?

·綜述·

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床治療及研究進(jìn)展

張現(xiàn)超，任棟(綜述)，王鵬程*(審校)(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

[關(guān)鍵詞]內(nèi)側(cè)副韌帶，膝；膝損傷；治療；綜述文獻(xiàn)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.037

膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中運(yùn)動(dòng)量大且負(fù)重多的關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)可以限制并維持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和保護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。體育運(yùn)動(dòng)和交通創(chuàng)傷常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)MCL損傷，這將會(huì)引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)松弛、膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起長(zhǎng)期疼痛、膝關(guān)節(jié)退變等。所以，對(duì)于膝MCL損傷，恢復(fù)膝MCL關(guān)節(jié)的作用及正確合理的治療顯得極為重要?，F(xiàn)就膝關(guān)節(jié)MCL的解剖、功能、損傷機(jī)制、分類與診斷、治療原則、治療方法綜述如下。

1膝關(guān)節(jié)MCL的解剖和功能

1.1解剖膝關(guān)節(jié)MCL分為淺、深兩層。淺層形狀呈三角形，分為前縱束和后斜束：前縱束起自股骨內(nèi)上髁，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)前下方，止于脛骨內(nèi)側(cè)，未與內(nèi)側(cè)半月板相連；后斜束又分為后上斜束和后下斜束，后上斜束起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，向后下方與內(nèi)側(cè)半月板、關(guān)節(jié)囊及脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣相連，后下斜束起自半膜肌纖維，向前下與前縱束相連。深層起自股骨內(nèi)上髁下緣，中部與內(nèi)側(cè)半月板相連，止于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣。

1.2功能膝關(guān)節(jié)MCL淺層主要作用是在膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中抵抗外翻外旋應(yīng)力，其中前縱束主要作用是在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)抵抗外翻應(yīng)力，后斜束主要作用是在屈膝時(shí)抵抗外旋應(yīng)力。膝關(guān)節(jié)MCL深層加厚了關(guān)節(jié)囊，但對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定作用很弱。總之，膝關(guān)節(jié)MCL的功能就是限制膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而膝關(guān)節(jié)MCL淺層又在其中扮演主要角色。

2膝關(guān)節(jié)MCL的損傷機(jī)制

抵抗外翻外旋應(yīng)力是膝關(guān)節(jié)MCL的主要作用，在屈伸膝關(guān)節(jié)過(guò)程，于膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位時(shí)，膝關(guān)節(jié)MCL最易受損，此時(shí)小腿外展外旋或固定足和小腿而股骨內(nèi)收內(nèi)旋，多發(fā)生于滑雪或滑冰剎車時(shí)、足內(nèi)側(cè)突然用力時(shí)、體操運(yùn)動(dòng)雙腿落地時(shí)、車禍直接撞擊膝外側(cè)時(shí)等。在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，膝關(guān)節(jié)MCL淺層是承受膝關(guān)節(jié)外翻外旋的最大應(yīng)力，前交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)MCL深層等則為其次；在膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)，使小腿外展，同樣是膝關(guān)節(jié)MCL淺層為承受此時(shí)外翻應(yīng)力的主要應(yīng)力。承受應(yīng)力越大越容易受損傷，可見，膝關(guān)節(jié)MCL淺層是膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中最容易受傷的。

3膝MCL的損傷分型

①損傷時(shí)間分型：新鮮損傷和陳舊性損傷是根據(jù)損傷時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)劃分的。急性損傷和慢性損傷是根據(jù)損傷時(shí)間急慢來(lái)劃分的。②損傷病理類型分型：分為3種，即部分?jǐn)嗔选⑼耆珨嗔?、合并其他結(jié)構(gòu)斷裂。③損傷程度分型(分為3度)：Ⅰ度，膝關(guān)節(jié)MCL淺層纖維撕裂，X線平片示雙側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差異<3 mm，應(yīng)力位X線平片示膝內(nèi)側(cè)間隙增寬3~5 mm,局部壓痛但無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅱ度，MCL部分深層纖維撕裂，X線平片示雙側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差異3~5 mm，應(yīng)力位X線平片示膝內(nèi)側(cè)間隙增寬6~10 mm,此時(shí)合并關(guān)節(jié)囊韌帶部分破裂，輕度滲出，有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但仍可找到牢靠的止點(diǎn)；Ⅲ度，MCL完全破裂，X線平片示雙側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差異>5 mm，應(yīng)力位X線平片示膝內(nèi)側(cè)間隙增寬>10 mm,此時(shí)合并關(guān)節(jié)囊韌帶完全破裂，明顯滲出，并出現(xiàn)顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不能找到牢靠的止點(diǎn)。

