng)根從而使相應(yīng)部位產(chǎn)生阻滯麻醉效果，是臨床上常用的麻醉方法之一。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉具有起效快、效果好的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛用于下腹部及下肢的手術(shù)[3]。羅哌卡因是一種新型長效酞胺類局部麻醉藥，臨床實(shí)踐表明，其用于麻醉對(duì)中樞神經(jīng)和心血管毒性較小，高濃度羅哌卡因能夠同時(shí)阻滯感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，適合用于手術(shù)麻醉，而低濃度羅哌卡因可以分離阻滯感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其單次腰麻效果僅可滿足1~5 h手術(shù)的需要[7]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)加入α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑能夠增強(qiáng)局部麻醉藥物的作用，使感覺神經(jīng)阻滯的時(shí)間延長，具有較好的麻醉效果并可以延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少患者痛苦[8]。

α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠和抗交感神經(jīng)的作用，最早應(yīng)用于麻醉領(lǐng)域的α2受體激動(dòng)藥是可樂定。右旋美托咪定是一種新型高選擇性的α2受體激動(dòng)藥，其對(duì)α2受體的親和力是可樂定的8倍，不僅具有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，而且可以明顯減少吸入麻醉藥的用量[9]。右旋美托咪定在人體內(nèi)代謝迅速，具有分布半衰期短的特點(diǎn)，其代謝產(chǎn)物無毒性和活性，可通過尿液和糞便排出體外。同時(shí)其藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)不受性別、年齡以及肝腎功能的限制。右旋美托咪定能夠通過與突觸前C神經(jīng)纖維和突觸后脊髓背角神經(jīng)元受體結(jié)合，達(dá)到抑制突出前神經(jīng)遞質(zhì)釋放的效果[10]。局部麻醉藥物主要是通過阻斷Na+內(nèi)流使感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯。右旋美托咪定與局部麻醉藥物混合使用能夠發(fā)揮協(xié)同作用，提高麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間明顯長于對(duì)照組，表明小劑量右旋美托咪啶能夠加快羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的感覺和運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間并能延長感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間；同時(shí)觀察組Bromage評(píng)分和舒適度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，肌肉松弛滿意度為100.00%，研究表明小劑量右旋美托咪定能夠加強(qiáng)羅哌卡因用于下肢手術(shù)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉效果，減輕患者的痛苦，提高肌肉松弛質(zhì)量。

寒戰(zhàn)是麻醉術(shù)后的一種應(yīng)激反應(yīng)，可增加氧耗量、提高心率，從而使患者心肺負(fù)荷增加，同時(shí)對(duì)氧飽和度和血壓形成干擾，影響醫(yī)生的診斷。右旋美托咪定能夠抑制兒茶酚胺釋放，降低寒戰(zhàn)閾值，可降低寒戰(zhàn)發(fā)生。同時(shí)臨床研究證明右旋美托咪定對(duì)缺血缺氧損傷的器官具有保護(hù)作用，可避免心臟、神經(jīng)和腎臟損傷[11]。本研究結(jié)果顯示2組低血壓、嗜睡、寒戰(zhàn)、穿刺后頭痛、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明小劑量右旋美托咪定用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是安全有效的，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。右旋美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要是能夠發(fā)揮類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑作用而使心率減緩、血壓下降，其影響受用藥濃度和給藥速度限制，緩慢注射負(fù)荷量，能夠阻止初始高血壓和反射性心動(dòng)過緩。本研究結(jié)果顯示2組給藥0、10、30、60、90 min時(shí)MAP、SV和CO等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均未見顯著變化，表明小劑量右旋美托咪定用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉不會(huì)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。

綜上所述，小劑量右旋美托咪定復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果更佳，不良反應(yīng)少，且對(duì)血液動(dòng)力指標(biāo)無顯著影響，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Abdallah FW，Abrishami A，Brull R. The facilitatory effects of intravenous dexmedetomidine on the duration of spinal anesthesia：a systematic review and meta-analysis[J]. Anesth Analg，2013，117(1)：271-278.

[2]姚喜紅，李欣，陳姝姝，等.羅哌卡因復(fù)合嗎啡蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于下肢骨科手術(shù)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(2):196.

[3]胡艷,林敏.靜脈預(yù)注右美托咪定在羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的臨床應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2015,21(8)：1384-1387.

[4]趙剛，俞米林，蔡建明，等.布比卡因復(fù)合小劑量右美托咪定行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013,19(1):74-76.

[5]Hong J，Kim WO，Yoon Y，et al. Effects of intravenous dexmedetomidine on low-dose bupivacaine spinal anaesthesia in elderly patients[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2012,56(3):382-387.

[6]李鵬飛，許改紅，闕軍.右美托咪定對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的療效觀察[J].江蘇醫(yī)藥，2014,40(22):2790-2791.

[7]樊友凌,徐世元,彭惠華，等.靜脈預(yù)注右美托咪定對(duì)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效應(yīng)的影響[J].臨床麻醉醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(11)：1081-1083.

[8]Ihmsen H,Saari TI. Dexmedetomidine:Pharmacokinetics and pharmacodynamics[J]. Anaesthesist,2012,61(12):1059-1066.

[9]楊運(yùn)亮，張偉，杜萍，等.右美托咪定對(duì)缺血性煙霧病患兒行腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)血流動(dòng)力學(xué)及腦氧代謝的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,35(1):94-96.

[10]郭曉園，張英俊，王華，等.右美托咪定復(fù)合0.25%鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的影響 [J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(4)：404-409.

[11]王琦.右旋美托咪定應(yīng)用于全身麻醉患者復(fù)蘇拔管的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(15)：2927-2928.

(本文編輯：趙麗潔)

Effect and hemodynamics of a low dose dexmedetomidine on ropivacaine subarachnoid block

YANG Guang-yao，WANG Hong，SONG Tie-ying，MA Peng-yu，GU Kun-feng

(Department of Anesthesia，the First Hospital of Shijiazhuang City，Shijiazhuang 050011，China)

[Abstract]ObjectiveTo study the effect and hemodynamics of a low dose dexmedetomidine on ropivacaine subarachnoid block.Methods Fifty-two patients with lower extremity surgery were treated by subarachnoid block anesthesia.The patients were randomly divided into observation group(n=26) and control group(n=26). The patients in observation group were used with narcotic drugs 3 μg dextral medetomidine+5 g/L ropivacaine,while those of control group were treated with ropivacaine 5 g/L alone.The effect of anesthesia,adverse reactions and hemodynamic parameters were observed in two groups.ResultsThe onset time of sensory block and the onset time of motor block in observation group were significantly shorter than those of control group,but,the time of sensory block and exercise time in observation group were significantly longer than those in control group(P<0.01). The Bromage score and comfort score in observation group were significantly higher than those in control group(P>0.05). Two groups showed no significant changes in hemodynamic parameters such as MAP,SV,and CO after being treated 0,10,30,60,90 minutes(P>0.05). There were no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups(P>0.05).ConclusionLow dose dexmedetomidine midazolam has good effect in ropivacaine subarachnoid block.The drug shows high clinical application value less due to adverse reactions and no significant effect for blood dynamic indexes.

[Key words]anesthesia,spinal;dexmedetomidine;ropivacaine

[中圖分類號(hào)]R614.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)01-0050-04

[作者簡介]楊光耀(1978-)，男，河北晉州人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

[收稿日期]2015-08-31；[修回日期]2015-09-10