韓　剛　付曉伶　龔航軍　曹　羽　王以東

腸內免疫營養(yǎng)對經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術后患者免疫功能及炎癥反應的影響

韓剛付曉伶龔航軍曹羽王以東

【摘要】目的探討早期腸內免疫營養(yǎng)對經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術后患者免疫功能、炎癥反應的影響。方法將112例行經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術的患者隨機分為兩組，觀察組(56例)術后24 h開始使用免疫型腸內營養(yǎng)制劑瑞能；對照組(56例)術后使用常規(guī)的腸內營養(yǎng)制劑能全力。所有患者均于術前和術后第1、8天分別檢測免疫指標和炎癥反應指標:①CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、NK細胞、IgA、IgG、IgM；②CRP、TNF-α、PGE。觀察術后人工肛門首次排氣和排便時間、會陰部傷口愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院時間。結果術前與術后第1天，兩組免疫指標與炎癥反應指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第8天，觀察組患者CD3、CD4、CD4/CD8、NK、 IgG、CRP、TNF-α及PGE水平，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后人工肛門首次排氣和排便時間、會陰部傷口愈合時間及平均住院時間均早于對照組(P<0.05)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論經腹會陰直腸癌根治術后患者早期應用腸內免疫營養(yǎng)能改善機體免疫功能，抑制炎性反應，促進患者術后早期康復。

【關鍵詞】腸內免疫營養(yǎng)；直腸癌；免疫功能；炎癥反應；并發(fā)癥

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:095～098)

術后早期腸內營養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)是指術后24~48 h內起始的腸內營養(yǎng)，EEN有助于維護機體代謝平衡，提高患者免疫功能，促進胃腸功能恢復及保護腸粘膜屏障功能，從而減少術后感染并發(fā)癥的發(fā)生。由于經腹會陰直腸癌根治性的手術創(chuàng)傷較大，術后禁食及應激反應較重，普遍存在不同程度的蛋白質-熱量營養(yǎng)不良，免疫抑制，增加了術后并發(fā)癥的發(fā)病率。有研究發(fā)現，一些特殊營養(yǎng)物質如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等可改變創(chuàng)傷、感染后的機體代謝反應，改善免疫功能和氮平衡，促進創(chuàng)口愈合，降低感染發(fā)生率，增強腸道屏障功能[1-3]。本研究旨在觀察腸內免疫營養(yǎng)制劑在術后早期使用，對經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術后患者免疫功能和炎癥反應的影響。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇上海曙光醫(yī)院胃腸外科2011年6月至2014年6月行經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術的112例，其中男性66例，女性46例，年齡47~79歲，平均(58.5±4.7)歲，>60歲74例，≤60歲38例。納入標準：所有患者術前均經纖維結腸鏡活檢及病理檢查確診；術前檢查及術中探查均未發(fā)現腹膜、肝臟、盆腔等遠處轉移。排除標準：姑息性切除或合并急性腸梗阻行急診手術；肝腎功能嚴重障礙以及合并代謝性和免疫性疾病患者。Dukes分期：A期20例、B期67例、C期25例；組織學類型均為腺癌，其中高分化16例、中分化59例、低分化37例；按住院號隨機分為觀察組和對照組各56例，兩組患者性別、年齡、Dukes分期及組織學類型等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　手術方法

全部病例均行經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，手術嚴格遵循無瘤原則和全直腸系膜切除(TME)原則，采用全系膜切除術聯(lián)合側方淋巴結清掃，并注意保護盆腔神經叢和骶叢，會陰部創(chuàng)口一期縫合并留置負吸引流。術前留置鼻胃管，術后12 h內行胃腸減壓，術后12 h改用為腸內營養(yǎng)管。

1.3　營養(yǎng)支持方案

根據快速康復外科(fast track surgery，FTS)理念，采用EEN支持。兩組患者于術后12 h經鼻胃管由輸液泵先以25 ml/h速度輸注5%糖鹽水250 ml；術后24 h，觀察組患者使用腸內免疫營養(yǎng)制劑瑞能(主要含谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等)，對照組使用常規(guī)腸內營養(yǎng)制劑能全力。112例患者每天攝入的氮量及熱量均為0.2 g/kg和25 kcal/kg。術后1 d~2 d由腸內營養(yǎng)提供50%熱量，速度20~30 ml/h，用量500~750 ml/d，用輸液泵控制總量和滴速，根據患者的耐受情況逐漸增加濃度及用量，遵守循序漸進的原則，濃度從低到高、用量由少到多、速度由慢到快，輸液加溫儀控制營養(yǎng)液溫度在38 ℃~42 ℃[4]，熱量不足部分由周圍靜脈補充，并按出入平衡供給，營養(yǎng)支持期間患者根據臨床需要補充液體及電解質。術后3~7 d增至患者所需營養(yǎng)量1 500 ml/d。

1.4　觀察指標

①兩組患者均在術前1天、術后第1、8天早晨，采集空腹外周靜脈血標本。免疫指標測定CD3、CD4、CD8和CD4/CD8、NK細胞、IgA、IgG、IgM；炎性反應指標測定CRP、TNF-α和PGE。②觀察并記錄術后人工肛門首次排氣排便時間、會陰部傷口愈合時間、并發(fā)癥(腹部和會陰部切口感染、造瘺口周圍感染、肺部感染、尿路感染)發(fā)生情況及平均住院時間。

1.5　統(tǒng)計學方法

2結果

2.1　免疫指標

免疫功能指標在術前與術后第1天，兩組組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第8天觀察組患者CD3、CD4、CD4/CD8、NK和IgG水平明顯上升，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2　炎性指標

炎癥反應指標在術前與術后第1天，兩組組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第8天CRP、TNF-α、PGE水平明顯下降，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

