王向東 任新亮 趙志強(qiáng)

手術(shù)治療機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫一例

王向東 任新亮 趙志強(qiáng)

慢性硬腦膜下血腫；機(jī)化型；間斷抽搐

慢性硬腦膜下血腫 （chronic subdural hematoma，CSDH）是老年人很常見的顱內(nèi)出血類型，在過去的20年間，鉆孔沖洗和閉式引流通常被認(rèn)為是治療典型的血腫液化型慢性硬腦膜下血腫的最為有效的方法[1-9]。但是在一些病例中，慢性硬腦膜下血腫表現(xiàn)為不同程度的血腫機(jī)化，血腫內(nèi)部出現(xiàn)多個或多層分隔，這種慢性硬腦膜下血腫的亞型被稱為機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫（organized chronic subdural hematoma，OCSH），其特點是：增厚的包膜，血腫內(nèi)常有多個分隔，包裹的內(nèi)容物是固態(tài)血腫[10-13]。為什么血腫會機(jī)化，其原因目前仍不清楚。普遍認(rèn)為可能是因為血腫存在過久，存在6～12個月的血腫容易機(jī)化[10,14]。長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科2014年9月采用顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)治療典型的機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫1例，現(xiàn)報道如下。

病例資料男性，65歲，2014年9月27日因頭部摔傷3個月，間斷抽搐5 h收治于長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科。查體：體溫38.4℃，神志朦朧，自動睜眼，不發(fā)音，刺痛肢體定位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反應(yīng)遲鈍。頸抵抗，距胸3橫指。左側(cè)肢體可活動，右側(cè)肢體活動差，肌張力高。雙側(cè)病理征未引出。頭顱CT示雙側(cè)慢性硬膜下血腫表現(xiàn)，左側(cè)額顳頂部血腫量較右側(cè)明顯多。中線結(jié)構(gòu)移位明顯，左側(cè)腦室受壓移位變形（圖1A）。MRI檢查見：T2像顯示雙側(cè)硬腦膜下新月形高信號，且左側(cè)血腫內(nèi)呈多個分隔狀改變（圖1B）。起初在局麻下擬行鉆孔引流術(shù)治療，術(shù)中首先選擇左側(cè)手術(shù)，術(shù)中顱骨鉆孔并切開硬腦膜見只有約10 ml褐色血腫流出，可見硬腦膜下膠凍狀血腫存在，無法引流。因術(shù)前已告知患者及其家人可能存在血腫機(jī)化，需術(shù)中變更為全身麻醉下開顱手術(shù)治療 （術(shù)前已簽署變更手術(shù)及麻醉同意書）。術(shù)中改為采用氣管插管全麻，頭偏右側(cè)，取左顳馬蹄形切口為手術(shù)入路，游離骨瓣，懸吊硬腦膜，放射狀剪開硬膜及血腫包膜壁層，見硬膜下廣泛暗紅色及灰黃色膠凍樣機(jī)化的血腫，質(zhì)軟，在手術(shù)顯微鏡下分塊清除機(jī)化血腫，量約100 m l左右，見腦組織表現(xiàn)黃色膜樣物質(zhì)沉積，質(zhì)軟，此為血腫包膜臟層（圖2）。在顯微鏡下仔細(xì)分離血腫部分包膜臟層，創(chuàng)面仔細(xì)止血。敞開硬膜，其下置引流管一根另切口引出。逐層縫合肌層、皮下、頭皮。無菌包扎。右側(cè)慢性硬腦膜下血腫采用鉆孔引流術(shù)治療可以引流出血腫。術(shù)后患者逐漸清醒。恢復(fù)良好（圖3）。術(shù)后隨訪 2個月，患者恢復(fù)良好。

圖1 慢性機(jī)化型硬膜下血腫患者術(shù)前的CT及MRI影像學(xué)資料

圖2 慢性機(jī)化型硬膜下血腫的術(shù)中影像學(xué)資料

圖3 慢性機(jī)化型硬膜下血腫患者術(shù)后CT影像學(xué)資料

討論機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫較為少見，目前對于此類患者的治療主要方法為開顱血腫清除[13,15-16]。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的術(shù)前CT及MRI均不能夠與液化型慢性硬腦膜下血腫明顯鑒別，筆者開始選擇鉆孔沖洗引流術(shù)，然而發(fā)現(xiàn)鉆孔沖洗引流術(shù)不能引流機(jī)化血腫，必須采用骨瓣開顱清除血腫。術(shù)中見到血腫包膜壁層與硬腦膜粘連緊密，不易分離，血腫則機(jī)化為暗紅色及灰黃色膠凍樣。血腫清除后可見血腫包膜臟層，表現(xiàn)為黃色膜樣物質(zhì)沉積，質(zhì)軟?？梢栽陲@微鏡下部分分離切除，切不可強(qiáng)行與局部腦組織分離，注重保護(hù)腦組織，避免腦皮層組織及表面血管損傷。

筆者認(rèn)為術(shù)中采用放射狀剪開硬腦膜及與之粘連的血腫包膜壁層，有利于受壓腦組織的復(fù)位及患者的康復(fù)。因此，筆者認(rèn)為針對機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫可以考慮此種手術(shù)方式。

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2015-12-03）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.015

長治046011，長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科

王向東，Email：wxd770913@163.com

王向東,任新亮,趙志強(qiáng).手術(shù)治療機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫一例[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):250-251.