呂亞莉

·病例報告·

骨髓染色體數(shù)目在68～73間發(fā)生變化的一例報告

呂亞莉

1 病例

患者，男性，57歲，因“反復(fù)鼻出血伴低熱乏力近1個月”入院。既往體健，發(fā)病前半年有3個月油漆暴露史；患者近1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)自發(fā)性鼻腔出血，每次量約10ml，能自止，伴低熱，盜汗，乏力及活動后胸悶心悸氣喘，就診當?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院，血常規(guī)：白細胞3.3×109/L，血紅蛋白53 g/L，血小板11×109/L，為求進一步治療，當天轉(zhuǎn)來本院，門診擬“血三系減少原因待查”收治。體格檢查：體溫37.9℃，心率84次/min，呼吸20次/min，血壓140/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志清，精神軟，重度貧血貌，全身皮膚未見明顯出血點，咽稍充血，胸骨無壓痛，淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，雙巴氏征陰性，四肢肌力Ⅴ級。入院后化驗及輔助檢查：男性腫瘤全套、尿糞便常規(guī)、乙肝三系、抗核抗體全套、HLA-B27、結(jié)核抗體、肺炎支原體、肥達氏反應(yīng)、呼吸道病毒、甲型流感抗體、出血熱抗體均陰性，血清葉酸及維生素B12均正常。血象示：白細胞2.5×109/L，中性細胞比例76%，淋巴細胞比例18%，單核細胞比例6%，有核紅細胞3%，幼稚細胞未見，血紅蛋白41g/L，血小板4×109/L。胸部CT提示：兩肺感染性病變合并胸腔積液。骨髓穿刺活檢發(fā)現(xiàn)骨髓存在明顯干抽現(xiàn)象。骨髓細胞學涂片：粒系增生尚活躍，原始細胞比例約占3%，非紅系分類原始細胞9%，紅系增生明顯活躍，原、早階段比例增高，幼紅細胞可見明顯的巨幼改變，雙核，三核多核等畸形現(xiàn)象，全片共見巨核5個，產(chǎn)板功能欠佳，骨髓片首先考慮骨髓增生異常綜合征。骨髓活檢：骨髓增生明顯活躍，紅系顯著優(yōu)勢增生，可見雙核、三核、核出芽等異形紅系前體細胞，粒系增生低下，巨核細胞數(shù)量減少，部分胞體小，核分葉減少，偶見單圓巨核細胞，未見纖維組織增生。見封四彩圖2。骨髓免疫分型示：骨髓中紅系前體細胞增高，未見明顯幼稚細胞群。見封四彩圖3。

給予血小板輸注防止顱內(nèi)出血，懸浮紅細胞改善貧血支持治療，予醋酸潑尼松片10 mg，3次/d口服改善血管壁脆性，白介素-11針3 mg/d皮下注射促使巨核細胞成熟升血小板，中成藥痰熱清注射液20 ml/d靜脈滴注清熱化痰，替卡西林克拉維酸鉀粉針3.2g靜脈滴注，2次/d抗感染治療，第3天加用左氧氟沙星針0.3 g靜脈滴注，2次/d。入院后患者一直高熱不退，最高體溫達40.2℃，住院治療4 d后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院并予哌拉西林舒巴坦3.0gq8h抗感染治療1周后自訴體溫降至正常出院?；丶液?3 d又因高熱、重度貧血再次住院，予抗炎、地塞米松針退熱，輸機采血小板防止顱內(nèi)出血、懸浮紅細胞改善貧血支持治療，同時予口服中成藥維血寧顆粒、皮下注射白介素-11針升血小板治療，6 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院，并帶沙利度胺片每晚50 mg回家口服治療。住院期間生化檢查示：尿素14.84 mmol/L，尿酸672 mol，肌酐175mol；乳酸脫氫酶787 IU/L；血象：白細胞5.9×109/L，中性細胞比例71%，淋巴細胞比例24%，原始細胞5%，有核紅細胞16%，血紅蛋白61g/L（輸懸浮紅細胞4 U后），血小板6×109/L。距上次出院后間隔20 d又因同樣癥狀來院住院，生化檢查示：尿素13.73 mmol/L，尿酸750 mol，肌酐155 mol；乳酸脫氫酶883 IU/L；超敏C反應(yīng)蛋白59.8 mg/L；凝血功能：凝血酶原時間19.4 s，活化部分凝血活酶時間51.3s，國際標準化比值1.6，D二聚體1.28g/ml；經(jīng)退熱、輸血等對癥支持治療5 d癥狀好轉(zhuǎn)出院。最后1次出院后第6天晚上因“突起腹痛6 h”再次入院，查體：重度貧血貌，全身皮膚見較多出血點。B超示：右肝肋下斜徑17.7 cm，包膜光整，肝實質(zhì)回聲分布均勻，肝血管網(wǎng)絡(luò)顯示清晰，正常分布，膽囊、膽總管、脾、胰、雙腎正常，腹腔未見積液。入院后大約半小時出現(xiàn)雙眼瞳孔散大死亡。當天急診血象示：白細胞15.5×109/L，中性細胞比例44.6%，淋巴細胞比例40.4%，原始細胞比例15%，有核紅細胞16%，血紅蛋白33 g/L，血小板14×109/L。

