吳　薇，孫　娟，何　殷，招遠(yuǎn)祺（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510405）

教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)生出科考試的改革與實(shí)踐*

吳薇，孫娟，何殷，招遠(yuǎn)祺（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510405）

【提要】臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，而出科考核則是保證臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要措施，也是教師發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中薄弱點(diǎn)的重要途徑。近年來，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣東省中醫(yī)院）作為教學(xué)醫(yī)院，在出科考試的教學(xué)實(shí)踐中，查找問題、分析關(guān)鍵、轉(zhuǎn)變觀念，將出科考試與信息化結(jié)合，引進(jìn)考試題庫，采取“人機(jī)對話”完善考試形式，豐富考試內(nèi)容，規(guī)范考試管理，暢通考試反饋，取得了一定的成效，學(xué)生畢業(yè)考試成績逐年提高，位居全校同專業(yè)第一，并且通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)生對該出科考試改革的滿意度較高。

學(xué)生，醫(yī)科；臨床實(shí)習(xí)；教育，醫(yī)學(xué)；出科考試；改革與實(shí)踐

考試是以試題作為測量工具對教學(xué)成果的間接測量，是教學(xué)檢查的重要環(huán)節(jié)，具有對教學(xué)過程進(jìn)行評定、反饋、預(yù)測和激勵(lì)的功能［1］。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)中的出科考試則是保證臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要措施［2］，也是教師發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中的薄弱點(diǎn)的重要途徑，促進(jìn)教師有的放矢地改進(jìn)教學(xué)［3］。長期以來，臨床實(shí)習(xí)出科考試存在一些問題，嚴(yán)重影響和制約臨床實(shí)習(xí)整體教學(xué)質(zhì)量的提高。因此，研究出科考試中存在的弊端，改革出科考試方法，對于提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量顯得尤為重要［2］。

1　目前臨床實(shí)習(xí)出科考核存在的常見問題

1.1出科考試管理不規(guī)范多數(shù)醫(yī)院對教學(xué)的重視程度不夠，帶教教師的教學(xué)意識(shí)淡薄，在執(zhí)行學(xué)校實(shí)習(xí)大綱的同時(shí)，對實(shí)習(xí)的出科考試未建立起出科考試管理的規(guī)范，就導(dǎo)致了無出科考試，帶教教師僅憑日常實(shí)習(xí)印象打分或出科考試走過場、開卷做題目、隨意打分等情況。

1.2出科考試內(nèi)容有限，標(biāo)準(zhǔn)不一，形式單一有的醫(yī)院學(xué)生實(shí)習(xí)出科考核的內(nèi)容有限，或僅涉及臨床基本技能的考核［4］，或僅限于該學(xué)科理論知識(shí)的考核，或有的二者兼有，考核難易程度、深度不統(tǒng)一等，既缺乏對學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力，如臨床思維能力、診斷的能力、

制訂治療計(jì)劃的能力、語言表達(dá)能力、醫(yī)患交流能力［5］等的考評，也無法與職業(yè)醫(yī)師考試體系接軌，臨床教學(xué)效果不理想，從而直接影響到學(xué)生畢業(yè)后的工作能力和發(fā)展能力。

1.3出科考核監(jiān)控體系不完善由于缺乏科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的出科考試評價(jià)體系，導(dǎo)致對出科考試的結(jié)果分析總結(jié)不夠，反饋不及時(shí)，測評功能未能發(fā)揮，難以真正反映臨床教學(xué)質(zhì)量，學(xué)生也就消極對待臨床實(shí)習(xí)，敷衍了事，嚴(yán)重影響了臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

1.4教考不分離目前大多醫(yī)學(xué)院校的臨床出科考試還是帶教教師或帶教科室自己教學(xué)、自己命題、自己閱卷的模式，具有比較大的主觀性和隨意性，缺乏監(jiān)督和制約，易產(chǎn)生徇私舞弊的現(xiàn)象，造成了教學(xué)效果檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)不客觀、不規(guī)范。

