□王 熒 李渭陽 傅琤琤

臨床路徑在血液科七年制臨床實習(xí)帶教中的應(yīng)用

□王 熒 李渭陽 傅琤琤

文章選擇2014年1月至2015年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科實習(xí)的七年制學(xué)生共84名為研究對象，實驗組采用臨床路徑教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，通過出科前的考試進行專業(yè)知識綜合能力考核和問卷調(diào)查進行教學(xué)效果綜合評估。發(fā)現(xiàn)兩組學(xué)生在理論知識掌握上無顯著差異，但實驗組病例分析能力顯著優(yōu)于對照組；實驗組教學(xué)法更易于理解，能調(diào)動學(xué)習(xí)的興趣，學(xué)生滿意度高。因此， 將臨床路徑運用于血液科臨床實習(xí)教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維模式,提高教學(xué)質(zhì)量。

臨床路徑；血液學(xué)；臨床實習(xí)教學(xué)

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是指醫(yī)護管理人員在循證醫(yī)學(xué)和指南的指導(dǎo)下，對一定的診斷做出最適當(dāng)有序和有時間性的照護計劃，以減少康復(fù)的延遲、資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護，并且能夠最大限度地提高臨床工作效益和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，臨床路徑的實施是國內(nèi)外臨床工作的發(fā)展趨勢。將CP理念引入臨床教學(xué)的方法，稱之為臨床路徑教學(xué)法（CP教學(xué)法）。血液內(nèi)科學(xué)的特點是病因復(fù)雜，專業(yè)性強，發(fā)展迅速，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)聯(lián)系緊密，學(xué)生學(xué)習(xí)時普遍感到困難，不易理解掌握。近兩年，我們將CP教學(xué)法運用于血液內(nèi)科七年制學(xué)生臨床實習(xí)帶教中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

一、資料與方法

1.對象

選取2014年1月-2015年12月我院血液科實習(xí)的七年制學(xué)生共84名為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組各42人。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)課成績方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實習(xí)時間為2周。

2.方法

（1）實驗組。采用CP教學(xué)法:血液科各帶教老師從教學(xué)大綱出發(fā)，結(jié)合衛(wèi)生部頒發(fā)的血液科臨床路徑表單（CP表單），以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為例，進行臨床路徑教學(xué)。帶教流程：①學(xué)生入科，“1︰1”方式分配帶教老師（主治醫(yī)師、助教職稱）；②帶教老師發(fā)放CP表單，對臨床路徑進行簡要地講解和培訓(xùn)，入科的前2天，學(xué)生依據(jù)表單內(nèi)容自主復(fù)習(xí)課本理論并查閱相關(guān)資料了解疾病前沿發(fā)展；③選擇病例，參考表單內(nèi)容協(xié)助學(xué)生對患者進行問診、體格檢查，指導(dǎo)學(xué)生進行骨髓穿刺、腰椎穿刺操作并制定相關(guān)診療措施；④尋找類似病例進行教學(xué)查房，學(xué)生對病例總結(jié)、匯報，老師進行點評、補充，學(xué)生提出學(xué)習(xí)難點、疑點，老師幫助解惑；⑤出科前對學(xué)生進行專業(yè)知識綜合能力考核，包括理論考核、操作考核、病例分析能力測評，并以問卷形式調(diào)查學(xué)生對帶教的滿意度。

（2）對照組。采用傳統(tǒng)教學(xué)法：首先給每位學(xué)生分配帶教老師（主治醫(yī)師、助教職稱），帶教老師嚴(yán)格依據(jù)七年制內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱進行實習(xí)帶教教學(xué)，出科前同上進行專業(yè)知識綜合能力考核及教學(xué)滿意度的調(diào)查。

3.評價方法

專業(yè)知識綜合能力考核以100分為滿分制，包括理論考核（40分）、操作考核（30分）、病例分析能力測評（30分）；帶教滿意度調(diào)查，分為優(yōu)秀、良好、一般等級評價。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計和分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組實習(xí)生綜合成績情況（x+S）

二、結(jié)果

1.兩組學(xué)生綜合考試成績結(jié)果（見表1）。

2.兩組學(xué)生帶教滿意度調(diào)查結(jié)果。

通過問卷調(diào)查反饋臨床實習(xí)帶教教學(xué)的滿意度：對照組優(yōu)20人、良12人、一般10人,帶教滿意度（優(yōu)+良）76.2%；試驗組優(yōu)30人、良10人、一般2人,滿意度為95.2%，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