2 討論

病例特點：（1）中年男性，以貧血、出血、發(fā)熱為特點。（2）病程急快，就診至死亡時間約2個月。（3）實驗室檢查：血常規(guī)由三系減少，后出現(xiàn)白細胞逐漸上升，外周血中有核紅細胞及原始細胞逐漸增多，但血紅蛋白及血小板持續(xù)減少。血生化：尿酸、乳酸脫氫酶高；凝血功能異常；B超示肝臟短期內(nèi)迅速增大，后疑顱內(nèi)出血死亡。

骨髓涂片原始細胞增多伴有病態(tài)造血；骨髓染色體核形分析存在復(fù)雜核型異常。符合了骨髓增生異常綜合征（MDS）維也納診斷標準中2個確定標準：原始細胞骨髓中達5%～19%和染色體異常。因本例患者就診到死亡約2個月，不符診斷標準中必要條件中持續(xù)一系或多系細胞減少≥6個月，根據(jù)MDS診斷與治療專家共識[1]，只能擬診為MDS。

MDS是來源于造血干/祖細胞的髓系腫瘤性疾病，臨床異質(zhì)性高、缺乏直接確診的“金標準”，目前使用的維也納最低診斷標準，仍以“排他法”作為MDS診斷的前提，誤診率極高。2008年WHO將骨髓細胞染色體異常作為MDS診斷、分型及預(yù)后評估不可缺少的依據(jù)之一[2]。細胞遺傳學檢查作為骨髓克隆性病變的客觀依據(jù)，排除了細胞形態(tài)學的主觀因素影響，大大推進了MDS的診斷水平。易彥等[3]提出，骨髓細胞遺傳學分析應(yīng)作為中國人MDS診斷的必須檢查項目，特別是對于病程不足6個月，但骨髓細胞學檢查高度懷疑MDS患者，應(yīng)及時行骨髓細胞遺傳學分析，如發(fā)現(xiàn)有診斷意義染色體異?？商崆懊鞔_診斷。還提出，中國人種MDS患者中，5q-綜合征罕見，+8、-7/ 7q-和20q-為常見的染色體異常[3]。因本例患者從就診到死亡約2個月，雖不符合維也納診斷標準中必要條件，但因患者有診斷意義染色體異常，故可提前診斷為MDS。本例患者還有一特點是在病程中血常規(guī)示紅系及血小板系持續(xù)減少，但白細胞初為減少后持續(xù)增高，考慮為外周血中有核紅細胞及原始細胞逐漸增多相關(guān)，預(yù)示著向白血病轉(zhuǎn)化。同時也進一步印證了染色體核型分析是目前MDS遺傳學診斷的“金標準”，核型分析結(jié)果是MDS重要的預(yù)后指標，指導(dǎo)著患者的預(yù)后評估和治療方案的選擇[4]。

根據(jù)2011年MDS WHO分型預(yù)后積分系統(tǒng)：本例患者屬于MDS極高危組，預(yù)后極差。與血生化檢查伴有尿酸及乳酸脫氫酶明顯升高，提示體內(nèi)腫瘤細胞負荷量高、預(yù)后差相吻合。而本例患者骨髓染色體數(shù)目在68～73間發(fā)生變化，如此多染色體數(shù)目異常仍屬罕見。參考文獻：

[1]吳德沛,阮長耿,何廣勝,等.骨髓增生異常綜合征診斷與治療專家共識[J].中華血液學雜志,2012,33(4):347-352.

[2] Vardiman JW, Thiel EJ, Arber DA, et al.The 2008 Revision of the World Health Organization(WHO) classification of myeloidneoplasms and acute leukemia: rationale andimportant changes [J]. Blood, 2009,114:937-951.

[3]易彥,張廣森,肖樂,等.84例骨髓增生異常綜合征細胞遺傳學特點及預(yù)后分析[J].臨床血液學雜志,2013,26(5):317-318.

[4]肖雅娟,黃園鷺,許娜,等.熒光原位雜交聯(lián)合染色體核型分析在骨髓增生異常綜合征診斷中的應(yīng)用[J].熱帶醫(yī)學雜志,2014, 14(5):639-642.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.079

R733.3

B

1671-0800(2016)12-1683-02

2016-10-15

（本文編輯：孫海兒）

312500浙江省新昌，新昌縣人民醫(yī)院

呂亞莉，Email：lvylxc@163.com