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·綜述·
膝關節(jié)內側副韌帶損傷的臨床治療及研究進展
張現超,任棟(綜述),王鵬程*(審校)(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心,河北省骨科研究所,河北省骨科生物力學重點實驗室,河北 石家莊 050051)
[關鍵詞]內側副韌帶,膝;膝損傷;治療;綜述文獻
doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.037
膝關節(jié)是人體關節(jié)中運動量大且負重多的關節(jié),其結構極為復雜,而膝關節(jié)內側副韌帶(medial collateral ligament,MCL)可以限制并維持膝關節(jié)運動和保護膝關節(jié)穩(wěn)定。體育運動和交通創(chuàng)傷常常導致膝關節(jié)MCL損傷,這將會引起膝關節(jié)內側松弛、膝關節(jié)外翻不穩(wěn)定等,遠期并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎,引起長期疼痛、膝關節(jié)退變等。所以,對于膝MCL損傷,恢復膝MCL關節(jié)的作用及正確合理的治療顯得極為重要?,F就膝關節(jié)MCL的解剖、功能、損傷機制、分類與診斷、治療原則、治療方法綜述如下。
1膝關節(jié)MCL的解剖和功能
1.1解剖膝關節(jié)MCL分為淺、深兩層。淺層形狀呈三角形,分為前縱束和后斜束:前縱束起自股骨內上髁,內收肌結節(jié)前下方,止于脛骨內側,未與內側半月板相連;后斜束又分為后上斜束和后下斜束,后上斜束起自股骨內收肌結節(jié),向后下方與內側半月板、關節(jié)囊及脛骨內側髁后緣相連,后下斜束起自半膜肌纖維,向前下與前縱束相連。深層起自股骨內上髁下緣,中部與內側半月板相連,止于脛骨平臺內側緣。
1.2功能膝關節(jié)MCL淺層主要作用是在膝關節(jié)屈伸過程中抵抗外翻外旋應力,其中前縱束主要作用是在膝關節(jié)伸直位時抵抗外翻應力,后斜束主要作用是在屈膝時抵抗外旋應力。膝關節(jié)MCL深層加厚了關節(jié)囊,但對膝關節(jié)內側結構的穩(wěn)定作用很弱??傊?,膝關節(jié)MCL的功能就是限制膝關節(jié)屈伸活動范圍、保持膝關節(jié)穩(wěn)定性,而膝關節(jié)MCL淺層又在其中扮演主要角色。
2膝關節(jié)MCL的損傷機制
抵抗外翻外旋應力是膝關節(jié)MCL的主要作用,在屈伸膝關節(jié)過程,于膝關節(jié)輕度屈曲位時,膝關節(jié)MCL最易受損,此時小腿外展外旋或固定足和小腿而股骨內收內旋,多發(fā)生于滑雪或滑冰剎車時、足內側突然用力時、體操運動雙腿落地時、車禍直接撞擊膝外側時等。在膝關節(jié)伸直位時,膝關節(jié)MCL淺層是承受膝關節(jié)外翻外旋的最大應力,前交叉韌帶、膝關節(jié)MCL深層等則為其次;在膝關節(jié)屈曲位時,使小腿外展,同樣是膝關節(jié)MCL淺層為承受此時外翻應力的主要應力。承受應力越大越容易受損傷,可見,膝關節(jié)MCL淺層是膝關節(jié)屈伸過程中最容易受傷的。
3膝MCL的損傷分型
①損傷時間分型:新鮮損傷和陳舊性損傷是根據損傷時間長短來劃分的。急性損傷和慢性損傷是根據損傷時間急慢來劃分的。②損傷病理類型分型:分為3種,即部分斷裂、完全斷裂、合并其他結構斷裂。③損傷程度分型(分為3度):Ⅰ度,膝關節(jié)MCL淺層纖維撕裂,X線平片示雙側內側關節(jié)間隙差異<3 mm,應力位X線平片示膝內側間隙增寬3~5 mm,局部壓痛但無關節(jié)不穩(wěn);Ⅱ度,MCL部分深層纖維撕裂,X線平片示雙側內側關節(jié)間隙差異3~5 mm,應力位X線平片示膝內側間隙增寬6~10 mm,此時合并關節(jié)囊韌帶部分破裂,輕度滲出,有輕到中度的關節(jié)不穩(wěn),但仍可找到牢靠的止點;Ⅲ度,MCL完全破裂,X線平片示雙側內側關節(jié)間隙差異>5 mm,應力位X線平片示膝內側間隙增寬>10 mm,此時合并關節(jié)囊韌帶完全破裂,明顯滲出,并出現顯著的關節(jié)不穩(wěn),不能找到牢靠的止點。
