李凱，陳海，劉湘

1.廣東省中醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 廣州 510120

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

《景岳全書》辨治聲音嘶啞的臨床思路探微

李凱1，陳海1，劉湘2

1.廣東省中醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 廣州 510120

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

聲音嘶啞；慢喉瘖；《景岳全書》

聲音嘶啞是以發(fā)音時音質(zhì)失常為主癥的一類顯著影響人們生活的常見病癥。自古中醫(yī)先賢留下了不少相關(guān)記載，對聲嘶病癥有了一定的認(rèn)識。而《景岳全書》對聲音嘶啞的產(chǎn)生、病機(jī)特點以及遣方用藥思路進(jìn)行了較為系統(tǒng)地論述，大大深化了中醫(yī)學(xué)對嗓音疾病的認(rèn)識，并為后世提供了聲嘶辨治的理論依據(jù)，亦對現(xiàn)代中醫(yī)喉科學(xué)起到重要的指導(dǎo)作用。筆者不揣淺陋，試采擷《景岳全書》[1]辨治聲音嘶啞之要，探析如下。

1 以氣為本，五臟安和則音彰

《景岳全書·聲音》指出“聲由氣發(fā)，氣實則聲壯，氣虛則聲怯，故欲察氣之虛實者，莫先乎聲音”。張景岳對于聲音的產(chǎn)生機(jī)理和病理變化，亦強(qiáng)調(diào)以氣的虛實為本，所謂“聲音出于臟氣”“聲由氣發(fā)”，氣機(jī)調(diào)暢，則氣之激宕有聲，并引《靈樞·憂恚無言篇》之言進(jìn)一步闡明了聲音的響振由氣機(jī)調(diào)控，“喉嚨者，氣之所以上下也。會厭者，聲音之戶也?？诖秸撸曇糁纫?。舌者，聲音之機(jī)也。懸雍者，聲音之關(guān)也。頏顙者，分氣之所泄也……蓋門戶之開闔，機(jī)關(guān)之啟閉，氣為之也”[2]。進(jìn)而提出“聲音出于五臟”，指出五臟臟氣充盛，則聲音洪亮。

此后，以“雖五臟皆有氣血，而其綱領(lǐng)，則肺出氣也，腎納氣也，故肺為氣之主，腎為其之本也。血者水谷之精也……總統(tǒng)于心……”，進(jìn)一步指出聲音以心、肺、腎三臟為中心。心藏神，主血脈，血為氣之母，載氣周流全身，又因舌為心之苗，故心為聲音之機(jī)；宗氣是聲音的源動力，其上出喉嚨，下蓄丹田，由肺所主，因此，肺之氣旺，宗氣充盛，聲自宏亮；腎為氣之根，呼吸之氣下納于腎，使陰陽相交，呼吸乃和，肺腎既健，則上竅得其充養(yǎng)而發(fā)揮正常的發(fā)音功能，呼吸之氣升降和順則音聲能彰。所以一旦臟腑功能虛損，氣化失司，“臟虛則聲怯”，聲帶失于濡養(yǎng)，聲門失卻鼓動，則發(fā)為喉瘖。

2 經(jīng)緯交織，虛實臟腑兩相參

張景岳對聲音嘶啞的認(rèn)識，從虛實立論，結(jié)合臟腑理論，經(jīng)緯交織，相須為用[2]。

2.1 經(jīng)以虛實執(zhí)綱領(lǐng) 張景岳以“虛實殊途，自有形氣脈色可辨”“喑啞之病，當(dāng)知虛實。實者，其病在標(biāo)，因竅閉而喑也；虛者，其病在本，因內(nèi)奪而喑也”，高度概括出聲音嘶啞的病機(jī)特點，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“咳嗽聲啞者，以肺本屬金，蓋金實則不鳴，金破亦不鳴。金實者，以肺中有邪，非寒邪即火邪；金破者，以真陰受損，非氣虛即精虛也”。進(jìn)而結(jié)合起病的誘因、病情的程度及病程的長短，從外邪侵襲、臟腑虛損及痰瘀致病3個方面進(jìn)行論述。外邪侵襲，總以三閉概括，即外感風(fēng)寒、火邪乘肺及氣閉肝滯；臟腑虛損，四過為之，即色欲、思慮、驚恐及饑餒疲勞；虛實夾雜，總歸痰瘀所致，臨證之時須明辨虛實與緩急。倘若暴病所致，虛實難分，則宜詳審病因，細(xì)察病癥，如《景岳全書·痘疹詮·痘瘡》：“瘡未出而聲先變者，氣病也，其病甚。瘡出而聲不出者，形氣俱病也”，此所謂“然難易之辨固若此。而猶有難易之辨者，則辨其久暫，辨其病因，乃可悉焉”。

