曾　晟　綜述，韓福剛審校（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州646000）

肺結核活動性的CT評價及糖尿病合并肺結核的CT特點研究進展

曾晟綜述，韓福剛△審校（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州646000）

肺結核；糖尿病；計算機斷層掃描；綜述

根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的全球結核病報告，2014年全球有960萬例新發(fā)結核病病例，其中我國作為世界上結核病負擔最重的22個國家之一，新發(fā)結核病病例為93萬例，位居全球第3位，由此可見，雖然近年來我國肺結核疫情已得到了較好的控制，但肺結核仍然是我國常見病及多發(fā)病之一［1］。國際糖尿病協(xié)會資料顯示，2014年全球糖尿病患者數(shù)量達3.87億例，我國糖尿病患者數(shù)量達9 600萬例。糖尿病患者存在的免疫功能受損、營養(yǎng)不良及代謝紊亂都是其容易并發(fā)肺結核的原因。有研究表明，在全世界的肺結核患者中有5%～30%的患者合并糖尿病［2-7］，而在我國肺結核合并糖尿病發(fā)病率為16%～24%［8］，并且糖尿病患者肺結核的發(fā)病率是非糖尿病患者的3～4倍［8-13］，因此糖尿病與肺結核的相關性應受到關注。

計算機斷層掃描（computed tomography，CT）自20世紀70年代發(fā)明以來發(fā)展迅速，目前已廣泛用于臨床各個系統(tǒng)的檢查，特別是在肺部疾病方面有其得天獨厚的優(yōu)勢，在肺結核病變的發(fā)現(xiàn)、診斷、病變活動性評估及治療后的演變和轉(zhuǎn)歸等方面都顯示出不可替代的作用。本文對肺結核患者肺部病變的CT表現(xiàn)和各種活動性征象及糖尿病合并肺結核患者肺部病灶的影像特點作一綜述。

1　CT檢查在肺結核診治中的必要性

診斷肺結核的“金標準”是在痰液或肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)結核桿菌，而在臨床上僅有20%～55%的肺結核患者是結核桿菌陽性［14］，因此，大多數(shù)肺結核患者需通過影像學表現(xiàn)結合臨床癥狀進行診斷。在肺結核的治療中要求強化期及鞏固期痰菌轉(zhuǎn)陰并維持，且療程結束后痰結核桿菌及痰培養(yǎng)均為陰性則可判定為治愈［15］。但是肺結核在治療后的轉(zhuǎn)歸是非常復雜的過程，這種單純細菌學上的治愈對于肺結核患者的隨訪和化療管理是遠遠不夠的，肺結核的細菌學轉(zhuǎn)歸和肺結核肺部病變在病理學上的轉(zhuǎn)歸是不同步的，在臨床上判定為細菌學治愈的肺結核患者其肺部病灶仍然會繼續(xù)演變［16］，而CT檢查對于這種動態(tài)變化的評價是其他檢查不能做到的。

2　肺結核活動性的CT評估

活動性肺結核是結核分枝桿菌感染機體后，引起各種肺部病理改變及一系列臨床癥狀，且有一定傳染性的肺結核，其危害性相比其他類型肺結核更大。而前文提到的肺結核中僅有部分是結核桿菌陽性肺結核，因此通過CT表現(xiàn)來判斷肺結核的活動性顯得尤為重要。

從20世紀90年代開始已有大量學者對活動性肺結核的CT表現(xiàn)進行了相關研究［17-30］，雖然不同研究的分析角度、側(cè)重點和統(tǒng)計數(shù)據(jù)等方面不盡相同，但大部分研究結果均認為常見的活動性肺結核CT征象包括邊緣模糊的小葉中心結節(jié)影、樹芽征、邊緣模糊的實變影、支氣管壁增厚、邊緣模糊的空洞影和磨玻璃密度影等。

小葉中心結節(jié)一般是指CT上2～10 mm的實性結節(jié)影，部分文獻將小葉中心結節(jié)、腺泡結節(jié)、氣腔結節(jié)統(tǒng)稱為小結節(jié)影。邊緣模糊的小葉中心結節(jié)大多數(shù)呈節(jié)段性分布，其病理基礎主要是漿液性及纖維素性滲出或干酪樣壞死物填充于肺泡內(nèi)。有研究報道，84%～87%的活動性肺結核可檢出邊緣模糊的小葉中心結節(jié)影［24-25］。

