白艷麗， 李 艷， 袁玲玲， 梁 潤

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010086)

急性有機磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是因短時間內(nèi)接觸大量有機磷農(nóng)藥導(dǎo)致的一系列急性中毒癥狀，病情進展迅速、病死率可達25%，是臨床常見的危急重癥之一[1,2]。AOPP可引發(fā)過氧化反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)綜合征，在加劇患者病理損傷的同時，增加死亡風(fēng)險。因此，早期對AOPP患者進行積極有效的治療尤為重要。當(dāng)前，血液凈化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于AOPP的臨床治療，其中連續(xù)性床旁血液濾過治療可通過吸附血液中的毒素、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)等，降低炎癥反應(yīng)對器官的損傷，在改善AOPP患者的臨床癥狀方面取得顯著臨床療效，但連續(xù)性床旁血液濾過治療的作用機制及其對AOPP患者血清脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]和心功能指標(biāo)的影響仍有待驗證及探討。本研究旨在分析連續(xù)性床旁血液濾過治療對AOPP患者臨床療效、血清Lp(a)、膽堿酯酶(cholinesterase，ChE)活力和心功能指標(biāo)的影響，以期為臨床AOPP的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年5月至2020年5月本院收治的AOPP患者160例，簡單隨機法分為觀察組(n=86)和對照組(n=74)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合AOPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，存在明確中毒史且均為口服中毒；②患者性別不限，年齡≥18歲；③存在膽堿能危象表現(xiàn)；④患者家屬知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重要臟器功能障礙患者；②合并感染性疾病、自身免疫性疾病和惡性腫瘤患者；③近期接受過免疫制劑、輸血治療患者；④服毒至就診時間>12h患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者的性別、年齡、服毒至就診時間、服毒量和入院時序貫器官衰竭評分(Organ Failure Assessment，SOFA)等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2治療方法：對照組：患者接受常規(guī)對癥治療，包括溫鹽水徹底洗胃、活性炭吸附灌腸和20%甘露醇腸內(nèi)導(dǎo)泄清除等；給予阿托品解毒，根據(jù)患者情況每1～4h注射1～2mg，保持輕度阿托品化；給予氯解磷定稀釋后靜脈注射，注射劑量為0.75～1.00g/次，首次注射后30min重復(fù)注射，之后以微量泵滴注維持；呼吸衰竭患者給予氣管插管接呼吸機輔助通氣，行營養(yǎng)支持及抗感染治療；入院后12h內(nèi)建立靜脈血管通路，進行血流灌注治療，低分子肝素與生理鹽水沖洗血管通路后，靜脈注射0.5mg/kg低分子肝素抗凝，控制血流速度為150～200mL/min，治療時間為2～4h/d，治療間隔時間為24h，連續(xù)治療3d。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上給予連續(xù)性床旁血液濾過治療，經(jīng)股靜脈插管留置單針雙腔導(dǎo)管建立血流通路，患者血流灌注治療后接著進行連續(xù)性床旁血液濾過治療，控制血流速度為150～200mL/min，標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽置換液速度為3L/h，治療時間為2～4h/d，持續(xù)治療3d；治療期間密切關(guān)注患者的生化指標(biāo)變化情況，根據(jù)患者凝血功能狀態(tài)實施個性化的抗凝治療，灌流器和過濾器每1d更換一次。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效：記錄兩組患者昏迷時間、機械通氣時間、阿托品使用量、住院時間和病死率。②血清Lp(a)水平：分別于入院時、治療后24h、48h和72h取患者的外周靜脈血4mL，低溫下3000r/min離心10min，分離上清液后低溫保藏待測。采用全自動生化分析儀(AU5800型，美國貝克曼庫爾特有限公司)應(yīng)用免疫比濁法檢測患者血清Lp(a)水平。③ChE活力：分別于入院時、治療后24h、48h和72h取患者外肘靜脈血標(biāo)本，應(yīng)用速率法檢測血清ChE活力；記錄兩組患者的血清ChE活力恢復(fù)時間。④心功能指標(biāo)：分別于入院時、治療后24h、48h和72h采用彩色多普勒超聲診斷儀(BS-280型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)對患者進行超聲心電圖檢查，測定患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVIDs)；取患者外周靜脈血標(biāo)本，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測血清B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療后臨床療效比較：觀察組患者的昏迷時間、機械通氣時間和住院時間均短于對照組，阿托品使用量小于對照組，病死率低于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較