2.2 緯以臟腑明病位 臨證之時，張景岳常常結(jié)合臟腑理論，進(jìn)一步了解各臟腑虛實，明確喑之來由?！奥曇舫鲇谂K氣，凡臟實則聲弘，臟虛則聲怯，故凡五臟之病皆能為瘖”，張景岳首先強(qiáng)調(diào)五臟失調(diào)皆可致聲嘶，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有諸內(nèi)者，必形諸外”，闡明五臟為病的病因及表現(xiàn)，對《靈樞·憂恚無言篇》中的正常嗓音生理引入了病機(jī)的探討，“是知聲音之病，雖由五臟，而實惟心之神，肺之氣，腎之精，三者為之主耳”，奠定了心、肺、腎三臟重要地位。進(jìn)而又以“然人以腎為根蒂，元?dú)庵缮?。故由精化氣，由氣化神，使腎氣一虧，則元陽寢弱，所以聲音之標(biāo)在心肺，而聲音之本則在腎”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了腎在聲嘶病證中的中心地位，腎藏精，其陰陽虧損，君火失明，相火妄動，三焦氣化失常，喉頭失養(yǎng)，金破不鳴，遂而為喑。

3 獨(dú)具匠心，隨證施治巧開音

3.1 首創(chuàng)休聲以治喑 張景岳在其長期臨證過程中發(fā)現(xiàn)，不合理用聲可導(dǎo)致聲音嘶啞?！毒霸廊珪ぢ曕场分杏涊d：“此外，復(fù)有號叫、歌唱、悲哭，及因熱極暴飲冷水，或暴吸風(fēng)寒而致喑者，乃又其易者也。若此者，但知養(yǎng)息，則弗藥可愈，是皆所當(dāng)辨者。”這是對不合理用聲可導(dǎo)致聲音嘶啞的最早記載，其提出的休聲養(yǎng)息對當(dāng)今因用聲不當(dāng)所致的嗓音疾病的治療、康復(fù)仍具有重要的指導(dǎo)作用[3]。

3.2 治病求因撥本，用藥貴在精專 張景岳用藥雖以善補(bǔ)慎攻而著稱，然臨證始終審證求因，將病機(jī)與病位相結(jié)合指導(dǎo)遣方組藥，其治療聲音嘶啞，充分運(yùn)用藥物配伍規(guī)律而無偏執(zhí)?？偨Y(jié)張景岳治聲喑之列方34首，外備用方5首，其用藥特點如下：①善補(bǔ)腎中陰陽，常作并補(bǔ)。張景岳在學(xué)術(shù)上反復(fù)強(qiáng)調(diào)人體正氣的重要性，在陰陽方面更重視人體的陽氣。張景岳注重腎中陽氣在聲喑中的作用，強(qiáng)調(diào)“陽盛則精血盛，生氣盛也，陽衰則精血衰，生氣衰也”，故凡遇真陽不足者，方用八味丸等方培補(bǔ)元陽，使氣化有源。張景岳治喉瘖，雖重視命門，卻不忘真陰腎水的重要地位，“無陰則陽無以化”，故遇真陰不足者，常施以六味地黃丸及大補(bǔ)元煎等大壯腎水，從而滋溉五竅。此外，“陽常不足，陰本無馀”是張景岳陰陽并重的論斷。他認(rèn)為“難得而易失者，惟此陽氣，既失而難復(fù)者，亦惟此陽氣，即百慮其虧亦非過也”，并在《真陰論》中反復(fù)論證真陰的重要性，指出“無精則無氣，無陰則無陽”，故腎中陰陽虧損者，多以右歸丸生發(fā)溫化或左歸丸育陰涵陽，使“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”。②兼顧臟腑虛實，隨證遣方?！疤摀p為因者，凡聲喑之病為此最多，當(dāng)辨而治之”，故除補(bǔ)腎之外，對于全身氣血津液的虧損，張景岳亦隨證擇而用之：如對于五臟氣血虧損致喑者，多以五福飲、人參固本丸化裁；凡大驚大恐，猝然致喑者，以十味溫膽湯、平補(bǔ)鎮(zhèn)心丹、定志丸之類安神志，定肝魂；因饑餒疲勞，以致中氣大損而為喑者，其病在脾，宜歸脾湯、理陰煎、補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)陰益氣煎、溫胃飲之類主之；若遇肺火者，宜一陰煎、四陰煎、人參固本丸之類擇而用之；若為憂思過度，致?lián)p心脾而為喑者，則以七福飲、歸脾湯之類主之；凡病患久嗽聲啞者，必致元?dú)獯髠文I俱敗，但宜補(bǔ)肺氣、滋腎水，養(yǎng)金潤燥，可予人參平肺湯等方藥。③外邪內(nèi)傷致病，不廢寒涼。張景岳雖善用溫補(bǔ)，但不固守一法，并不偏廢寒涼清散，在臨證中主張“有是證則投是藥”。對痰火、氣逆、外邪為患之聲喑，亦選用化痰、順氣、宣散之劑。如：痰氣滯逆而為喑者，施以二陳湯、六安煎、貝母丸、潤下丸之類；肝邪暴逆，氣閉為喑者，宜小降氣湯、潤下丸、七氣湯之類主之；風(fēng)寒內(nèi)郁，肺金不清，而閉塞喉竅，咳嗽甚而聲喑者，宜參蘇飲、二陳湯、小青龍湯、金水六君煎、三拗湯之類以散之；火邪外侵，上焦熱甚致聲喑者，可予四陰煎、麥門冬湯、二陰煎；胃火上炎者，予竹葉石膏湯；肝膽火盛者，柴胡清肝散之類主之；勞瘵痰嗽挾火者，竹葉麥門冬湯主之；痘后余毒失音，若以咽痛不能言者，為毒邪未除，宜甘桔清金散加天花粉；若為腎氣虛不能上達(dá)而聲不出者，宜予四物湯加麥冬、茯苓。