樹芽征（tree-in-bud sign）于1993年由Im等［17］首次提出，其在CT圖像上表現(xiàn)為直徑2～4 mm的小葉中心結節(jié)及邊緣的線狀分支影，因此，也有將樹芽征認為是小葉中心結節(jié)的一種類型，其病理基礎為肺泡和周圍呼吸性細支氣管及終末支氣管內(nèi)填充的炎性滲出和干酪樣壞死物而形成［26］。起初樹芽征被認為是結核桿菌經(jīng)支氣管散播的特異性征象，雖然有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤、其他感染性病變、先天性疾病等均可以表現(xiàn)出樹芽征，但是樹芽征的出現(xiàn)目前仍然被認為是肺結核具有活動性的有力證據(jù)。

肺實變影包括小葉性實變、段及亞段性實變和葉性實變，在CT上表現(xiàn)為邊緣模糊的斑片影，是肺實質(zhì)受累的表現(xiàn)，其病理基礎為干酪性肺炎、滲出性肺泡炎及肺纖維化而形成的肺硬變等［24］?？斩从爸饕ㄟ吘壞：暮癖诳斩春拖x蝕狀空洞，空洞主要是肺實變和結節(jié)性病灶內(nèi)的干酪樣壞死物經(jīng)引流支氣管排出后形成，因而常伴肺內(nèi)其他部位的散播。Ors等［20］研究指出，痰菌陽性的程度與肺內(nèi)空洞的大小和空洞壁的厚度呈正相關，認為厚壁空洞可能意味著更高的結核菌負荷量。

活動性肺結核可發(fā)現(xiàn)廣泛的各級支氣管受累，主要表現(xiàn)為支氣管壁的不規(guī)則增厚、管腔狹窄及阻塞性的肺不張。其病理表現(xiàn)為結核桿菌侵襲支氣管壁，導致氣管壁黏膜水腫并在黏膜下形成結核肉芽腫，繼而引起黏膜的潰瘍和壞死［27］。

炎性滲出、出血、腫瘤細胞等聚集在肺泡內(nèi)或肺間質(zhì)或肺泡壁的增厚都可在CT上表現(xiàn)為磨玻璃密度影。由此可見，磨玻璃密度影并非活動性肺結核的特異性征象，肺內(nèi)多種疾病均可以出現(xiàn)磨玻璃密度影。但分布在肺結節(jié)、實變及空洞周圍的磨玻璃密度影在肺結核活動性判定上有重要意義。Poey等［18］研究報道，在活動性肺結核中磨玻璃密度影的檢出率高達95%。其他學者的研究也發(fā)現(xiàn)，在初診肺結核中磨玻璃密度影檢出率達78%～88%，并且在治療后全部消失，認為磨玻璃密度影能反映肺結核的活動性［16，28］。雖然部分征象在不同的研究中檢出率和表現(xiàn)有所不同，但是不同的研究間的部分征象有所交叉重疊，這些問題可能是閱片人員的主觀判斷差異和不同設備、不同掃描參數(shù)的差異導致的。

3　非活動性肺結核的CT表現(xiàn)

非活動性肺結核是指肺結核病灶的愈合后狀態(tài)，在病理上主要是鈣化和纖維化［31］。在臨床上多數(shù)學者定義非活動性肺結核為既往有明確肺結核病，目前痰涂片及痰培養(yǎng)陰性，經(jīng)過6個月的隨訪胸部病灶在影像學上無任何變化。

肺結核的非活動性征象在CT上的表現(xiàn)是多種多樣的，總的來說，病變在活動期的病理改變及肺組織的破壞程度決定了其在非活動期的表現(xiàn)。一般情況下，比較早期的滲出性病變，比如邊緣模糊的小葉中心結節(jié)影、磨玻璃密度影和小斑片影等，經(jīng)過及時和充分的抗結核治療后基本可以完全吸收［16，28］。但大多數(shù)肺結核患者的肺內(nèi)病灶是多種病理改變同時存在并且伴不同程度的肺組織損壞，其轉(zhuǎn)歸和修復過程中可有多種影像表現(xiàn)和繼發(fā)改變。

