周　英，蔣　宏（重慶市東南醫(yī)院婦科401336）

宮腔鏡診治68例不全流產(chǎn)的有效性及安全性探討

周英，蔣宏（重慶市東南醫(yī)院婦科401336）

目的探討宮腔鏡在不全流產(chǎn)診治的有效性及安全性。方法對(duì)該院2012年5月至2015年10月診斷為不全流產(chǎn)的68例患者行宮腔鏡檢查并在宮腔鏡定位下行清宮術(shù)，統(tǒng)計(jì)分析完全清除宮內(nèi)組織成功率，觀察術(shù)后陰道流血及血人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平恢復(fù)情況。結(jié)果68例患者中有66例一次性完全清除宮內(nèi)殘留組織，2例行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)中出血10～50 mL，術(shù)后隨訪陰道流血持續(xù)1～8 d，術(shù)后1周血HCG水平恢復(fù)正常38例，術(shù)后2周血HCG水平恢復(fù)正常30例。無子宮穿孔等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論宮腔鏡用于不全流產(chǎn)的診治是安全有效的。

宮腔鏡檢查；流產(chǎn)，不全；手術(shù)后并發(fā)癥

不全流產(chǎn)常常發(fā)生于藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)后，妊娠組織殘留在宮腔內(nèi)，導(dǎo)致陰道大量出血或不規(guī)則流血。對(duì)于不全流產(chǎn)的診治，傳統(tǒng)依靠超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異?；芈暫笮星鍖m術(shù)，但盲目搔刮對(duì)子宮內(nèi)膜損傷大，易造成宮腔粘連等，特別是宮內(nèi)殘留組織粘連，僅憑經(jīng)驗(yàn)操作，宮內(nèi)組織仍有可能殘留，需多次行清宮術(shù)。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于宮腔疾病的診治，利用宮腔鏡診治不全流產(chǎn)，大大提高了診斷的精確性及治療效果?，F(xiàn)將本院宮腔鏡診治68例不全流產(chǎn)的應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年5月至2015年10月診斷不全流產(chǎn)68例，所有患者均為流產(chǎn)后不規(guī)則陰道流血15～84 d，終止妊娠時(shí)孕周6～14+6周62例，14～23周6例，彩色多普勒超聲（彩超）提示宮腔內(nèi)異常回聲團(tuán)10～35 mm，其中2例有不規(guī)則陰道流血，彩超未提示宮內(nèi)異?；芈暎黄渲兴幬锪鳟a(chǎn)后33例，人工流產(chǎn)后23例，自然流產(chǎn)后12例，已行1次清宮術(shù)后5例（其中2例為中孕期難免流產(chǎn)后，孕周21、23周）。所有患者術(shù)前行盆腔B超、心電圖、血常規(guī)、血糖、凝血功能及肝腎功能檢查，排除宮腔鏡檢查禁忌證。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備設(shè)備為奧林巴斯宮腔鏡，膨?qū)m介質(zhì)用5%葡萄糖注射液，有糖尿病患者采用0.9%氯化鈉注射液，口服米非司酮25 mg，每天2次，戊酸雌二醇1 mg，每天3次，治療3 d，術(shù)前給予靜脈滴注抗生素。

1.3方法患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，先行宮腔鏡檢查，置鏡后按順序觀察宮底、宮腔前后左右壁，雙側(cè)宮角及輸卵管開口，觀察宮腔形態(tài)，退出鏡體，觀察宮頸內(nèi)口及宮頸管，了解宮內(nèi)殘留妊娠組織附著部位，定位清宮，再置宮腔鏡檢查，可重復(fù)操作，直至宮內(nèi)殘留組織完全清除，術(shù)后觀察陰道流血干凈及血人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平下降至正常水平。

2　結(jié)　果

2.1宮腔鏡檢查結(jié)果宮腔鏡下見黃白色組織診斷為妊娠組織殘留，66例與彩超診斷符合，另2例超聲未提示宮內(nèi)異?；芈?，宮腔鏡下也見妊娠殘留組織，同時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)粘連7例。

2.2治療結(jié)果術(shù)中68例宮腔鏡檢查診斷為不全流產(chǎn)并定位清宮，66例完全刮出殘留組織，其中1例術(shù)中檢查宮腔前后壁粘連，妊娠殘留組織位于宮角，因粘連帶致密不能鏡下離斷，刮匙不能滿意到達(dá)宮角，未能完全清除，另1例殘留組織位于宮腔前壁，組織粘連致密，雖定位反復(fù)搔刮，仍不能完全清除，2例均行宮腔鏡下電切術(shù)，分離宮腔粘連并完全清除宮內(nèi)殘留組織。所有病例病理診斷符合妊娠組織。術(shù)中出血10～50 mL，術(shù)后隨訪陰道流血持續(xù)1～8 d，術(shù)后1周血HCG水平恢復(fù)正常38例，術(shù)后2周血HCG水平恢復(fù)正常30例。

