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·綜述·

膝關節(jié)內側副韌帶損傷的臨床治療及研究進展

張現超，任棟(綜述)，王鵬程*(審校)(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

[關鍵詞]內側副韌帶，膝；膝損傷；治療；綜述文獻

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.037

膝關節(jié)是人體關節(jié)中運動量大且負重多的關節(jié)，其結構極為復雜，而膝關節(jié)內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)可以限制并維持膝關節(jié)運動和保護膝關節(jié)穩(wěn)定。體育運動和交通創(chuàng)傷常常導致膝關節(jié)MCL損傷，這將會引起膝關節(jié)內側松弛、膝關節(jié)外翻不穩(wěn)定等，遠期并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，引起長期疼痛、膝關節(jié)退變等。所以，對于膝MCL損傷，恢復膝MCL關節(jié)的作用及正確合理的治療顯得極為重要?，F就膝關節(jié)MCL的解剖、功能、損傷機制、分類與診斷、治療原則、治療方法綜述如下。

1膝關節(jié)MCL的解剖和功能

1.1解剖膝關節(jié)MCL分為淺、深兩層。淺層形狀呈三角形，分為前縱束和后斜束：前縱束起自股骨內上髁，內收肌結節(jié)前下方，止于脛骨內側，未與內側半月板相連；后斜束又分為后上斜束和后下斜束，后上斜束起自股骨內收肌結節(jié)，向后下方與內側半月板、關節(jié)囊及脛骨內側髁后緣相連，后下斜束起自半膜肌纖維，向前下與前縱束相連。深層起自股骨內上髁下緣，中部與內側半月板相連，止于脛骨平臺內側緣。

1.2功能膝關節(jié)MCL淺層主要作用是在膝關節(jié)屈伸過程中抵抗外翻外旋應力，其中前縱束主要作用是在膝關節(jié)伸直位時抵抗外翻應力，后斜束主要作用是在屈膝時抵抗外旋應力。膝關節(jié)MCL深層加厚了關節(jié)囊，但對膝關節(jié)內側結構的穩(wěn)定作用很弱?？傊?，膝關節(jié)MCL的功能就是限制膝關節(jié)屈伸活動范圍、保持膝關節(jié)穩(wěn)定性，而膝關節(jié)MCL淺層又在其中扮演主要角色。

2膝關節(jié)MCL的損傷機制

抵抗外翻外旋應力是膝關節(jié)MCL的主要作用，在屈伸膝關節(jié)過程，于膝關節(jié)輕度屈曲位時，膝關節(jié)MCL最易受損，此時小腿外展外旋或固定足和小腿而股骨內收內旋，多發(fā)生于滑雪或滑冰剎車時、足內側突然用力時、體操運動雙腿落地時、車禍直接撞擊膝外側時等。在膝關節(jié)伸直位時，膝關節(jié)MCL淺層是承受膝關節(jié)外翻外旋的最大應力，前交叉韌帶、膝關節(jié)MCL深層等則為其次；在膝關節(jié)屈曲位時，使小腿外展，同樣是膝關節(jié)MCL淺層為承受此時外翻應力的主要應力。承受應力越大越容易受損傷，可見，膝關節(jié)MCL淺層是膝關節(jié)屈伸過程中最容易受傷的。

3膝MCL的損傷分型

①損傷時間分型：新鮮損傷和陳舊性損傷是根據損傷時間長短來劃分的。急性損傷和慢性損傷是根據損傷時間急慢來劃分的。②損傷病理類型分型：分為3種，即部分斷裂、完全斷裂、合并其他結構斷裂。③損傷程度分型(分為3度)：Ⅰ度，膝關節(jié)MCL淺層纖維撕裂，X線平片示雙側內側關節(jié)間隙差異<3 mm，應力位X線平片示膝內側間隙增寬3~5 mm,局部壓痛但無關節(jié)不穩(wěn)；Ⅱ度，MCL部分深層纖維撕裂，X線平片示雙側內側關節(jié)間隙差異3~5 mm，應力位X線平片示膝內側間隙增寬6~10 mm,此時合并關節(jié)囊韌帶部分破裂，輕度滲出，有輕到中度的關節(jié)不穩(wěn)，但仍可找到牢靠的止點；Ⅲ度，MCL完全破裂，X線平片示雙側內側關節(jié)間隙差異>5 mm，應力位X線平片示膝內側間隙增寬>10 mm,此時合并關節(jié)囊韌帶完全破裂，明顯滲出，并出現顯著的關節(jié)不穩(wěn)，不能找到牢靠的止點。