較多相關研究將邊界清楚的結節(jié)影、索條影、支氣管擴張、瘢痕周圍肺氣腫、鈣化、肺組織扭曲變形、薄壁空洞等作為肺結核的非活動性征象［16-19，28］。因為肺結核病變的多樣性，目前在肺結核的非活動性征象上還缺乏一致的結論，雖然肺結核的病灶轉(zhuǎn)歸多種多樣，但邊界清楚是非活動性征象的必要特點。

4　糖尿病合并肺結核

肺結核患者中有約20%的患者合并糖尿病，并且糖尿病患者比非糖尿病患者罹患肺結核的概率要高3～4倍，隨著我國糖尿病患者的增多，糖尿病合并肺結核的發(fā)病率也逐漸增高。糖尿病患者免疫功能損害、代謝紊亂、營養(yǎng)不良均使其容易受到結核桿菌的侵襲，而糖尿病患者如果血糖控制不佳，將為結核桿菌生長提供良好的養(yǎng)分和酸性環(huán)境。糖尿病合并肺結核的肺部病變往往侵犯多個肺野，并容易出現(xiàn)支氣管散播，其出現(xiàn)空洞的概率和痰涂片的陽性率更高［32］，而且病變性質(zhì)以滲出和干酪樣變?yōu)橹鳌?/p>

劉連榮等［33］對55例2型糖尿病合并肺結核患者和55例單純肺結核患者進行對照研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病組患者較單純肺結核組病灶范圍更廣泛，常常累積3個或3個以上肺葉；病灶類型更加多樣，浸潤性及增殖性病灶較單純肺結核組更多；干酪性肺炎和空洞也要多于單純肺結核組，并且在進行正規(guī)抗結核治療后，糖尿病組中血糖控制良好者絕大部分病變明顯吸收，與單純肺結核組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而血糖控制差者大多數(shù)病灶變化不明顯，個別甚至出現(xiàn)病灶進展、增大，認為糖尿病患者抗結核治療的效果與血糖狀態(tài)有密切關系。周新華［34］對38例糖尿病合并肺結核患者和30例單純肺結核患者治療前后進行對照研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過2個月治療，血糖控制差組病灶的總體惡化率達65.8%，明顯要高于血糖控制良好組，而非糖尿病組病灶轉(zhuǎn)歸過程與血糖控制良好組相似。汪敏等［35］對100例初治涂陽的2型糖尿病合并肺結核患者經(jīng)過2個月抗結核治療和降糖治療后進行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者病灶范圍、空洞數(shù)量、治療2個月末空腹血糖、治療2個月末糖化血紅蛋白水平、糖尿病病程與痰結核桿菌轉(zhuǎn)陰有關；病灶范圍、空洞數(shù)量、治療2個月末糖化血紅蛋白水平、糖尿病病程是痰結核桿菌未轉(zhuǎn)陰的危險因素，認為糖尿病合并肺結核患者在治療2個月末痰結核桿菌是否轉(zhuǎn)陰受肺結核病灶范圍及空洞數(shù)量、強化期末糖化血紅蛋白水平、糖尿病病程長短、嚴重程度的影響，且糖化血紅蛋白水平比空腹血糖能更好地反映糖尿病合并肺結核患者的治療效果。

5 小　結

活動性與非活動性肺結核的影像特征有著較多的重疊，其鑒別診斷仍然有待于進一步探索，但總的來說，繼發(fā)型肺結核病灶不管其形態(tài)如何，如果其邊緣模糊并且在較短時間內(nèi)或治療后病變形態(tài)及大小都有較明顯變化，則提示其具有活動性；而如果病灶邊緣清晰、伴鈣化、支氣管牽拉擴張、瘢痕旁肺氣腫等則提示病變的非活動性。糖尿病合并肺結核易出現(xiàn)病灶多段、多葉性的分布和肺內(nèi)多種性狀病灶共存的特點，并且血糖控制不佳的患者抗結核治療效果較差。近年來，雖然CT檢查及診斷技術都在不斷發(fā)展，但隨著糖尿病、免疫缺陷性疾病、腫瘤等合并肺結核造成不典型肺結核的明顯增多，肺結核病的診斷與鑒別診斷仍然是影像學診斷的難點之一。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.029

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（2016-01-30）