劉嘉杰

【摘要】 清代名醫(yī)程國彭創(chuàng)制止嗽散，并運用其加減變化治療外感內(nèi)傷咳嗽，取得良好的效果。本文通過歸納《醫(yī)學心悟》中運用止嗽散加減化裁的相關內(nèi)容，分析其中的辨證用藥思維，從而探討治療咳嗽的思路，為廣大臨床醫(yī)師提供一定的借鑒。

【關鍵詞】 止嗽散；程國彭；醫(yī)學心悟；咳嗽

【中圖分類號】R256.11

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517（2015）24-0040-02

程國彭，清代名醫(yī)，著有《醫(yī)學心悟》一書流傳后世，其自創(chuàng)方劑止嗽散于臨床上運用治療咳嗽較為廣泛?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》將其運用于治療風寒咳嗽，然而于《醫(yī)學心悟》原書中，程氏運用此方加減治療外感內(nèi)傷多種咳嗽皆有療效。對于咳嗽的病因病機，程氏概括為“肺體屬金譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風寒暑濕燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志飲食灸煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴。醫(yī)者不去其鳴鐘之具，而日磨銼其鐘，將鐘損聲嘶而鳴之者如故也。鐘其能保乎？”在程氏的觀點中，外感、內(nèi)傷等的“鳴鐘之具”叩擊肺金之鐘是引起咳嗽的根本，只有“去其鳴鐘之具”，避免“日磨銼其鐘”才能治愈咳嗽。筆者將從以下方面分析程氏運用止嗽散加減變化治療外感內(nèi)傷的經(jīng)驗特色。

1 外感咳嗽

程氏認為，風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪外感都會引起咳嗽，程氏基本都是運用止嗽散加減變化進行治療。如風寒初起，則加荊芥、防風、蘇葉、生姜等增強發(fā)散風寒的力量，以達到祛風散寒、宣肺止咳的目的。若暑氣傷肺，則加黃連、黃芩、天花粉。暑為陽邪，容易傷陰，故程氏考慮“以苦寒直折其火”，同時也是以性味苦寒之品堅陰，配合天花粉清熱潤肺，固護肺陰。若是濕蘊生痰，則加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗，一方面半夏、茯苓、桑白皮能祛除水濕而化痰的功效，其藥性趨下，降肺氣以防濕痰引動肺氣上逆而咳，配合生姜、大棗健運脾胃，增強運化水濕之效，以絕生痰之源。燥邪犯肺，則加瓜蔞、貝母、知母、柏子仁潤肺止咳，肺陰得潤，則燥邪自去。

2 內(nèi)傷咳嗽

程氏在《醫(yī)學心悟》中論述內(nèi)傷咳嗽分為外邪傳里和臟腑內(nèi)傷。對于外邪傳里，侵犯各臟腑所致的咳嗽，程氏根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》對臟腑咳嗽的辨證，按臟腑歸類治療。《黃帝內(nèi)經(jīng)·咳論篇第三十八》中記載：“岐伯曰：‘肺咳之狀，而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩肱下滿。脾咳之狀，咳則右脅下下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。帝日：‘六府之咳奈何？安所受病？岐伯日：‘五臟之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁，肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失。心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲，此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。…程氏以止嗽散為基礎，遵循“《內(nèi)經(jīng)》十二經(jīng)見證而加減如法”。

對于肺咳，屬于風寒犯肺病久，損傷肺臟血絡而出現(xiàn)咳血，則加荊芥、紫蘇、赤芍、丹參，既以荊芥、防風疏散風寒，又以赤芍、丹參涼血以安肺中血絡。對于外邪入里，侵犯肝臟，導致肝氣郁結所致的兩脅疼痛，則加柴胡、枳殼、赤芍以柔肝行氣止痛。外邪侵犯心經(jīng)，循經(jīng)絡上犯咽喉所致的咽喉疼痛不適，則倍桔梗，加牛蒡子利咽止痛。邪氣入里，傳至脾臟引起脾咳。姚止庵日：“右者肺治之部，肺主氣也。脾者氣之母，脾病則及于肺，故令右脅下痛。肩背者，肺所主也。動則氣愈逆，故咳劇?！背淌霞痈鸶⑶剀词枭⒎纹⒍?jīng)邪氣，配合香附行氣止痛?？韧履懼嗨?，為外邪侵犯膽經(jīng)，膽火上炎之證，則加黃芩、半夏、生姜清降上逆之膽火。傳至腎臟，損傷腎陽，出現(xiàn)腰背疼痛，甚至咳出涎液，乃腎陽不足，腰府失養(yǎng)，且不能統(tǒng)攝五液，故加附子溫腎壯陽。久咳耗氣，氣虛不斂，故咳而矢氣。故小腸咳程氏加入酸斂之芍藥，以固澀小腸。邪氣入侵胃腑，胃中蛔蟲上逆，故咳嘔長蟲?！秱y論》謂：“蓋蛔聞酸則定，見辛則伏，遇苦則下也?！惫食淌闲Х轮倬盀趺吠柚⒎?，加烏梅、川椒、干姜，有熱加黃連。以烏梅之酸能安蛔，川椒、干姜之辛能伏蛔，黃連之苦能下蛔。本證外邪已經(jīng)引動蛔蟲，考慮甘味會進一步引動蛔蟲上逆，故去甘草。若久咳肺氣虛弱，肺與大腸相表里，累及大腸氣虛不固，故出現(xiàn)咳而遺屎。程氏加入白術以益氣固脫，赤石脂收斂固澀。腎陽受損，不能制約水液。腎與膀胱相表里，水液蓄積膀胱，見咳而遺溺，故加半夏、茯苓燥濕滲利，使水液外出，不蓄積膀胱?？人匀站?，邪犯三焦，上焦不得宣發(fā)肅降，中焦不得運化，下焦不得通利，水液運化失常，故見“腹?jié)M不能食，令人多涕唾，面目浮腫，氣逆”，則抓住以中焦作為樞要，加異功散健運脾胃，既培土生金以宣發(fā)肅降，又能取補土制水之功。

