葉麗潔，林丹，何素榮

持續(xù)灌注沖洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流用于保留內(nèi)固定骨折術(shù)后患者感染的護(hù)理

葉麗潔，林丹，何素榮

骨折，內(nèi)固定；負(fù)壓引流；護(hù)理

隨著道路交通傷等意外損傷的增加和社會(huì)人口的老齡化，骨折和內(nèi)固定手術(shù)也相應(yīng)增多。感染是內(nèi)固定手術(shù)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，骨科領(lǐng)域假體內(nèi)置入物的術(shù)后并發(fā)感染的發(fā)生率為0.5%～2.5%[1-2]。感染不僅影響患肢術(shù)后的功能康復(fù)，而且還耗費(fèi)大量醫(yī)療資源；一旦感染遷延不愈，極易形成慢性骨髓炎或感染性骨不連，難以治愈，甚至面臨截肢的危險(xiǎn)[3-4]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床術(shù)后感染的治療，筆者采用持續(xù)灌注沖洗聯(lián)合VSD治療保留內(nèi)固定材料的骨折術(shù)后感染患者，并與傳統(tǒng)切開(kāi)引流、清創(chuàng)、反復(fù)換藥方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取浙江省瑞安市人民醫(yī)院2010年8月至2014年8月收治的四肢骨折后感染患者27例，包括脛腓骨骨折17例，跟骨骨折5例，股骨骨折3例，前臂骨折2例；病程1～13個(gè)月；單一細(xì)菌感染21例，混合細(xì)菌感染6例。隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組。觀(guān)察組17例，采用持續(xù)灌注沖洗聯(lián)合VSD用于術(shù)后感染的治療。其中男11例，女6例；年齡21～56歲，平均（37±11.3）歲；對(duì)照組l0例，采用傳統(tǒng)切開(kāi)引流、清創(chuàng)及反復(fù)換藥的方法。其中男7例，女3例；年齡27～58歲，平均（42±10.9）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法觀(guān)察組首先對(duì)患者病灶進(jìn)行徹底清創(chuàng)，完全清除壞死組織、膿液及不良肉芽等，充分止血，反復(fù)沖洗，保留內(nèi)固定材料。然后根據(jù)創(chuàng)面大小剪裁出合適的敷料將其填充于創(chuàng)面于缺損。將多孔引流管用多頭連接管合并成1個(gè)或多個(gè)出口。敷料與創(chuàng)面邊緣間斷縫合，將1根硅膠引流管置于開(kāi)放創(chuàng)口內(nèi)，為灌注管，用縫合線(xiàn)固定，用于連接0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗；另外一根置入敷料內(nèi)，為引流管，連接負(fù)壓吸引器引流。保證0.9%氯化鈉溶液或藥物能夠持續(xù)通暢滴入以達(dá)到治療效果。最后用半透性粘貼薄膜粘貼密閉整個(gè)創(chuàng)面，使整個(gè)創(chuàng)面呈密閉狀態(tài)。術(shù)后引流管接負(fù)壓裝置，予以持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓為125～450 MPa。引流管為雙芯，可持續(xù)有效抗生素沖洗，7 d后待引流液清晰，取部分進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和涂片，如未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，可停止沖洗，繼續(xù)負(fù)壓吸引4～5 d。其后即可拆除VSD敷料，觀(guān)察其創(chuàng)面清潔，血供豐富，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好。如果皮膚缺損較大可進(jìn)行郵票樣植皮治療。對(duì)照組對(duì)病灶進(jìn)行徹底清創(chuàng)，完全清除壞死組織、膿液及不良肉芽等，充分止血，反復(fù)沖洗。留置沖洗管和引流管，創(chuàng)面缺損處用引流條填塞。術(shù)后有效抗生素沖洗。隨時(shí)換藥，觀(guān)察用引流管通暢情況。必要時(shí)再次手術(shù)清創(chuàng)。

1.3 結(jié)果術(shù)后觀(guān)察組患者局部病灶紅腫熱痛等癥狀明顯減輕或消失，感染均一期控制，取出VSD病灶缺損處的肉芽生長(zhǎng)良好。對(duì)照組治療相同天數(shù)后創(chuàng)面仍存壞死組織附著，滲出較多，且有膿性滲出，肉芽組織生長(zhǎng)不明顯。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前評(píng)估包括造成術(shù)后創(chuàng)口感染的因素、心理社會(huì)因素和局部因素的評(píng)估，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2.1.2 心理護(hù)理患者已經(jīng)因?yàn)楣钦坌械谝淮问中g(shù)，目前創(chuàng)口出現(xiàn)感染，擔(dān)心預(yù)后，有焦慮情緒，重點(diǎn)介紹康復(fù)病例，增強(qiáng)患者的自信心，減輕患者恐懼、緊張、焦慮的心理。介紹手術(shù)方法和目的使其積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。