4膝關節(jié)MCL損傷的診斷

診斷膝關節(jié)MCL損傷的臨床手段有臨床體檢、X線平片及應力X線平片、CT、MRI、高頻彩色多普勒超聲、關節(jié)鏡檢查等。①臨床體檢是最基本的檢查：臨床表現主要為膝關節(jié)疼痛；損傷重時膝內側腫脹、青紫，疼痛劇烈，患肢不能負重，膝關節(jié)活動障礙；膝內側局部有壓痛點或可捫及裂隙或空虛感；患者雙下肢在麻醉下或痛點封閉后，患肢較健側更加外旋；側方應力試驗包括膝關節(jié)0 °位和30 °位側方應力試驗，0 °位側方應力試驗陽性常提示前交叉韌帶、半月板和膝關節(jié)MCL合并損傷。②X線平片及應力X線平片檢查對診斷膝關節(jié)MCL損傷有重要價值，并可依此判斷其損傷程度，指導臨床治療方案。③CT主要表現是韌帶不同程度增粗、模糊及腫脹、韌帶斷裂及韌帶附著處撕脫，即對MCL撕脫骨折比較敏感。④MRI是一種無痛性檢查方法，并可以確定損傷位置、判斷損傷程度、指導治療方案，是一種最佳檢查方法之一；MRI主要顯示為韌帶連續(xù)性中斷，局部或彌漫性腫脹，信號增高[1]。⑤高頻彩色多普勒超聲：能顯示韌帶損傷程度及部位，有良好的診斷價值[2]。⑥關節(jié)鏡檢查：有直接觀察、確定韌帶損傷部位、指導臨床等優(yōu)點，而在觀察、診斷、治療滑膜、軟骨、半月板等病變中還可以發(fā)揮更大的作用。

5膝關節(jié)MCL損傷的治療

5.1治療原則隨著對膝MCI 解剖結構、生物力學及生理學愈合過程的深入研究，有學者對單純膝關節(jié)MCL損傷持保守治療態(tài)度，而有學者則認為及時手術修復損傷的膝關節(jié)MCL可以恢復膝關節(jié)功能，保證膝關節(jié)穩(wěn)定性。目前，國內外大多數學者主張單純I度及Ⅱ度MCL損傷選擇保守治療，Ⅲ度MCL損傷選擇手術治療，尤其是合并損傷，但手術方法及手術時機的選擇仍存在爭議[3-6]。

5.2非手術治療主要是采用石膏或膝關節(jié)支具固定，將膝關節(jié)固定于屈膝20~30 °，早期鍛煉股四頭肌功能，4~6周拆除外固定，用持續(xù)被動運動器鍛煉，輔以激光、超聲、神經生長因子治療等。