臟腑內(nèi)傷之咳嗽，程氏亦以止嗽散加減化裁。若屬七情內(nèi)傷，肝氣郁結，化火犯肺，則加柴胡、香附疏肝解郁，貝母、黑山梔散郁結，透郁熱。若久咳損傷腎陰，導致陰虛火旺，灼傷肺金，常用地黃丸治其本以滋陰降火，伍用止嗽散去荊芥之辛散傷陰，加知母、貝母潤肺止咳，亦佐以葳蕤胡桃湯益氣養(yǎng)陰。若肺經(jīng)虛熱較盛，程氏配合使用團魚丸。若病勢進一步加深，發(fā)展成虛損或者肺癆，則佐以月華丸。若食積化火，上犯肺金，程氏則化用保和丸之意，加連翹、山楂、麥芽、萊菔子清熱消積。若肺病久虛及母，程氏則以加異功散合桔梗以培土生金。

3 討論

以上為程氏運用止嗽散加減治療外感內(nèi)傷咳嗽的經(jīng)驗。然向來中醫(yī)治病，講究辨證論治，反對執(zhí)一方以治諸病。程氏何以主張用一方治療外感內(nèi)傷咳嗽？筆者分析有以下幾點原因：①止嗽散配伍精良。方中紫菀、百部均入肺經(jīng)，其性溫潤，不偏溫，不偏寒，可止咳化痰，對于新久咳嗽都能使用。桔梗、白前亦入肺經(jīng)。桔梗善于宣發(fā)肺氣，白前長于降氣化痰，兩者一宣一降，恢復肺氣之宣降，肺氣宣發(fā)能排痰祛邪，肺氣肅降可以止咳平喘。荊芥疏風解表，則在表之邪氣能散；陳皮理氣化痰，則在里之痰邪可除。甘草緩急和中，調(diào)和諸藥，合桔梗有桔梗甘草湯之意，有利咽止咳之功。正如程氏所言：“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢，是以客邪易散，肺氣安寧，宜其投之有效歟？”綜觀全方配伍，藥性平和，著重點在于調(diào)節(jié)肺氣的宣降，不寒不熱。無論是外邪還是內(nèi)傷引起的咳嗽，還是因為這些病因導致肺氣的宣發(fā)肅降異常。故程氏以止嗽散作為基本方，關鍵還是調(diào)整肺氣宣發(fā)肅降。②止嗽散加減法考慮周詳。止嗽散加減化裁涵蓋六淫、五臟六腑、七情、飲食等諸多方面，其變化靈活多樣。以止嗽散為基本方調(diào)整肺氣宣發(fā)肅降，配合加減法消除各種引起肺氣宣降失常的病因，或者是調(diào)整同時出現(xiàn)異常的臟腑，從而達到靈活應對各種外感內(nèi)傷的咳嗽。

4 病案舉隅

趙某，男，25歲，咳嗽一年余未愈。癥見于咳，有氣上沖，無痰，咽干癢，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈稍浮。筆者遍觀前醫(yī)諸方，有辛溫散寒，有清肺泄熱，有養(yǎng)陰潤肺，皆未能奏效，思程氏擬止嗽散治咳嗽之理，先調(diào)肺氣之宣降，再合外感內(nèi)傷加減調(diào)整?？紤]患者干咳無痰，有氣上沖，乃肺氣上逆之象，并無邪實，咽干癢乃久咳傷及肺金津液。遂予止嗽散（桔梗10g、甘草6g、白前10g、紫菀15g、荊芥10g、陳皮10g、百部15g）調(diào)整肺氣宣降，稍加沙參、麥冬（各10g）養(yǎng)陰潤肺?；颊叻幒笾码姽P者，訴服藥一劑咳嗽減半，兩劑痊愈。

綜上所述，程氏運用止嗽散的經(jīng)驗特色在于準確把握引起咳嗽的機理，在緊緊抓住調(diào)整肺氣宣降的基礎上靈活針對病因、病變臟腑進行辨證治療，這為臨床醫(yī)生治療咳嗽提供了一條獨特的思路。endprint