4膝關節(jié)MCL損傷的診斷
診斷膝關節(jié)MCL損傷的臨床手段有臨床體檢、X線平片及應力X線平片、CT、MRI、高頻彩色多普勒超聲、關節(jié)鏡檢查等。①臨床體檢是最基本的檢查:臨床表現主要為膝關節(jié)疼痛;損傷重時膝內側腫脹、青紫,疼痛劇烈,患肢不能負重,膝關節(jié)活動障礙;膝內側局部有壓痛點或可捫及裂隙或空虛感;患者雙下肢在麻醉下或痛點封閉后,患肢較健側更加外旋;側方應力試驗包括膝關節(jié)0 °位和30 °位側方應力試驗,0 °位側方應力試驗陽性常提示前交叉韌帶、半月板和膝關節(jié)MCL合并損傷。②X線平片及應力X線平片檢查對診斷膝關節(jié)MCL損傷有重要價值,并可依此判斷其損傷程度,指導臨床治療方案。③CT主要表現是韌帶不同程度增粗、模糊及腫脹、韌帶斷裂及韌帶附著處撕脫,即對MCL撕脫骨折比較敏感。④MRI是一種無痛性檢查方法,并可以確定損傷位置、判斷損傷程度、指導治療方案,是一種最佳檢查方法之一;MRI主要顯示為韌帶連續(xù)性中斷,局部或彌漫性腫脹,信號增高[1]。⑤高頻彩色多普勒超聲:能顯示韌帶損傷程度及部位,有良好的診斷價值[2]。⑥關節(jié)鏡檢查:有直接觀察、確定韌帶損傷部位、指導臨床等優(yōu)點,而在觀察、診斷、治療滑膜、軟骨、半月板等病變中還可以發(fā)揮更大的作用。
5膝關節(jié)MCL損傷的治療
5.1治療原則隨著對膝MCI 解剖結構、生物力學及生理學愈合過程的深入研究,有學者對單純膝關節(jié)MCL損傷持保守治療態(tài)度,而有學者則認為及時手術修復損傷的膝關節(jié)MCL可以恢復膝關節(jié)功能,保證膝關節(jié)穩(wěn)定性。目前,國內外大多數學者主張單純I度及Ⅱ度MCL損傷選擇保守治療,Ⅲ度MCL損傷選擇手術治療,尤其是合并損傷,但手術方法及手術時機的選擇仍存在爭議[3-6]。
5.2非手術治療主要是采用石膏或膝關節(jié)支具固定,將膝關節(jié)固定于屈膝20~30 °,早期鍛煉股四頭肌功能,4~6周拆除外固定,用持續(xù)被動運動器鍛煉,輔以激光、超聲、神經生長因子治療等。
5.3手術治療
5.3.1新鮮膝關節(jié)MCL損傷的手術治療①單純膝關節(jié)MCL完全斷裂:膝關節(jié)MCL損傷的手術方法國內外有很多報道,根據韌帶損傷部位不同采用的手術方式也有所不同。對于膝關節(jié)MCL體部損傷,損傷較輕者則可直接行斷端水平褥式縫合并做減張縫合加強,而損傷嚴重者則先將韌帶與鄰近正常組織縫合,后用自體或異體腱肌移位至MCL薄弱處與MCL縫合以加強修復或重建MCL,不同學者有不同的選擇方法,可以選擇同側股薄肌移位,半腱肌或腘繩肌腱重建MCL,縫匠肌動力修復等[7-10]。膝關節(jié)MCL深層撕裂,隨著關節(jié)鏡的廣泛應用,對MCL深層關節(jié)囊韌帶斷裂的患者也可進行關節(jié)鏡下的緊縮術,對恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性有重要的作用。對于膝關節(jié)MCL自起止點骨面撕脫,許多學者采用帶線錨釘治療MCL附著點部斷裂,并獲得滿意療效[4,11-12]。可吸收螺絲釘(線)有生物相容性良好、強度大、避免再次手術取內固定、大大減輕患者痛苦及經濟負擔等強大優(yōu)勢,所以其在膝關節(jié)韌帶損傷修復中應用越來越廣泛。