三、討論

血液病學(xué)是一門專業(yè)性很強的臨床學(xué)科，近年來隨著眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，其在診斷技術(shù)及治療策略方面不斷更新。基于學(xué)科本身的高難度及不斷發(fā)展的疾病診治理念，在七年制臨床實習(xí)教學(xué)中除了要告知疾病的特征外，重點應(yīng)放在學(xué)生臨床診療思路和自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)上。

以往實習(xí)帶教中采用的傳統(tǒng)教學(xué)模式存在許多薄弱環(huán)節(jié)。雖然教學(xué)緊扣教學(xué)大綱開展，但由于患者臨床表現(xiàn)多樣化，且有時與課本理論知識之間有一定差別，因此容易造成醫(yī)學(xué)生臨床思維的混亂，在實習(xí)過程中處于被動接受的地位，缺乏主動汲取知識的精神和創(chuàng)造性思維的能力；學(xué)生與帶教老師溝通少，實習(xí)目的與效果得不到雙方一致認(rèn)可。

CP教學(xué)是對疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，有利于教學(xué)流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。本研究發(fā)現(xiàn)，通過2周實習(xí)，對于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的理論知識如診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分期及治療方案的掌握，對照組學(xué)生的成績方面略低于實驗組，但無統(tǒng)計學(xué)意義；在兩大穿刺技術(shù)方面，兩組學(xué)生成績也無明顯差異。但具體病例分析時，對照組學(xué)生在病史詢問時缺乏系統(tǒng)性，問診順序混亂，完善實驗室檢查不能參考患者實際病情進行，有遺漏，治療方案選擇時不能優(yōu)化；而實驗組學(xué)生則表現(xiàn)出扎實的基本功，思路清晰，能比較全面準(zhǔn)確地列出住院期間的各項檢查項目，然后根據(jù)臨床分期和國際預(yù)后指數(shù)（IPI）制定治療方案和隨訪方案，并了解疾病的最新前沿動態(tài)。病例分析考核結(jié)果提示CP教學(xué)組成績要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，而對比兩組綜合成績時，對照組也是低于實驗組的。CP教學(xué)法以CP表單為依據(jù)，對疾病診療過程有明確的規(guī)定及順序，解決了學(xué)生學(xué)習(xí)的盲目性。學(xué)生接觸病人后結(jié)合臨床路徑對診斷和治療中存在的問題進一步查閱資料與文獻，然后進行總結(jié)歸納，將知識點理解透徹，在此過程中提高了學(xué)習(xí)積極性，鍛煉了自主學(xué)習(xí)能力，并能形成相對完整的一整套臨床思維能力。本研究中CP教學(xué)組學(xué)生對帶教的滿意程度明顯好于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生，實驗組學(xué)生認(rèn)為臨床路徑教學(xué)能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，提高分析、解決問題的能力及臨床實踐能力。

本研究也遇到一些問題，如出現(xiàn)臨床路徑變異情況，導(dǎo)致不能按照CP表單的流程進行教學(xué)，甚至中途退出臨床路徑，這給CP教學(xué)實施及教學(xué)效果帶來一定的影響，因此應(yīng)該進一步制定應(yīng)對臨床路徑變異的CP教學(xué)表單變異，包括原因分析及應(yīng)對策略。另研究對象分組時未考慮到學(xué)生間的個體差異，可能會影響到教學(xué)效果。

綜上所述，將臨床路徑教學(xué)法運用于血液內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極主動性及自主學(xué)習(xí)能力，幫助學(xué)生建立完整的臨床思維模式,提高教學(xué)質(zhì)量。

[1]周澤平，楊紅，劉月波等.臨床路徑在血液科臨床教學(xué)中的應(yīng)用評價[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,35(1):152-154.

[2]陳潔,呂書晴,徐正梅.八年制醫(yī)學(xué)生血液病臨床多元化教學(xué)模式的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(6):1235-1237.

[3]張春艷,李永勤,王聰霞等.臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用于心內(nèi)科實習(xí)帶教的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2015,23(5):896-898.

[4]張珺,楊克虎,田金徽等.臨床路徑教學(xué)法在護理實踐教學(xué)中應(yīng)用效果的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(10):1210-1216.

（編輯：王春蘭）

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1671-0568（2016）29-0085-02

王熒，醫(yī)學(xué)博士，講師，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科；李渭陽，碩士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師。研究方向：惡性血液??；傅 琤琤，博士， 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師。研究方向：多發(fā)性骨髓瘤。