2.2治療前后兩組患者血清Lp(a)水平比較：兩組患者血清Lp(a)水平隨時間推移而不同，不同時間、不同組間的差別及時間與分組的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組患者的血清Lp(a)水平無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的血清Lp(a)水平逐漸下降(P<0.05)，且治療后24h、48h和72h，觀察組的血清Lp(a)水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者血清Lp(a)水平比較

2.3治療前后兩組患者血清ChE活力比較：觀察組的血清ChE活力恢復(fù)時間為(9.63±3.58)d，短于對照組的(12.27±4.03)d，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.103，P=0.003)。兩組患者血清ChE水平隨時間推移而不同，不同時間、不同組間的差別及時間與分組的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組患者的血清ChE活力比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的血清ChE活力逐漸升高(P<0.05)，且治療后48h、72h，觀察組的血清ChE活力明顯高于對照組(P<0.05)；治療后24h，兩組患者的血清ChE活力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 治療前后兩組患者血清ChE活力比較

2.4治療前后兩組患者心功能指標(biāo)比較：兩組患者LVEF、LVIDs和BNP水平隨時間推移而不同，不同時間、不同組間的差別及時間與分組的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組患者的LVEF、LVIDs和BNP水平比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEF水平逐漸升高，LVIDs和BNP水平逐漸下降(P<0.05)，且治療后24h、48h和72h，觀察組的LVEF水平均高于對照組(P<0.05)，治療后48h和72h，觀察組的LVIDs和BNP水平均低于對照組(P<0.05)；治療后24h，兩組的LVIDs和BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 治療前后兩組患者心功能指標(biāo)比較

組別LVIDs(mm)治療前 治療后24h 治療后48h 治療后72h觀察組51.67±4.2848.26±3.6744.35±2.81*40.53±2.67*對照組50.83±3.9649.16±2.3847.39±3.1446.03±2.23F F時間=182.514、F組間=73.016、F交互=27.994P P時間<0.001、P組間<0.001、P交互<0.001

組別BNP(ng/L)治療前 治療后24h 治療后48h 治療后72h觀察組501.68±42.63431.68±32.57247.25±40.63*186.74±35.26*對照組504.71±39.47441.93±41.75322.54±38.74236.17±33.41F F時間=762.107、F組間=139.315、F交互=29.446P P時間<0.001、P組間<0.001、P交互<0.001

3 討 論

3.1連續(xù)性床旁血液濾過治療是治療AOPP的有效方法:AOPP是我國常見的中毒類型，機體在短時間內(nèi)接觸或食用大量有機磷農(nóng)藥后，ChE活性被有機磷抑制，大量乙酰膽堿無法分解，從而引發(fā)一系列膽堿能神經(jīng)過度興奮癥狀及過度的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多臟器功能受損，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[4]。隨著洗胃、導(dǎo)泄、吸附等常規(guī)治療的規(guī)范化及阿托品、膽堿酯酶復(fù)活劑和血流灌注技術(shù)的合理應(yīng)用，AOPP的病死率已明顯下降，但仍有部分患者臨床療效不理想。連續(xù)性床旁血液濾過治療可清除血液中的炎性介質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，從而維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，在治療感染性休克、多臟器功能衰竭和AOPP方面具有良好療效[5]。