兩組術后人工肛門首次排氣和排便時間、會陰部傷口愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院時間比較，見表3。

3　討論

直腸癌患者 由于消化道受累，排便不暢，以致營養(yǎng)物質攝入有限，加上腫瘤本身造成的代謝紊亂，術前往往有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能低下。術后因手術創(chuàng)傷等應激狀態(tài)，機體代謝紊亂進一步加重，蛋白質分解，能量消耗增多，干擾了正常的胃腸消化功能。使機體處于免疫抑制狀態(tài)[5]。術后早期(即術后24h內)行腸內營養(yǎng)被認為是快速康復外科( FTS) 的一個重要組成部分。Nelson等[6]研究表明，術后6 h小腸即可恢復正常蠕動，術后早期小腸內液體就開始被重吸收，術后24 h胃蠕動恢復正常。這為經腹會陰直腸癌根治術后患者早期給予腸內營養(yǎng)提供了理論依據。Bisgaard等[7]研究證明，腹部手術患者在術后第1天開始進流質飲食是安全可行的，并能加快術后康復。另有研究結果顯示，術后早期進食與吻合口瘺無關[8-9]。本病例患者行經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術無吻合口，因此術后行EEN是安全的，也是可行的。有文獻資料表明，結直腸癌患者術后進行早期營養(yǎng)支持對降低感染發(fā)生率、維持機體免疫功能、加快胃腸功能恢復和縮短住院時間具有重要意義[10-11]。

表1　觀察組與對照組免疫指標的變化±s，n=56)

注：與對照組比較，a為P<0.05。

表2　觀察組與對照組炎性指標的變化±s，n=56)

注：與對照組比較，a為P<0.05。

表3　兩組術后其他情況±s)

注：與對照組比較，a為P<0.05。

本研究結果顯示，術后第1天與術前相比，兩組CD3、CD4、CD4/CD8、NK和IgG水平明顯降低，CRP、TNF-α、PGE升高，表明手術打擊及應激反應對機體的免疫功能有明顯影響。在術后第8天，兩組的各項免疫指標均有回升，但觀察組的CD3、CD4、CD4/CD8、NK和IgG水平顯著高于對照組，觀察組的CRP、TNF-α、PGE明顯低于對照組，P<0.05。這表明免疫增強型腸內營養(yǎng)的應用，不但能有效地改善直腸癌患者術后免疫功能，還可有效地調控機體應激與炎癥反應，促進腸壁機能恢復，較常規(guī)腸內營養(yǎng)更好。腸內免疫營養(yǎng)制劑是在常規(guī)的腸內營養(yǎng)制劑基礎上加入了具有免疫調節(jié)作用的谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸等，谷氨酰胺能促進免疫因子分泌及合成，提高巨噬細胞免疫功能[12]。ω-3脂肪酸能調節(jié)機體減少機體炎性介質的產生，抑制干擾素、腫瘤壞死因子及CD8等生成[13]。精氨酸作為羥脯氨酸的前體物質對創(chuàng)面愈合有促進作用，并且對T淋巴細胞和巨噬細胞起到調節(jié)作用[14]。核苷酸能增加干擾素、白細胞介素等釋放從而增強淋巴細胞的功能，提高并且刺激NK細胞毒作用[15-16]。本研究中，兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率無差異，但觀察組患者胃腸功能恢復及會陰部傷口愈合較快，平均住院時間相對較短，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

本研究結果表明，腸內免疫營養(yǎng)制劑能改善經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術后患者的免疫功能和炎癥反應，改善術后營養(yǎng)狀態(tài)，促進傷口愈合，縮短住院時間，對直腸癌患者術后早期康復有積極的作用。

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(編輯：吳小紅)

(編輯：甘艷)

Effect of Enteral Immunonutrition on Postoperative Immune Function and Inflammatory Response in People Treated with Abdominal Perianal Colorectal Cancer Resection

HANGang，FUXiaoling，GONGHangjun，etal.ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChinese

Medicine，Shanghai，201203

【Abstract】Objective To evaluate the effect of early enteral immunonutrition on postoperative immune function and inflammatory response in people treated with abdominal perianal colorectal cancer resection.Methods112 patients underwent abdominal perianal colorectal cancer resection were randomly assigned into 2 groups:the observation group (56 cases) treated with immune enhanced enteral nutrition 24h later after surgery，and the control group (56 cases) treated with general enteral nutrition.CD3，CD4，CD8，CD4/CD8，NK，IgA，IgG，IgM，CRP，TNF-α and PGE were investigated in the preoperative and postoperative 1st，8th day.The time of the first artificial anal exhaust and defecation after operation，perineal wound healing，incidences of postoperative complications and the average duration of hospitalization were observed.ResultsThe preoperative and the first day after operation，there was no statistically difference between the 2 groups in immune parameters and inflammation indicators(P>0.05);The 8th day after operation，CD3，CD4，CD4/CD8，NK，IgG，CRP，TNF-α and PGE in the observation group and the control group had statistically significant difference(P<0.05).The time of the first artificial anus exhaust and defecation after operation，perineal wound healing and average duration of hospitalization in the observation group were earlier than those of the control group (P<0.05)；There was no significant difference in the incidences of postoperative complications between the 2 groups(P>0.05).ConclusionEarly enteral immunonutrition for patients who underwent abdominal perianal colorectal cancer resection can improve the organism immune function，inhibit the inflammatory response，and promote early postoperative rehabilitation.

【Key words】Enteral immunonutrition;Colorectal cancer;Lmmune function;Inflammatory response;Complication

中圖分類號：R735.3+7

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)01-0095-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.029

通訊作者：付曉伶

基金項目：作者單位：201203 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院

收稿日期(2015-02-06修回日期 2015-07-21) (2015-02-05修回日期 2015-05-18)