3　討　論

不全流產(chǎn)是計(jì)劃生育手術(shù)中常見的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為不規(guī)則或持續(xù)陰道出血、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致盆腔感染、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥［1］。傳統(tǒng)診斷方法是盆腔超聲提示宮腔內(nèi)異常回聲團(tuán)，治療則是盲視清宮術(shù)。超聲檢查無創(chuàng)簡(jiǎn)單易行，可見宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)有不均質(zhì)高回聲團(tuán)，為診斷不全流產(chǎn)提供依據(jù)，在臨床中廣泛應(yīng)用。廖鏡芳等［2］報(bào)道，宮腔鏡直視定位取材或定位診斷性刮宮對(duì)子宮內(nèi)膜病變的檢出率及治愈率均高于傳統(tǒng)陰道B超結(jié)合診斷性清宮。如宮腔內(nèi)其他病變或積血時(shí)可能影響超聲診斷，或殘留組織量少時(shí)彩超檢查可能不能發(fā)現(xiàn)異常，從而造成誤診或漏診。與超聲比較，宮腔鏡可直接檢視宮內(nèi)病變，診斷不全流產(chǎn)更直觀、準(zhǔn)確，超聲不能分辨的宮內(nèi)病變，在宮腔鏡可以提供直觀的診斷依據(jù)［3］，宮腔鏡下見殘留妊娠組織呈白色、黃白色或黃褐色，可隨膨?qū)m液沖洗而擺動(dòng)，或能觀察到宮腔內(nèi)壁崎嶇不平結(jié)節(jié)樣出血、壞死組織塊，同時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)引起不全流產(chǎn)的原因及進(jìn)一步治療。本研究有2例不規(guī)則陰道流血患者超聲并未診斷為不全流產(chǎn)，但宮腔鏡下見妊娠殘留組織，并通過清宮術(shù)后病理診斷證實(shí)。

對(duì)于不全流產(chǎn)的治療，大多數(shù)患者行常規(guī)清宮術(shù)也能夠完全清除宮內(nèi)殘留組織，但對(duì)于不全流產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，殘留組織機(jī)化粘連，或稽留流產(chǎn)、子宮有畸形或?qū)m腔粘連帶形成，或妊娠殘留組織位于一側(cè)宮角時(shí)，在盲視下行清宮術(shù)，搔刮部位無針對(duì)性及準(zhǔn)確性，僅憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手感，一般清宮很難一次性完全清除干凈［4］。使用宮腔鏡檢查準(zhǔn)確描述妊娠殘留組織大小、附著部位后，再行針對(duì)性清宮術(shù)，減少對(duì)宮腔內(nèi)其他內(nèi)膜的過度搔刮，從而減少宮腔粘連的發(fā)生。同時(shí)鏡下觀察殘留組織是否徹底清除，避免組織仍殘留引發(fā)醫(yī)患糾紛。

有研究報(bào)道，婦科宮腔鏡檢查的并發(fā)癥較罕見，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，但仍不容忽視［5］。宮腔鏡手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生主要與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)難度有關(guān)，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)，熟悉內(nèi)鏡解剖及提高手術(shù)操作技巧，是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵［6］。宮腔鏡操作時(shí)一定要嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前明確子宮的位置，尤其是子宮位置極度前屈或后屈時(shí)，由于宮腔鏡是筆直的，應(yīng)把握好方向，沿宮頸管口緩慢進(jìn)入，切忌動(dòng)作迅猛，造成“假道”，甚至使用暴力導(dǎo)致子宮穿孔。（2）有效膨?qū)m是能否全面清晰觀察宮腔內(nèi)病變的關(guān)鍵，如果患者宮內(nèi)出血明顯，或?qū)m頸口松弛，膨?qū)m液大量外流引起膨?qū)m不理想，手術(shù)視野不清晰，會(huì)極大影響觀察效果，但同時(shí)要注意控制膨?qū)m壓力，夏恩蘭［7］建議在每次進(jìn)行宮腔鏡檢查前排空進(jìn)水管中的氣體，無論使用何種膨?qū)m液，建議保持子宮內(nèi)壓小于平均動(dòng)脈壓并小于120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。（3）術(shù)中能正確判斷和分辨病變及宮腔畸形，尤其是粘連帶、中隔、憩室及宮內(nèi)殘留、異物等，在宮腔鏡手術(shù)操作時(shí)，尤其是進(jìn)行電切時(shí)，應(yīng)把握深度，酌情選用B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)［8］。（4）手術(shù)中計(jì)算灌流液入量和出量的差值（進(jìn)入患者體內(nèi)灌流液量），如該差值大于或等于1 000 mL，嚴(yán)密觀察生命體征變化，警惕灌流液過量吸收綜合征，當(dāng)該差值達(dá)到2 000 mL時(shí)，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)［8］。引起宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的主要因素有宮腔內(nèi)操作復(fù)雜、子宮肌壁破壞較深、子宮內(nèi)膜殘留和宮腔灌流壓力過高，通過改善施術(shù)者的手術(shù)能力、行腹腔鏡監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，能有效降低宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。本組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，與手術(shù)患者病情不復(fù)雜，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程并能熟練操作有關(guān)。

綜上所述，隨著宮腔鏡在臨床的應(yīng)用及普及，實(shí)現(xiàn)了對(duì)子宮內(nèi)病變和結(jié)構(gòu)異常的直視診斷，大多數(shù)宮頸及宮腔疾病可以在宮腔鏡直視下進(jìn)行治療，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，宮腔鏡對(duì)不全流產(chǎn)患者的診治是相對(duì)安全的，宮腔鏡直視下手術(shù)操作更精準(zhǔn)，提高一次性完全清除殘留組織的有效性，改善了不全流產(chǎn)患者的預(yù)后，減輕患者的痛苦，減少醫(yī)患糾紛，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.045

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