張嬈嬈

【摘要】 目的 觀察有創(chuàng)機械通氣對重癥急性左心衰竭患者呼吸、循環(huán)功能的影響。方法 回顧性分析34例經(jīng)有創(chuàng)機械通氣治療的重癥急性左心衰患者機械通氣治療前后心率、呼吸頻率、血壓、血氣分析變化。結果 機械通氣治療2 h后， 患者血氣分析指標較治療前顯著好轉， 血壓下降；23例患者成功撤機病情好轉， 總有效率67.6%。結論 機械通氣能有效糾正重癥急性左心衰竭患者的低氧血癥， 并積極進行容量治療， 提高救治的成功率。

【關鍵詞】 機械通氣；急性左心衰竭；低氧血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.056

急性左心衰是臨床常見的急危重癥， 該病起病急劇， 心臟代償功能不能及時建立， 癥狀兇險， 常常發(fā)展為急性呼吸衰竭， 常規(guī)氧療及藥物治療對重癥患者療效差， 病死率高；近年來， 重癥加強護理病房（ICU）在各級醫(yī)院迅速發(fā)展， 機械通氣在搶救重癥急性左心衰患者過程中取得滿意療效；現(xiàn)就本院34例應用有創(chuàng)機械通氣手段治療的急性左心衰患者資料總結分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年9月～2014年12月在本院重癥醫(yī)學科收治的急性左心衰患者共34例為研究對象， 其中男25例， 女9例， 年齡42～91歲， 平均年齡（70.2±14.4）歲。其中急性心肌梗死14例， 陳舊性心肌梗死6例， 高血壓心臟病6例， 先天性心臟病3例， 風濕性心臟病2例， 擴張性心肌病2例， 病毒性心肌炎1例。全部患者均符合急性左心衰的診斷標準[1]。

1. 2 方法 入院后經(jīng)吸氧、強心利尿、擴血管、解痙平喘等常規(guī)治療無效， 氧分壓<50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或二氧化碳分壓進行性升高， 出現(xiàn)煩躁或意識模糊等意識障礙者立即氣管插管機械通氣。機械通氣模式：SIMV+PEEP+PS；潮氣量：8～10 ml/kg， 呼吸頻率：12～18次/min， 氧濃度：先吸入純氧， 逐漸降低氧濃度， 以目標 SpO2>92%設置吸人氧濃度（FiO2）及呼吸末正壓（PEEP）值， 通常PEEP為4～8 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）；PS：8～14 cm H2O， 提高人機協(xié)調(diào)性；以上參數(shù)均結合心率、血壓及動脈血氣分析的具體情況調(diào)整；同時依據(jù)患者臨床情況給予適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療， 鎮(zhèn)靜程度以 Sedation-Agitation評分（SAS）3～4分為準。

1. 3 監(jiān)測指標 ①監(jiān)測在機械通氣前及機械通氣后2 h患者心率、血壓、動脈血pH值、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、血氧飽和度。②病情穩(wěn)定成功撤機率及拔管時間。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 有創(chuàng)機械通氣治療2 h后與治療前各項監(jiān)測指標比較。見表1。機械通氣后患者血氣分析各個指標好轉， 血壓明顯下降， 其中19例患者在機械通氣后需要血管活性藥物泵入維持血壓。

2. 2 23例患者成功撤機， 呼吸困難明顯緩解， 動脈血氧分壓及動脈二氧化碳分壓基本正常， 血流動力學逐漸穩(wěn)定， 總有效率67.6%；其余有4例因合并重癥肺炎， 7例因不可逆的循環(huán)衰竭死亡。機械通氣時間為28 h～9 d， 平均機械通氣時間6.1 d。

3 討論

急性左心衰竭時， 心輸出量減少， 心室舒張末壓增高， 肺靜脈血回流障礙， 肺毛細血管內(nèi)壓力過高， 毛細血管通透性增高， 血漿外滲， 液體在肺組織間質(zhì)和肺泡潴留， 形成肺水腫， 引起氣體彌散障礙和通氣/血流比例失調(diào)， 導致低氧血癥和二氧化碳潴留[2]， 該過程同時加重心臟負擔， 并導致肺瘀血進一步加重， 形成惡性循環(huán)， 進一步可誘發(fā)缺氧性腦病和肝腎肺等多器官功能衰竭而死亡。歐洲心臟病學會在急性心力衰竭的指南中強調(diào)了保持充足氧供的重要性：最大限度地保證組織的氧合， 防止終末器官的功能障礙[3]。

本研究顯示， 34例常規(guī)治療無效的急性左心衰患者， 機械通氣能迅速糾正低氧血癥和酸中毒， 血氣指標在治療后2 h比治療前明顯改善， 提示機械通氣的早期應用， 能夠改善通氣和氧合功能， 及時糾正低氧血癥。機械通氣時的正壓通氣利于克服呼吸道阻力， 改善通氣， 肺泡內(nèi)正壓對肺間質(zhì)有擠壓作用， 可減少血漿的滲出， 利于肺間質(zhì)水腫的消退；給予一定PEEP可擴張呼吸道和肺泡， 增加功能殘氣量和有效氣體交換面積， 減少肺內(nèi)分流， 有效改善低氧血癥；同時機械通氣時胸內(nèi)壓增加， 靜脈回流減少， 左心室跨壁壓下降， 與藥物治療不同， 能在不降低動脈血壓的情況下降低左心室后負荷， 減輕心臟做功， 使心排血量增加， 改善急性左心衰竭患者的左心功能[4]。

有研究觀察到機械通氣后患者血壓顯著下降， 其中19例（56%）需要血管活性藥物維持血壓， 7例因循環(huán)衰竭死亡。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能與患者機械通氣后回心血量減少， 有效循環(huán)血量明顯下降有關；另外， 低氧血癥及心功能改善后， 患者交感神經(jīng)興奮應有所緩解， 外周血管阻力逐漸下降， 加劇低血壓的發(fā)生。對此類患者醫(yī)務人員應積極容量治療及應用血管活性藥物， 增加搶救成功率。

本組患者通過機械通氣治療， 成功撤機率67.6%， 有創(chuàng)機械通氣是搶救重癥急性左心衰的有效措施[5]。對常規(guī)治療無效的急性重癥左心衰患者盡早機械通氣， 能迅速糾正低氧血癥， 同時要重視機械通氣對患者血流動力學的影響， 采取綜合措施提高搶救成功率。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志， 2013， 38（12）： 85-89.

[2] Solomonica A， Burger AJ， Aronson D. Hemodynamic determi-nants of dyspnea improvement in acute decompensated heart failure. Circ Heart Fail， 2013， 6（1）：53-60.

[3] McMurray JJ， Adamopoulos S， Anker SD， et al. ESC guide-lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Eur J Heart Fail， 2012， 14（8）：803-869.

[4] Oldenburg O， Bitter T， Lehmann R， et al. Adaptive servoven-tilation improves cardiac function and respiratory stability. Clin Ras Cardiol， 2011， 100（2）：107-115.

[5] 朱蕾， 竺文靜.機械通氣在心功能不全患者中的應用.中華結核和呼吸雜志， 2010， 33（3）：163-164.

[收稿日期：2015-09-17]