2　臨床實(shí)習(xí)出科考核方法改革與實(shí)踐

近年來，一些醫(yī)學(xué)院校在出科考試改革方面做了有益的嘗試。例如，石河子大學(xué)實(shí)行臨床實(shí)習(xí)出科考核的分目標(biāo)管理，即采用“電子臨床實(shí)習(xí)出科考核表”客觀地評價(jià)臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量；南京醫(yī)科大學(xué)外科通過出科量化考核結(jié)果，提高外科實(shí)習(xí)質(zhì)量［6］；骨科嘗試了多站式考試（OSCE）在學(xué)生實(shí)習(xí)期間出科考試的應(yīng)用價(jià)值［7］；首都醫(yī)科大學(xué)石景山醫(yī)院制訂完整、系統(tǒng)的考核內(nèi)容、考核細(xì)則、評分標(biāo)準(zhǔn)，注重了學(xué)生綜合素質(zhì)評價(jià)完善出科考試［8］；中日友好醫(yī)院在出科考試改革中引入迷你臨床演練評估，及時(shí)、準(zhǔn)確地評估學(xué)生實(shí)習(xí)情況［9］等等。而本院在出科考試的教學(xué)實(shí)踐中，查找問題、分析關(guān)鍵、轉(zhuǎn)變觀念，將出科考試與信息化結(jié)合，引進(jìn)考試題庫，采取“人機(jī)對話”完善考試形式、豐富考試內(nèi)容，規(guī)范考試管理，暢通考試反饋，現(xiàn)將改革情況總結(jié)如下。

2.1改革實(shí)施對象在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣東省中醫(yī)院）實(shí)習(xí)的五年制本科實(shí)習(xí)生。

2.2改革實(shí)施方案實(shí)習(xí)生臨床輪訓(xùn)出科考試分為出科理論考試（“人機(jī)對話”形式）和臨床實(shí)踐能力考核（床邊考核）兩部分。

2.2.1理論考試

2.2.1.1考試形式應(yīng)用本院與南京品德科技公司合作定制開發(fā)的“醫(yī)學(xué)理論在線考試系統(tǒng)”，依托在本院（包括分院）院內(nèi)考試題庫，按大專科擬定合理的抽題原則，每次考核統(tǒng)一抽題原則，隨機(jī)組成考試試卷。

采取“人機(jī)對話”形式，每名學(xué)生出科前2～3 d在廣東省中醫(yī)院電腦考試室集中進(jìn)行上機(jī)考試，以學(xué)號(hào)登陸“醫(yī)學(xué)理論在線考試系統(tǒng)”，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（60 min），完成1份隨機(jī)生成的出科理論考試試卷。

2.2.1.2組織管理由學(xué)院教務(wù)處臨床教學(xué)管理主管教師負(fù)責(zé)進(jìn)行考試系統(tǒng)的后臺(tái)試卷管理、考試數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、補(bǔ)考確定名單。由學(xué)院學(xué)生處本科實(shí)習(xí)年級(jí)輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)上機(jī)考試監(jiān)考，以免出現(xiàn)替考。

2.2.2臨床實(shí)踐能力考核

2.2.2.1考試形式考核以能力考核為導(dǎo)向，進(jìn)行臨床實(shí)踐能力床邊考核。其主要內(nèi)容在于考核學(xué)生臨床綜合實(shí)踐能力，包括采集、書寫病史，?？企w格檢查、診斷、制訂治療計(jì)劃、專科技能操作、臨床思維能力、與患者交流技能和專業(yè)態(tài)度。

