張峻豪，賈本忠，李　廣（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550001）

Fournier 綜合征2例報(bào)道

張峻豪，賈本忠△，李廣（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550001）

筋膜炎，壞死性；皮下組織；急性??；危重癥；肛門疾病/外科學(xué)；綜合征

急性壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是以皮下脂肪及筋膜壞死、繼發(fā)覆蓋皮膚壞死為特征的一種急性進(jìn)行性軟組織感染性疾病。Fournier綜合征（Fournier′s gangrene，F(xiàn)G）是NF中一種相對(duì)少見的肛周及泌尿生殖部的皮下感染，其特點(diǎn)是發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，局部組織可廣泛壞死，由于感染嚴(yán)重常危及生命，病死率高至13%～45%［1］，2013年11月至2015年3月本院收治2例Fournier綜合征患者，對(duì)診治經(jīng)過進(jìn)行回顧分析如下。

1　臨床資料

病例1：患者，男，27歲，因“會(huì)陰部疼痛6 d，伴發(fā)熱2 d”入院。患者入院6 d前因左側(cè)陰囊外傷后出現(xiàn)紅腫、疼痛，無瘙癢，未予任何治療，后病情逐漸加重，入院2 d前開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，6 h前陰囊開始破潰流膿，膿液惡臭。后到本院就診，本科收治入院?；颊呒韧鶡o糖尿病病史、酗酒史及疫區(qū)接觸史。查體：神志清楚，痛苦面容，體溫：39℃，心率110次/分，血壓110/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。余全身查體無特殊異常，專科查體見會(huì)陰部紅腫明顯，觸痛，陰囊高度腫大，陰囊根部破潰，破口直徑約1.0 cm，見膿血性液體流出，陰囊觸診可觸及捻發(fā)音。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞17×109L-1，中性粒百分?jǐn)?shù)90.7%；血生化：血糖6.56mmol/L，行陰囊超聲示：陰囊壁軟組織感染并膿腫。入院經(jīng)檢查后診斷為FG、敗血癥。立即予用頭孢哌酮聯(lián)合替硝唑積極抗感染治療，并同時(shí)急診行手術(shù)清創(chuàng)治療，對(duì)陰囊膿腫行膿腫切開引流，同時(shí)切除壞死組織，并留置橡皮片作引流，術(shù)中引流出約200 mL膿液。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)檢查及藥敏試驗(yàn)，膿液培養(yǎng)結(jié)果顯示膿液中含有大量金黃色葡萄球菌和大腸桿菌，藥敏結(jié)果為對(duì)頭孢哌酮敏感?；颊咝g(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)使用抗生素治療，每天創(chuàng)口予以聚維酮碘消毒、過氧化氫溶液沖洗、換藥，保持敷料干燥。患者術(shù)后第2天體溫降至37.5℃，并且復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.3×109L-1，中性粒百分?jǐn)?shù)80.6%，術(shù)后第6天復(fù)查血常規(guī)無特殊異常，術(shù)后第10天，傷口予二期縫合，術(shù)后第19天出院，出院6周后隨訪，患者已無明顯癥狀。

病例2：患者，男，67歲，因“陰囊腫脹、疼痛并破潰流膿7 d”入院，既往有多年糖尿病病史，未予規(guī)律治療及監(jiān)測(cè)血糖?；颊咂鸩? d后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療（具體不詳），后病情惡化轉(zhuǎn)診至本院。入院時(shí)查血常規(guī)：白細(xì)胞14×109L-1，中性粒百分?jǐn)?shù)82.3%；血生化：血糖13.63 mmol/L、肌酐388 μmol/L。查體：精神差，痛苦貌，呼吸急促，一般情況較差，體溫：39.3℃，心率130次/分，血壓100/50 mm Hg，肺部聽診可聞及啰音。外陰部查體見陰囊高度腫脹及大量壞疽組織，陰囊根部破潰流膿，膿液惡臭，觸診陰囊時(shí)疼痛明顯且有捻發(fā)音。行陰囊超聲示：陰囊區(qū)炎癥病變伴部分積氣。行胸片示：（1）雙肺感染征象；（2）雙側(cè)胸腔少量積液。入院診斷為FG、糖尿病、肺部感染并雙側(cè)胸腔積液。診斷明確后立即予以頭孢哌酮聯(lián)合替硝唑抗感染治療。心電圖未見異常。急診行陰囊膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中將膿腫切開排膿，反復(fù)沖洗膿腔后留置橡皮片引流，術(shù)中引流出約350 mL咖啡色惡臭性膿液。術(shù)后將膿液送檢做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)結(jié)果為膿液中含有大量化膿棒狀桿菌和金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢哌酮、頭孢噻肟和環(huán)丙沙星敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案后繼續(xù)抗感染治療。每天創(chuàng)口予以聚維酮碘消毒、雙氧水沖洗、換藥，保持敷料干燥。術(shù)后第1天內(nèi)分泌科和胸外科醫(yī)生會(huì)診后予胰島素皮下注射控制血糖治療及雙側(cè)胸腔閉式引流治療。經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合治療后，患者術(shù)后第5天體溫降至37.4℃，復(fù)查血常規(guī)及血生化，白細(xì)胞、中性粒百分?jǐn)?shù)明顯下降。術(shù)后第8天創(chuàng)口膿液量已明顯減少，再次復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞、中性粒百分?jǐn)?shù)已降至正常值，體溫36.8℃。術(shù)后第13天復(fù)查胸片已無明顯胸腔積液，予拔出雙側(cè)胸腔閉式引流管，術(shù)后15 d行創(chuàng)口二期縫合，術(shù)后第22天病情穩(wěn)定出院。