各種手術方法療效各異,由于沒有采用統(tǒng)一的療效評定標準,或對MCL損傷程度及合并的膝關節(jié)其他結構損傷沒有進行統(tǒng)計學分析,對各種治療方法的優(yōu)劣沒有橫向的對比,目前沒有標準的治療方案。②膝關節(jié)MCL損傷合并損傷:膝關節(jié)MCL損傷合并后內側角損傷嚴重影響膝外翻和旋轉穩(wěn)定性,因此許多學者認為在修復膝關節(jié)MCL的同時修復后內側角的穩(wěn)定性。Robert等[13]提出膝關節(jié)后內側復合體是保證膝關節(jié)穩(wěn)定性必不可少的一部分。劉憲民等[14]對膝關節(jié)后內側結構損傷積極外科治療,手術效果滿意,膝關節(jié)內后側穩(wěn)定性得到恢復。Kim等[15]采用保留止點的單股自體半腱肌等長重建 MCL淺層和后斜韌帶,Liu等[16]采用脛前肌腱重建 MCL和后斜韌帶,Wijdicks等[3]采用雙股肌腱通過骨隧道技術同時重建MCL淺層和后斜韌帶,術后均獲得滿意療效。另外,80% Ⅲ度膝關節(jié)MCL損傷的患者合并其他韌帶損傷,其中95%合并前交叉韌帶損傷。因為膝關節(jié)MCL愈合質量會受到半月板和交叉韌帶破裂繼發(fā)不穩(wěn)定的影響,所以手術治療時,必須遵循先修補或切除半月板,再修復或重建交叉韌帶,最后修補或重建膝關節(jié)MCL由關節(jié)內向關節(jié)外逐漸修復的原則。Osti等[17]采取關節(jié)MCL Ethibond縫線鎖扣縫合膝關節(jié)MCL及同時切取對側腘繩肌腱重建前交叉韌帶治療膝關節(jié)MCL聯合前交叉韌帶損傷,術后獲得滿意療效。Wahl等[18]采取單股異體肌腱通過骨隧道重建后交叉韌帶和膝關節(jié)MCL治療膝關節(jié)MCL聯合后交叉韌帶損傷,效果良好。
5.3.2陳舊性膝關節(jié)MCL損傷的手術治療膝關節(jié)MCL急性損傷后,如果沒有積極處理或處理不當,其將在牽拉過程中、松弛狀態(tài)下瘢痕愈合,從而引起膝關節(jié)內側結構松弛、膝關節(jié)不穩(wěn)定等,并可繼發(fā)膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、加速退變,故應積極采取手術治療措施。由于陳舊性損傷部位瘢痕增生與周圍正常組織分界不清,很難進行斷端直接縫合,國內外學者有不同手術方法,以往采用MCL 股骨止點上移術、MCL股骨止點深埋術等。劉成恩等[19]采用股薄肌修復膝MCL及縫匠肌移位重建膝關節(jié)前內側旋轉穩(wěn)定功能,療效滿意。近年來很多學者采用自體或異體肌腱重建MCL,如自體或異體半腱肌、異體跟腱等均取得了良好的效果[20-24]。目前,陳舊性膝關節(jié)MCL損傷的手術方案多種多樣,但沒有統(tǒng)一的標準。
6 術后一般處理及康復
修復或重建韌帶后,用膝關節(jié)支具或石膏固定屈膝位20~30 °,一般在術后3 d開始鍛煉股四頭肌,術后4~6周根據膝關節(jié)活動情況拆除膝關節(jié)支具或石膏,開始鍛煉膝關節(jié)屈伸活動,避免膝關節(jié)外展外旋活動,一般術后6周可扶拐下地行走,術后3個月恢復輕度工作,術后半年恢復正?;顒印?/p>
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(本文編輯:劉斯靜)
[中圖分類號]R687.76
[文獻標志碼]A
[文章編號]1007-3205(2016)01-0119-03
*通訊作者
[作者簡介]張現超(1987-),男,河北隆堯人,河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生,從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。
[基金項目]河北省科學技術研究與發(fā)展計劃(13277735D)
[收稿日期]2015-03-16;[修回日期]2015-04-16