2.2.2.2組織管理出科前各科帶教秘書統(tǒng)一組織本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床實(shí)踐能力床邊考核。床邊考核、質(zhì)量控制等同其他臨床教學(xué)活動(dòng)，由學(xué)院教務(wù)處負(fù)責(zé)教師組織院內(nèi)專家不定期進(jìn)行抽控，如質(zhì)量控制3次及以上未按時(shí)開展該項(xiàng)工作，取消該科室本科實(shí)習(xí)生的帶教資格。床邊考核結(jié)果由各科室?guī)Ы堂貢?fù)責(zé)匯總，并登記在《實(shí)習(xí)生情況登記冊》“出科成績”欄，并將學(xué)生床邊考核表按月份整理歸檔留底。

2.3考試流程及相關(guān)管理制度

2.3.1理論考試每月理論考試時(shí)間由學(xué)院教務(wù)處負(fù)責(zé)教師通知，學(xué)生處相關(guān)年級(jí)輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)考試簽到和監(jiān)考。本科實(shí)習(xí)生必須按照規(guī)定時(shí)間參加考試。如確有特殊原因不能參加考試，應(yīng)在考前1～2 d向?qū)W院學(xué)生處提出書面申請，經(jīng)學(xué)生處輔導(dǎo)員批準(zhǔn)后可以緩考。緩考原則上安排在下一次出科考試時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。

2.3.2臨床實(shí)踐能力床邊考核每月?？拼策吙己擞筛骺剖?guī)Ы堂貢?fù)責(zé)組織。原則上小組帶教教師不能考核本組學(xué)生，應(yīng)采取本科室各帶教教師交叉監(jiān)考的方式。本科實(shí)習(xí)生必須按照規(guī)定時(shí)間參加考試。如確有特殊原因不能參加考試，應(yīng)在考前1～2 d向科室?guī)Ы堂貢岢錾暾?，?jīng)秘書批準(zhǔn)后可以緩考。緩考原則上安排在出科前進(jìn)行。

2.3.3出科考試成績的評定與學(xué)分記分出科考試合格的評定原則為理論考試與床邊考核均合格。任一項(xiàng)不合格，視為該科室實(shí)習(xí)出科不合格，補(bǔ)考合格后給予登記學(xué)分。

3　臨床實(shí)習(xí)出科考試改革的效果反饋

該出科考試改革方案啟動(dòng)實(shí)施后，在全院做了大力的宣傳，在中醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科2009、2010級(jí)實(shí)施。實(shí)施后，跟蹤其效果如下。

3.1參加學(xué)校統(tǒng)一組織的畢業(yè)多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核將其成績與本院歷屆畢業(yè)學(xué)生及同年畢業(yè)其他學(xué)院學(xué)生的成績進(jìn)行縱向、橫向比較：2009級(jí)和2010級(jí)實(shí)習(xí)生在學(xué)校統(tǒng)一組織的畢業(yè)統(tǒng)考中，均以77.9分和78.2分的成績在全校4個(gè)學(xué)院同專業(yè)的橫向比較中排名第一。同時(shí)，隨著改革的推進(jìn)，教師和實(shí)習(xí)生對出科考試的逐漸重視，在2008、2009、2010級(jí)的畢業(yè)考試成績的縱向比較重，均以0.3～0.4的幅度在逐年提升。

3.2以調(diào)查問卷形式，獲得學(xué)生對臨床出科考試改革的客觀評價(jià)在實(shí)施改革方案的2009、2010級(jí)實(shí)習(xí)生中隨機(jī)派發(fā)了120份調(diào)查問卷，回收有效問卷97份，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)反饋顯示：80%的學(xué)生反映出科考試的改革對提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性有一定的促進(jìn)作用；89%的學(xué)生認(rèn)為出科考試改革有利于鞏固他們的理論基礎(chǔ)，59%的學(xué)生認(rèn)為出科考試改革對提高他們在實(shí)習(xí)中臨床綜合實(shí)踐能力有提高作用。在學(xué)生的主觀意見收集中，改革后方案較之前的出科考試的優(yōu)點(diǎn)在于：25%的學(xué)生認(rèn)為能全面考核學(xué)生的知識(shí)和能力，12%的學(xué)生認(rèn)為能有效提高臨床技能，10%的學(xué)生認(rèn)為促進(jìn)自身不斷地復(fù)習(xí)。在對目前改革方案仍需要改進(jìn)的地方46%的學(xué)生認(rèn)為南京品德公司題庫的題目在貼近臨床方面尚待提高，44%的學(xué)生認(rèn)為該題庫在提交答卷后，應(yīng)顯示錯(cuò)題答案及答案的解析，這樣更有利于他們鞏固學(xué)習(xí)，加深印象；55%的學(xué)生認(rèn)為該題庫題目欠全面，增加西醫(yī)題目，個(gè)別題目的題干不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。在考試系統(tǒng)方面，有2%的學(xué)生也反映電腦硬件有待升級(jí)，避免死機(jī)等問題。