總而言之，張景岳在聲音嘶啞的治療中體現(xiàn)出以下特點：一是治病求本，注重隨證察因；二是臨證強(qiáng)調(diào)分清虛實，明辨病位；三是遣方組藥既善溫補(bǔ)，又不廢寒涼[4]。

4 精察病勢，擅辨預(yù)后兇與吉

對于聲嘶預(yù)后的判斷，張景岳注重通過疾病的相關(guān)特征以了解五臟氣血盛衰的情況，臨證之時多根據(jù)患者臟氣的虛實，病程的久暫以及病情的細(xì)微變化判斷病情進(jìn)退與兇吉。如對于外邪、內(nèi)傷者，主張四診合參，并以虛實主之，如“此皆實邪之易治者也……此皆虛邪之難治者也……蓋暫而近者，易。漸而久者，難。脈緩而滑者，易。脈細(xì)而數(shù)者，難。素?zé)o損傷者，易。積有勞怯者，難……”此外，對于病程短者，其認(rèn)為只要診斷明確，投藥精準(zhǔn)，則病易痊愈；若是“久病患不語者，心氣已絕，不治”，這是因為久病聲音嘶啞，如琴將壞時，其聲必嘶敗，臟腑將敗時，其聲必破碎[5]。張景岳臨證必精察病勢，以見微知著，如在《景岳全書·痘疹詮·痘瘡》中指出：“痘瘡最要聲音清亮，若卒有失音者，兇兆也……然亦有吉有兇，須當(dāng)詳辨治之”，因此，若是疫毒侵襲，猝然失聲，或“聲啞如破如梗者，此咽喉潰爛也，皆難治之證”。

張景岳崇古酌今，暢發(fā)經(jīng)旨，闡述上圣之微言。就《景岳全書》歸納而言，聲出于氣，五臟安和則音彰，強(qiáng)調(diào)辨證須明病位與虛實，治病須求因撥本，用藥精專。雖張景岳之治法主要局限于藥物治療，對于針灸、推拿等外治法的使用并未提及，這主要為時代的局限性所致，但在當(dāng)時的條件下，能夠提綱挈領(lǐng)，總結(jié)聲音嘶啞的病因病機(jī)及治法綱要，已實屬不易。隨著當(dāng)今中醫(yī)喉科學(xué)的蓬勃發(fā)展，更應(yīng)“博及醫(yī)源”，充分挖掘中醫(yī)先輩所留下的寶貴經(jīng)驗，以助聲音嘶啞的臨證用藥和治療。

[1]張介賓.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[2]趙暉，王明杰，馮懷德.張景岳辨治耳鼻喉病的學(xué)術(shù)特色[J].成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1993，16(2)：1-4.

[3]李云英.中醫(yī)古籍論喉喑的辨治[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1999，16(4)：325-327.

[4]李小英，任艷玲，李淑玲.張景岳配方特點[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，8(5)：37-38.

[5]楊力.中醫(yī)疾病預(yù)測學(xué)[M].2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：366.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）05-0013-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.006

2015-12-29

李凱（1987-），男，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)耳鼻喉科。