4膝關(guān)節(jié)MCL損傷的診斷

診斷膝關(guān)節(jié)MCL損傷的臨床手段有臨床體檢、X線平片及應(yīng)力X線平片、CT、MRI、高頻彩色多普勒超聲、關(guān)節(jié)鏡檢查等。①臨床體檢是最基本的檢查：臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛；損傷重時(shí)膝內(nèi)側(cè)腫脹、青紫，疼痛劇烈，患肢不能負(fù)重，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；膝內(nèi)側(cè)局部有壓痛點(diǎn)或可捫及裂隙或空虛感；患者雙下肢在麻醉下或痛點(diǎn)封閉后，患肢較健側(cè)更加外旋；側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)包括膝關(guān)節(jié)0 °位和30 °位側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，0 °位側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性常提示前交叉韌帶、半月板和膝關(guān)節(jié)MCL合并損傷。②X線平片及應(yīng)力X線平片檢查對(duì)診斷膝關(guān)節(jié)MCL損傷有重要價(jià)值，并可依此判斷其損傷程度，指導(dǎo)臨床治療方案。③CT主要表現(xiàn)是韌帶不同程度增粗、模糊及腫脹、韌帶斷裂及韌帶附著處撕脫，即對(duì)MCL撕脫骨折比較敏感。④MRI是一種無(wú)痛性檢查方法，并可以確定損傷位置、判斷損傷程度、指導(dǎo)治療方案，是一種最佳檢查方法之一；MRI主要顯示為韌帶連續(xù)性中斷，局部或彌漫性腫脹，信號(hào)增高[1]。⑤高頻彩色多普勒超聲：能顯示韌帶損傷程度及部位，有良好的診斷價(jià)值[2]。⑥關(guān)節(jié)鏡檢查：有直接觀察、確定韌帶損傷部位、指導(dǎo)臨床等優(yōu)點(diǎn)，而在觀察、診斷、治療滑膜、軟骨、半月板等病變中還可以發(fā)揮更大的作用。

5膝關(guān)節(jié)MCL損傷的治療

5.1治療原則隨著對(duì)膝MCI 解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)及生理學(xué)愈合過(guò)程的深入研究，有學(xué)者對(duì)單純膝關(guān)節(jié)MCL損傷持保守治療態(tài)度，而有學(xué)者則認(rèn)為及時(shí)手術(shù)修復(fù)損傷的膝關(guān)節(jié)MCL可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。目前，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張單純I度及Ⅱ度MCL損傷選擇保守治療，Ⅲ度MCL損傷選擇手術(shù)治療，尤其是合并損傷，但手術(shù)方法及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議[3-6]。

5.2非手術(shù)治療主要是采用石膏或膝關(guān)節(jié)支具固定，將膝關(guān)節(jié)固定于屈膝20~30 °，早期鍛煉股四頭肌功能，4~6周拆除外固定，用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器鍛煉，輔以激光、超聲、神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療等。