本院為了進(jìn)一步適應(yīng)社會(huì)發(fā)展對醫(yī)療服務(wù)的各方面需求，以能力考核為導(dǎo)向，與信息化建設(shè)接軌，深化臨床出科考試改革。在實(shí)施中，以制度形規(guī)范，以統(tǒng)考定標(biāo)準(zhǔn)，以能力為導(dǎo)向，顯著提高了實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)實(shí)效，使教學(xué)管理部門獲得第一手客觀的教學(xué)質(zhì)量反饋資料，為調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，改革教學(xué)方法提供了依據(jù)。但是，通過學(xué)生的反饋來看，目前的出科考試仍存在需要完善的地方。首先，技能考試以臨床科室為主導(dǎo)，目前以出科考試登記冊的形式進(jìn)行監(jiān)督跟蹤，現(xiàn)場督導(dǎo)由于客觀原因難以全面開展，需要進(jìn)一步的探討有效的技能考核質(zhì)量監(jiān)控方法。其次，關(guān)于“人機(jī)對話”的考試題庫，其內(nèi)容有待進(jìn)一步完善西醫(yī)部分，對于難度太大的題目，考試系統(tǒng)應(yīng)該自行進(jìn)行累計(jì)、篩選，且在組織形式方面，考試系統(tǒng)要進(jìn)一步改進(jìn)，增加錯(cuò)題解析的功能等。

總之，本院這次在出科考試改革中進(jìn)行這次有益的探索，對提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量起到了一定的促進(jìn)作用，教師將進(jìn)一步完善優(yōu)化，向同行推廣實(shí)施。

［1］陳欽勇，吳新中.對高等學(xué)?？荚嚫母锏乃伎迹跩］.重慶交通大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2007，7（增1）：34-37.

［2］樊國康.實(shí)行出科考核改革方法的改革實(shí)踐［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（5）：782-783.

［3］劉淑峰.臨床實(shí)習(xí)出科考核的分目標(biāo)管理［J］.西部醫(yī)學(xué)，2007，19（3）：501.

［4］黃志標(biāo)，冼紹祥，王燕.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)考核方法改革的探索和實(shí)踐［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2006，20（6）：587-588.

［5］彭藝，朱紅，雷雅燕，等.口腔本科生臨床實(shí)習(xí)出科考核改革探索［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（3B）：403-406.

［6］宋兵，吳峻立，徐皓，等.關(guān)于提高外科實(shí)習(xí)質(zhì)量的探索［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，10（1）：75-77.

［7］高想，毛榮，孫福榮，等.骨科實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考核模式的改革與實(shí)踐［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（8）：133-135.

［8］劉芙蓉，耿金花，王明生，等.臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生實(shí)習(xí)出科考核方法研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（9）：142-143.

［9］鄭曉宇，王君，羅邦安，等.七年制學(xué)生出科考核引入迷你臨床演練評估（Mini-CEX）的實(shí)踐［J］.中醫(yī)教育，2014，33（1）：44-47.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.057

C

1009-5519（2016）11-1740-03

廣東省2013年高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目（123號(hào)）。

（2016-02-25）