2　討　論

FG是一種以會(huì)陰部為主的嚴(yán)重的急性感染性疾病，死亡率較高。本病發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，本病主要累及皮下組織、淺深筋膜及肌肉等，病變范圍常波及會(huì)陰、肛周、陰囊、腹股溝、臀部、腹壁等處。大量文獻(xiàn)報(bào)道了FG的多種發(fā)病誘因，如糖尿病、高齡、酗酒、肥胖、截癱、腎功能不全等。然而還有30%～50%的患者發(fā)病是無任何誘因，最常見的原發(fā)感染灶在胃腸道（30%～50%）、泌尿系統(tǒng)（20%～40%）和皮膚和軟組織的損傷（20%）［2］。

FG通常由泌尿系和肛周多重感染引起的。早期臨床表現(xiàn)多為肛周、外生殖器及會(huì)陰部的刺痛、瘙癢、腫脹，典型癥狀有肛周和陰囊皮膚腫脹、發(fā)亮，部分患者伴有捻發(fā)音，局部壞死，甚至陰囊皮膚出現(xiàn)不同程度缺損。FG 有3種類型，一型是由革蘭陰性菌和革蘭陽性菌以及厭氧菌等多重微生物感染引起的。二型是由A組鏈球菌聯(lián)或金黃色葡萄球菌單一微生物感染引起。二型相對(duì)一型要少見一些，在健康人群中也可發(fā)病［3］，病例1即為二型。三型由創(chuàng)傷弧菌引起，我院目前暫未收治過此類型的病例。FG在診斷困難時(shí)，影像學(xué)檢查可幫助診斷。普通平片中可顯示軟組織中含有氣體［4］。超聲檢查對(duì)于陰囊壁中的產(chǎn)生的氣體更敏感［5］，是首選的檢查方式，而CT是對(duì)確診最有價(jià)值的檢查［6］。在大量研究中發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積低、血清清蛋白低、血尿素氮高、血肌酐高、堿性磷酸酶高、血鈣高等參數(shù)可以判斷FG患者的預(yù)后情況［7］。

FG是一種死亡率很高的外科急癥，其發(fā)展迅速，有潛在致命性。因此早期診斷及時(shí)治療是FG治療成敗的關(guān)鍵，而及時(shí)清創(chuàng)引流是該病治療成功的保證。培養(yǎng)及藥敏結(jié)果明確后可及時(shí)根據(jù)檢查結(jié)果跟換抗生素，嚴(yán)格控制血糖、血壓，糾正低蛋白血癥及糾正電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，局部加強(qiáng)換藥，這些治療措施均有利于創(chuàng)口愈合。對(duì)于FG患者，尤其是伴有糖尿病等高危因素的患者，治療上建議采用多學(xué)科聯(lián)合治療的模式，這樣可以明顯的降低死亡率，提高患者的預(yù)后。

［1］朱鋼，孫冰.肛周會(huì)陰部壞死性筋膜炎25例臨床分析［J］.中國肛腸病雜志，2008，28（7）：51-53.

［2］Vick R，D CC 3rd.Fournier′s disease［J］.Urol Clin North Am，1999，26（4）：841-849.

［3］Sarani B，Strong M，Pascual J，et al.Necrotizing fasciitis：current concepts and review of the literature［J］.J Am Coll Surg，2009，208（2）：279-288.

［4］Piedra T，Ruíz E，González FJ，et al.Fournier′s gangrene：a radiologic emergency［J］.Abdom Imaging，2006，31（4）：500-502.

［5］Levenson RB，Singh AK，Novelline RA.Fournier gangrene：role of imaging［J］.Radiographics，2008，29（2）：519-528.

［6］Rajan DK，Scharer KA.Radiology of fournier′s gangrene［J］.AJR Am J Roentgenol，1998，170（1）：163-168.

［7］Corcoran AT，Smaldone MC，Gibbons，et al.Validation of the Fournier′s gangrene severity index in a large contemporary series［J］.J Urol，2008，180（3）：944-948.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.066

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1009-5519（2016）03-0476-02

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（2015-09-04）