2.1.3 皮膚以及專(zhuān)用器械準(zhǔn)備清潔皮膚，多毛部位需備皮，局部皮膚用碘伏由外向內(nèi)，面積超過(guò)外層敷料邊緣20 cm，創(chuàng)面內(nèi)用酒精擦洗2遍，干紗布擦拭干凈，去除死皮和痂皮，以利于術(shù)后生物半透膜的緊密粘貼，防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染。檢查VSD專(zhuān)用吸引器，保持吸引器性能完好。各種感染創(chuàng)口形狀均不規(guī)則，選擇合適的敷料需根據(jù)感染創(chuàng)面的大小、形狀以及深度，以使敷料能貼覆緊密。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般情況觀(guān)察術(shù)后注意生命體征變化，觀(guān)察肢端末梢血運(yùn)、創(chuàng)緣皮膚情況。使用VSD后72 h內(nèi)，監(jiān)測(cè)體溫4次/d，穩(wěn)定后改為2次/d，體溫異常應(yīng)做血常規(guī)檢測(cè)，監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)行血培養(yǎng)。如體溫持續(xù)不退，需考慮可能引流不通暢，需報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)打開(kāi)封閉創(chuàng)面，敞開(kāi)引流。

2.2.2 一般護(hù)理由于肢體制動(dòng)患者排便不方便，應(yīng)給予幫助。清淡飲食，少量多餐。鼓勵(lì)患者食高纖維素食物，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，進(jìn)含鈣高的食物增加鈣的吸收。進(jìn)高熱量、高蛋白、易消化飲食，多飲水，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)。

2.2.3 體位護(hù)理抬高患肢，利于褪腫，緩解疼痛。易受壓的部位需預(yù)防壓瘡。防止引流管被壓迫或折疊，導(dǎo)致阻斷負(fù)壓吸引。下肢骨折患者，因?yàn)閮?nèi)置物沒(méi)有取出，可以鼓勵(lì)其行坐起，鼓勵(lì)咳嗽及深呼吸，防止肺部感染。

2.2.4 持續(xù)封閉負(fù)壓引流的觀(guān)察及護(hù)理保持持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力維持在125～450mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。維持恒定的負(fù)壓，充分引流可以防止積血、積液，控制感染及促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，VSD的關(guān)鍵是維持負(fù)壓的穩(wěn)定；妥善固定，保持局部密閉狀態(tài)，以吸引時(shí)半透明薄膜癟陷、局部可見(jiàn)管形、粘貼緊整為標(biāo)準(zhǔn)；觀(guān)察引流物的顏色及量。如引流物為鮮紅色，且＞300 ml/h，則說(shuō)明創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，應(yīng)關(guān)閉負(fù)壓，聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行處理；如引流量減少或者無(wú)液體引出，引流管亦未堵塞，則屬正常；VSD專(zhuān)用吸引機(jī)負(fù)壓瓶?jī)?nèi)的引流液超過(guò)1/2時(shí)應(yīng)及時(shí)傾倒，操作時(shí)先雙鉗夾管再分離負(fù)壓吸引器,防止引流物逆行感染。同時(shí)應(yīng)先關(guān)閉沖洗管，且最后開(kāi)啟沖洗管，以免沖洗液滲出半透明膜，造成漏氣。減少患肢的移動(dòng)，避免半透明膜的破損，造成漏氣，負(fù)壓失效。

2.2.5 持續(xù)沖洗管道的護(hù)理Ochsner等[5]研究發(fā)現(xiàn)清創(chuàng)之后，應(yīng)進(jìn)行徹底的傷口灌洗以減少病原體的數(shù)量，如果清創(chuàng)后病原體的數(shù)量能降低到l×106菌落形成單位以下，治療成功的概率就會(huì)大大增加，并能保持宿主的免疫防御機(jī)制和抗生素的有效性。本組采用0.96%氯化鈉注射液或敏感抗生素溶液，注意液體滴速，一般保持在50滴/min。因?yàn)橐鞑坑胸?fù)壓存在，所以液體滴速不需太快，同時(shí)滴速慢有利于創(chuàng)口保持干燥[6-7]。2.2.6康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)術(shù)后患者患肢需保持體位長(zhǎng)時(shí)間的不變，因此容易造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等，需及時(shí)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行早期的肢體的功能鍛煉。

持續(xù)灌注沖洗聯(lián)合VSD治療保留內(nèi)固定的骨折術(shù)后感染時(shí)，臨床護(hù)理干預(yù)是確保治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，護(hù)理模式由傳統(tǒng)的“以疾病為中心”向以“患者為中心”的新型護(hù)理模式轉(zhuǎn)換，術(shù)前心理護(hù)理、充足的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)的指導(dǎo)、術(shù)后病情觀(guān)察和生命體征監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)的預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)及生活飲食指導(dǎo)，可使臨床效果明顯改善[8]。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.078

R473.5

B

1671-0800(2016)12-1681-02

2016-09-10

（本文編輯：吳迪漢）

325200浙江瑞安，瑞安市人民醫(yī)院

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