5.3手術(shù)治療

5.3.1新鮮膝關(guān)節(jié)MCL損傷的手術(shù)治療①單純膝關(guān)節(jié)MCL完全斷裂：膝關(guān)節(jié)MCL損傷的手術(shù)方法國(guó)內(nèi)外有很多報(bào)道，根據(jù)韌帶損傷部位不同采用的手術(shù)方式也有所不同。對(duì)于膝關(guān)節(jié)MCL體部損傷，損傷較輕者則可直接行斷端水平褥式縫合并做減張縫合加強(qiáng)，而損傷嚴(yán)重者則先將韌帶與鄰近正常組織縫合，后用自體或異體腱肌移位至MCL薄弱處與MCL縫合以加強(qiáng)修復(fù)或重建MCL，不同學(xué)者有不同的選擇方法，可以選擇同側(cè)股薄肌移位，半腱肌或腘繩肌腱重建MCL，縫匠肌動(dòng)力修復(fù)等[7-10]。膝關(guān)節(jié)MCL深層撕裂，隨著關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用，對(duì)MCL深層關(guān)節(jié)囊韌帶斷裂的患者也可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的緊縮術(shù)，對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要的作用。對(duì)于膝關(guān)節(jié)MCL自起止點(diǎn)骨面撕脫，許多學(xué)者采用帶線錨釘治療MCL附著點(diǎn)部斷裂，并獲得滿意療效[4,11-12]?？晌章萁z釘(線)有生物相容性良好、強(qiáng)度大、避免再次手術(shù)取內(nèi)固定、大大減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，所以其在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。各種手術(shù)方法療效各異，由于沒有采用統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)CL損傷程度及合并的膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷沒有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)各種治療方法的優(yōu)劣沒有橫向的對(duì)比，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。②膝關(guān)節(jié)MCL損傷合并損傷：膝關(guān)節(jié)MCL損傷合并后內(nèi)側(cè)角損傷嚴(yán)重影響膝外翻和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，因此許多學(xué)者認(rèn)為在修復(fù)膝關(guān)節(jié)MCL的同時(shí)修復(fù)后內(nèi)側(cè)角的穩(wěn)定性。Robert等[13]提出膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)復(fù)合體是保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性必不可少的一部分。劉憲民等[14]對(duì)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷積極外科治療，手術(shù)效果滿意,膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)穩(wěn)定性得到恢復(fù)。Kim等[15]采用保留止點(diǎn)的單股自體半腱肌等長(zhǎng)重建 MCL淺層和后斜韌帶，Liu等[16]采用脛前肌腱重建 MCL和后斜韌帶，Wijdicks等[3]采用雙股肌腱通過(guò)骨隧道技術(shù)同時(shí)重建MCL淺層和后斜韌帶，術(shù)后均獲得滿意療效。另外，80% Ⅲ度膝關(guān)節(jié)MCL損傷的患者合并其他韌帶損傷，其中95%合并前交叉韌帶損傷。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)MCL愈合質(zhì)量會(huì)受到半月板和交叉韌帶破裂繼發(fā)不穩(wěn)定的影響，所以手術(shù)治療時(shí)，必須遵循先修補(bǔ)或切除半月板，再修復(fù)或重建交叉韌帶，最后修補(bǔ)或重建膝關(guān)節(jié)MCL由關(guān)節(jié)內(nèi)向關(guān)節(jié)外逐漸修復(fù)的原則。Osti等[17]采取關(guān)節(jié)MCL Ethibond縫線鎖扣縫合膝關(guān)節(jié)MCL及同時(shí)切取對(duì)側(cè)腘繩肌腱重建前交叉韌帶治療膝關(guān)節(jié)MCL聯(lián)合前交叉韌帶損傷，術(shù)后獲得滿意療效。Wahl等[18]采取單股異體肌腱通過(guò)骨隧道重建后交叉韌帶和膝關(guān)節(jié)MCL治療膝關(guān)節(jié)MCL聯(lián)合后交叉韌帶損傷，效果良好。

5.3.2陳舊性膝關(guān)節(jié)MCL損傷的手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷后，如果沒有積極處理或處理不當(dāng)，其將在牽拉過(guò)程中、松弛狀態(tài)下瘢痕愈合，從而引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，并可繼發(fā)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、加速退變，故應(yīng)積極采取手術(shù)治療措施。由于陳舊性損傷部位瘢痕增生與周圍正常組織分界不清，很難進(jìn)行斷端直接縫合，國(guó)內(nèi)外學(xué)者有不同手術(shù)方法，以往采用MCL 股骨止點(diǎn)上移術(shù)、MCL股骨止點(diǎn)深埋術(shù)等。劉成恩等[19]采用股薄肌修復(fù)膝MCL及縫匠肌移位重建膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定功能，療效滿意。近年來(lái)很多學(xué)者采用自體或異體肌腱重建MCL，如自體或異體半腱肌、異體跟腱等均取得了良好的效果[20-24]。目前，陳舊性膝關(guān)節(jié)MCL損傷的手術(shù)方案多種多樣，但沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

6 術(shù)后一般處理及康復(fù)

修復(fù)或重建韌帶后，用膝關(guān)節(jié)支具或石膏固定屈膝位20~30 °，一般在術(shù)后3 d開始鍛煉股四頭肌，術(shù)后4~6周根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況拆除膝關(guān)節(jié)支具或石膏，開始鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，避免膝關(guān)節(jié)外展外旋活動(dòng)，一般術(shù)后6周可扶拐下地行走，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)輕度工作，術(shù)后半年恢復(fù)正?；顒?dòng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]俞國(guó)有，阮建江，陳浩軍，等.X 線與MRI 對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的表現(xiàn)分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19(5):377-379.