3.2連續(xù)性床旁血液濾過治療可提高AOPP患者的臨床療效:本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的昏迷時間、機械通氣時間、住院時間和恢復(fù)時間均短于對照組，阿托品使用量小于對照組，病死率低于對照組，提示連續(xù)性床旁血液濾過治療可進一步提高AOPP常規(guī)對癥治療的治療效果，在促進患者恢復(fù)，減少機械通氣時間、阿托品使用量和降低死亡率等方面有明顯獲益趨勢。分析其原因可能是：①連續(xù)性床旁血液濾過治療可通過濾膜較好地去除血液中的毒素、炎性介質(zhì)等物質(zhì)，在改善機體免疫功能的同時緩解呼吸肌麻痹狀態(tài)；②可提高組織細(xì)胞的攝氧能力，改善機體的血流動力學(xué)和氧氣供應(yīng)水平；③對阿托品具有一定的吸附作用，可在清除機體多于水分和電解質(zhì)的同時，減少阿托品使用量，提高臨床療效。

3.3連續(xù)性床旁血液濾過治療可降低AOPP患者血清Lp(a)水平:Lp(a)是微血管病變的獨立危險因素，近年來研究發(fā)現(xiàn)，血液Lp(a)水平的變化對AOPP患者的組織細(xì)胞損傷及中度程度具有一定的提示作用[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的血清Lp(a)水平逐漸下降，且治療后24h、48h和72h，觀察組的血清Lp(a)水平明顯低于對照組，提示連續(xù)性床旁血液濾過技術(shù)的應(yīng)用可進一步降低AOPP患者的組織細(xì)胞損傷。連續(xù)性床旁血液濾過治療可更好地降低血液中有機磷濃度，減輕毒物對組織細(xì)胞和靶器官的損傷程度，同時加快機體代謝，明顯降低血清Lp(a)水平，這或是連續(xù)性床旁血液濾過治療發(fā)揮解毒作用的可能機制。

3.4連續(xù)性床旁血液濾過治療可提高AOPP患者血清ChE活力:對比兩組患者的血清ChE活力變化情況可知，治療后，兩組患者的血清ChE活力逐漸升高，且治療后48h、72h，觀察組的血清ChE活力明顯高于對照組，與既往研究[7]結(jié)果基本一致，表明經(jīng)連續(xù)性床旁血液濾過治療后，患者的中毒程度逐漸減弱。有機磷農(nóng)藥進入機體后，與ChE結(jié)合形成磷?；疌hE，抑制其分解乙酰膽堿的活性，引發(fā)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。連續(xù)性床旁血液濾過治療可持續(xù)清除機體的有機磷，解除有機磷對ChE的抑制，加速ChE活力的恢復(fù)，從而減輕機體內(nèi)乙酰膽堿的異常聚集，促進患者恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的血清ChE活力恢復(fù)時間明顯短于對照組，進一步表明連續(xù)性床旁血液濾過治療在改善患者ChE活力方面具有良好效果。

3.5連續(xù)性床旁血液濾過治療可保護AOPP患者心功能:既往研究發(fā)現(xiàn)，AOPP會對患者的心肌細(xì)胞造成直接毒性損傷，而有機磷農(nóng)藥導(dǎo)致的心肌耗氧量增大、炎性因子與活性氧的過度釋放等均會使心臟處于應(yīng)激狀態(tài)，影響患者的心功能[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的LVEF、LVIDs和BNP水平隨治療時間的增加呈現(xiàn)不同程度的上升或下降，且治療后24h、48h和72h，觀察組的LVEF水平均高于對照組；治療后48h和72h，觀察組的LVIDs和BNP水平均低于對照組，提示連續(xù)性床旁血液濾過治療具有一定的心肌保護作用。這可能與該治療方法可隨時調(diào)整容量平衡，改善心肌泵血功能有關(guān)。此外，連續(xù)性床旁血液濾過治療可徹底清除炎性因子、氧自由基和腫瘤壞死因子等，降低心肌細(xì)胞壞死、凋亡的發(fā)生風(fēng)險，繼而有效減輕心臟負(fù)荷，最大限度保護了患者的心功能[9]。

綜上所述，連續(xù)性床旁血液濾過在治療AOPP方面療效確切，可有效改善患者的血清Lp(a)水平和ChE活力，減輕患者心肌損傷并促進心功能恢復(fù)。