李奇 李擴(kuò) 王寧 李傳坤 王茂德

腦挫裂傷的手術(shù)治療

李奇 李擴(kuò) 王寧 李傳坤 王茂德

一、背景知識(shí)

腦挫傷（圖1）是一種常見(jiàn)的原發(fā)性顱腦損傷，是在外力作用下形成的腦實(shí)質(zhì)的出血和（或）挫碎，主要因腦組織在外力作用下在顱內(nèi)作直線加速、減速運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，腦表面與顱骨內(nèi)面或顱底碰撞、摩擦而形成。單純腦實(shí)質(zhì)損傷而軟腦膜仍保持完整者稱為腦挫傷，如果腦實(shí)質(zhì)破損伴軟腦膜撕裂則稱為腦裂傷。因腦挫傷和腦裂傷往往同時(shí)并存，故合稱腦挫裂傷。

腦挫裂傷常發(fā)生于暴力打擊的部位和對(duì)沖部位，尤其是后者，多見(jiàn)于額、顳的前端和腦底部。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的挫裂傷常因腦組織變形和剪應(yīng)力損傷引起，以挫傷和點(diǎn)狀出血為主。對(duì)沖性腦挫裂傷是指枕頂部受傷后外力所導(dǎo)致的對(duì)側(cè)或雙側(cè)額底、額極、顳底和顳極的廣泛性損傷。

腦挫裂傷的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為：意識(shí)障礙、局灶癥狀（如癱瘓、失語(yǔ)、視野缺損、感覺(jué)障礙和局灶性癲癇等）、顱內(nèi)高壓（如持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐等）、生命體征改變（如早期表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)弱和呼吸淺快；如顱內(nèi)血腫或腦水腫加重可導(dǎo)致血壓升高、脈壓加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸加深變慢）、腦膜刺激征等。

輔助檢查：（1）首選頭顱CT，CT可顯示挫裂傷的部位、程度和有無(wú)繼發(fā)性出血和水腫等表現(xiàn)，根據(jù)腦室和腦池的大小和形態(tài)間接評(píng)估顱內(nèi)壓的高低，必要時(shí)需反復(fù)多次CT掃描，以動(dòng)態(tài)觀察腦水腫的演變并發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。彌漫性腦損傷常表現(xiàn)為腦水腫和腦腫脹，CT表現(xiàn)為普遍性密度減低。（2）磁共振：對(duì)腦干、胼胝體、微小挫傷灶、軸索損傷和早期腦梗死的顯示優(yōu)于CT。

治療原則：?jiǎn)渭兡X挫裂傷一般以非手術(shù)治療為主，主要予以脫水降顱壓、止血、抑算及對(duì)癥支持處理。必要時(shí)可給予亞低溫治療、激素沖擊治療等措施。當(dāng)病情較穩(wěn)定后，可給予神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物，同時(shí)開(kāi)始功能鍛煉，如高壓氧、理療、按摩、針灸和被動(dòng)的或主動(dòng)的功能訓(xùn)練。

腦挫裂傷的手術(shù)指征：大腦半球顱內(nèi)血腫30 ml以上，顳葉20 ml以上、后顱窩10 ml以上，中線偏移明顯，或顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力超過(guò)4.0 kPa（30 mmHg）或順應(yīng)性較差時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)顱清除血腫。

圖1 腦挫裂傷的手術(shù)治療患者術(shù)前頭顱CT影像學(xué)資料

二、典型病例

患者男性，69歲，以“外傷后意識(shí)不清1 d”為主訴收治于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科。入院前1 d，患者從高處墜落后枕部著地，當(dāng)即感頭痛，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)雙側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)發(fā)作性四肢抽搐，逐漸感頭痛加重、惡心程度加劇。CT檢查提示：右枕葉、雙額葉腦挫裂傷，顱骨骨折，給予保守治療?；颊邿┰?，意識(shí)障礙加深，復(fù)查CT示血腫量較前明顯增多。術(shù)前查體：體溫36.0℃，心率80次/分，呼吸頻率18次/分，血壓160/90 mmHg。神志淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直接對(duì)光反射雙側(cè)靈敏，間接對(duì)光反射雙側(cè)靈敏。外耳道無(wú)分泌物，鼻通暢?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽不紅，扁桃體不大。頭面部感覺(jué)檢查未見(jiàn)明顯異常。頸軟，無(wú)抵抗。未見(jiàn)頸靜脈怒張，氣管居中。四肢可見(jiàn)自主活動(dòng)。肌張力正常，肌力V級(jí)。

三、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

1.全麻滿意后患者仰臥位，頭圈固定，取冠狀皮膚切口，常規(guī)消毒鋪巾。

2.刀切頭皮至帽狀腱膜下層，頭皮夾夾持皮緣止血，自骨膜層游離成皮肌瓣，以頭皮拉鉤牽開(kāi)固定，于額骨上鉆孔，銑刀銑開(kāi)骨瓣，見(jiàn)硬腦膜張力高，硬腦膜四周嚴(yán)密懸吊，鋪刀口巾。

3.于矢狀竇右側(cè)星形切開(kāi)硬腦膜，翻向矢狀竇，在顯微鏡下雙極電凝、顯微吸引器清除右額葉挫傷失活的腦組織及血腫，嚴(yán)密止血，縫合硬腦膜。

4.硬膜下放置一個(gè)10號(hào)引流管。放置骨瓣，以顱骨固定系統(tǒng)牢固固定，切口消毒后分層縫合。

四、治療效果

患者術(shù)后意識(shí)呈嗜睡狀，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢自主活動(dòng)正常。術(shù)后復(fù)查頭顱CT見(jiàn)圖2。

圖2 腦挫裂傷的手術(shù)治療患者術(shù)后頭顱CT影像學(xué)資料

2016-04-26）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.017

710061西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

王茂德，Email：maodewang@163.com

李奇,李擴(kuò),王寧,等.腦挫裂傷的手術(shù)治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):255-256.