5.3手術治療

5.3.1新鮮膝關節(jié)MCL損傷的手術治療①單純膝關節(jié)MCL完全斷裂：膝關節(jié)MCL損傷的手術方法國內外有很多報道，根據韌帶損傷部位不同采用的手術方式也有所不同。對于膝關節(jié)MCL體部損傷，損傷較輕者則可直接行斷端水平褥式縫合并做減張縫合加強，而損傷嚴重者則先將韌帶與鄰近正常組織縫合，后用自體或異體腱肌移位至MCL薄弱處與MCL縫合以加強修復或重建MCL，不同學者有不同的選擇方法，可以選擇同側股薄肌移位，半腱肌或腘繩肌腱重建MCL，縫匠肌動力修復等[7-10]。膝關節(jié)MCL深層撕裂，隨著關節(jié)鏡的廣泛應用，對MCL深層關節(jié)囊韌帶斷裂的患者也可進行關節(jié)鏡下的緊縮術，對恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性有重要的作用。對于膝關節(jié)MCL自起止點骨面撕脫，許多學者采用帶線錨釘治療MCL附著點部斷裂，并獲得滿意療效[4,11-12]。可吸收螺絲釘(線)有生物相容性良好、強度大、避免再次手術取內固定、大大減輕患者痛苦及經濟負擔等強大優(yōu)勢，所以其在膝關節(jié)韌帶損傷修復中應用越來越廣泛。各種手術方法療效各異，由于沒有采用統(tǒng)一的療效評定標準，或對MCL損傷程度及合并的膝關節(jié)其他結構損傷沒有進行統(tǒng)計學分析，對各種治療方法的優(yōu)劣沒有橫向的對比，目前沒有標準的治療方案。②膝關節(jié)MCL損傷合并損傷：膝關節(jié)MCL損傷合并后內側角損傷嚴重影響膝外翻和旋轉穩(wěn)定性，因此許多學者認為在修復膝關節(jié)MCL的同時修復后內側角的穩(wěn)定性。Robert等[13]提出膝關節(jié)后內側復合體是保證膝關節(jié)穩(wěn)定性必不可少的一部分。劉憲民等[14]對膝關節(jié)后內側結構損傷積極外科治療，手術效果滿意,膝關節(jié)內后側穩(wěn)定性得到恢復。Kim等[15]采用保留止點的單股自體半腱肌等長重建 MCL淺層和后斜韌帶，Liu等[16]采用脛前肌腱重建 MCL和后斜韌帶，Wijdicks等[3]采用雙股肌腱通過骨隧道技術同時重建MCL淺層和后斜韌帶，術后均獲得滿意療效。另外，80% Ⅲ度膝關節(jié)MCL損傷的患者合并其他韌帶損傷，其中95%合并前交叉韌帶損傷。因為膝關節(jié)MCL愈合質量會受到半月板和交叉韌帶破裂繼發(fā)不穩(wěn)定的影響，所以手術治療時，必須遵循先修補或切除半月板，再修復或重建交叉韌帶，最后修補或重建膝關節(jié)MCL由關節(jié)內向關節(jié)外逐漸修復的原則。Osti等[17]采取關節(jié)MCL Ethibond縫線鎖扣縫合膝關節(jié)MCL及同時切取對側腘繩肌腱重建前交叉韌帶治療膝關節(jié)MCL聯合前交叉韌帶損傷，術后獲得滿意療效。Wahl等[18]采取單股異體肌腱通過骨隧道重建后交叉韌帶和膝關節(jié)MCL治療膝關節(jié)MCL聯合后交叉韌帶損傷，效果良好。

5.3.2陳舊性膝關節(jié)MCL損傷的手術治療膝關節(jié)MCL急性損傷后，如果沒有積極處理或處理不當，其將在牽拉過程中、松弛狀態(tài)下瘢痕愈合，從而引起膝關節(jié)內側結構松弛、膝關節(jié)不穩(wěn)定等，并可繼發(fā)膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、加速退變，故應積極采取手術治療措施。由于陳舊性損傷部位瘢痕增生與周圍正常組織分界不清，很難進行斷端直接縫合，國內外學者有不同手術方法，以往采用MCL 股骨止點上移術、MCL股骨止點深埋術等。劉成恩等[19]采用股薄肌修復膝MCL及縫匠肌移位重建膝關節(jié)前內側旋轉穩(wěn)定功能，療效滿意。近年來很多學者采用自體或異體肌腱重建MCL，如自體或異體半腱肌、異體跟腱等均取得了良好的效果[20-24]。目前，陳舊性膝關節(jié)MCL損傷的手術方案多種多樣，但沒有統(tǒng)一的標準。

6 術后一般處理及康復

修復或重建韌帶后，用膝關節(jié)支具或石膏固定屈膝位20~30 °，一般在術后3 d開始鍛煉股四頭肌，術后4~6周根據膝關節(jié)活動情況拆除膝關節(jié)支具或石膏，開始鍛煉膝關節(jié)屈伸活動，避免膝關節(jié)外展外旋活動，一般術后6周可扶拐下地行走，術后3個月恢復輕度工作，術后半年恢復正?；顒印?/p>

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R687.76

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)01-0119-03

*通訊作者

[作者簡介]張現超(1987-),男,河北隆堯人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

[基金項目]河北省科學技術研究與發(fā)展計劃(13277735D)

[收稿日期]2015-03-16；[修回日期]2015-04-16