[2]吳建國(guó)，黃鋼勇，蔡葉華，等.高頻彩超早期診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2014，35(6)：397-399.

[3]Wijdicks CA，Griffith CJ，Johansen S，et al. Injuries to the medial collateral ligament and associated medial structures of the knee[J]. J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(5)：1266-1280.

[4]黃益獎(jiǎng)，陳文良，張雷，等.縫合錨釘治療急性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)損傷的臨床療效[J].中國(guó)骨傷，2014，27(2)，137-139.

[5]Stephens S，Politi J，Backes J，et al. Repair of medial collateral ligament injury during total knee arthoplasty[J]. Orthopedics，2012，35(2)：154-159.

[6]王耀宗,張瑩,馬軍.應(yīng)用同種異體肌腱重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷16 例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4)：347-348.

[7]盧啟貴，王平，黃東紅，等.自體半腱肌轉(zhuǎn)移解剖重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷的臨床療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2014，29(1):94-95.

[8]陶晨,翟睿,蘇建華,等.股薄肌和半腱肌移位修復(fù)膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷[J].臨床骨科雜志，2009，12(2):175-176.

[9]朱威宏,陳游,王萬(wàn)春,等.自體肌腱移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18(46):7463-7467.

[10]劉金祥，丁元斌，唐懷濱.應(yīng)用縫匠肌動(dòng)力修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10 例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(1)：57-58.

[11]徐鵬,李歡.帶線錨釘在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(35):47-49.

[12]王磊，梁文清，翁?hào)|，等.縫合錨釘內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(2)：150-151.

[13]Robert H,Miller Ⅲ.Knee Injuries[M].10th ed.Philadelphia:Mosby,2003:787-856.

[14]劉憲民,劉松波,張志富,等.膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷早期修復(fù)療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(14):1058-1061.

[15]Kim SJ，Lee DH，Kim TE，et al. Concomitant reconstruction of the medial collateral and posterior oblique ligaments for medial instability of the knee[J]. J Bone Joint Surg Br，2008，90(10):1323-1327.

[16]Liu H,Wang F,Kang H,et al. Anatomical reconstruction of the medial collateral ligament and the posterior oblique ligament of the knee[J]. Acta Orthop Belg,2012,78(3):400-404.

[17]Osti L,Papalia R,Del Buono A，et al. Simultaneous surgical management of chronic grade-2 valgus instability of the knee and anterior cruciate ligament deficiency in athletes[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18(3)：312-316.

[18]Wahl CJ,Nicandri G. Single-Achilles allograft posterior cruciate ligament and medial collateral ligament reconstruction：a technique to avoid osseous tunnel intersection，improve construct stiffness,and save on allograft utilization[J]. Arthroscopy,2008，24(4)：486-489.

[19]劉成恩，李人河，劉炎芬，等.靜力結(jié)合動(dòng)力穩(wěn)定修復(fù)膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25(1):30-32.

[20]李文虎，李文銳，袁艾東，等.半腱肌肌腱返折懸吊治療膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20(18)：1724-1726.

[21]孫克民，王平，盧啟貴.同種異體半腱肌腱解剖重建修復(fù)膝內(nèi)側(cè)副韌帶3 度損傷的療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(6):555-556.

[22]王耀宗，張英，馬軍.應(yīng)用異體肌腱重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷16 例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4):347-348.

[23]Marx RG,Hetsroni I. Surgical technique:medial collateral ligament reconstruction using achilles allograft for combined knee ligament injury[J]. Clin Orthop Relat Res,2012,470(3):798-805.

[24]劉江鋒.異體跟腱重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷的療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014,16(1)：67.

(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號(hào)]R687.76

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)01-0119-03

*通訊作者

[作者簡(jiǎn)介]張現(xiàn)超(1987-),男,河北隆堯人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

[基金項(xiàng)目]河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(13277735D)

[收稿日期]2015-03-16；[修回日期]2015-04-16