周蓉芳，王伯忠

運用雙源CT血管成像分析左冠脈分支夾角與左前降支斑塊分布間的關(guān)系

周蓉芳，王伯忠

目的運用雙源CT血管成像（CTA）探討左冠脈分支夾角與左前降支斑塊分布間的關(guān)系。方法選取100例冠脈正常者和100例左前降支斑塊者，其中左前降支斑塊患者中左前降支近段斑塊組73例，中遠段斑塊組27例。采用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等技術(shù)測量左冠脈分支夾角。結(jié)果冠脈正常組、近段斑塊組和中遠段斑塊組的左冠脈分支夾角差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），近段斑塊組左冠脈分支夾角大于中遠段斑塊組（＜0.05）。結(jié)論雙源CTA可以無創(chuàng)、客觀評價左冠脈分支夾角及左前降支斑塊病變，左冠脈分支夾角對左前降支斑塊的分布具有重要影響。

CT血管成像；左冠脈分支夾角；前降支斑塊

心血管疾病從1990年起一直是我國的主要死亡原因，目前已占全國總死亡人數(shù)的1/3，預(yù)計2020年我國心血管疾病死亡將再增加50%，因此，及早診斷及評估冠脈病變對控制心血管疾病蔓延有著重要的意義[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，研究表明冠脈動脈粥樣硬化除高血壓、高血脂等危險因素外，冠脈局部的血流動力學變化也起著重要作用[2]。雙源冠脈CT血管成像（CTA）掃描速度快，安全，無創(chuàng)，且具有圖像質(zhì)量好、后處理技術(shù)豐富等優(yōu)點，能客觀準確地顯示冠脈斑塊的分布，已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病篩查重要手段。本研究運用雙源CTA測量左冠脈分支夾角（LADLCX），探討其與左前降支斑塊分布的潛在關(guān)系。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1—5月浙江醫(yī)院行冠脈CTA檢查中冠脈圖像正常100例和左前降支斑塊圖像（均為右冠優(yōu)勢型，除外支架植入術(shù)后復(fù)查、搭橋術(shù)后復(fù)查、左主干及左主干分叉處病變、心肌橋、左冠脈起源異常者）100例。排除嚴重心腎功能不全、有碘劑過敏、不能配合呼吸屏氣及其他原因不能配合檢查者。正常組男57例，女43例；年齡48～72歲，平均（57.54±8.38）歲；左前降支斑塊組男64例，女36例；年齡41～86歲，平均（62.08±13.94）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.2 檢查方法掃描設(shè)備：西門子（simens）雙源CT掃描儀（DSCT）-SOMATOM Definition。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流380～410mAs，球管旋轉(zhuǎn)時間0.33s，準直0.60 mm，有效層厚0.75 mm，重建間隔0.50mm，卷積核kernelB26f。掃描范圍：自氣管分叉處至心臟隔面下1cm。患者檢查前需空腹3 h以上，并進行嚴格呼吸屏氣訓練，單次屏氣時間不少于10s，掃描前2～3min舌下噴硝酸甘油霧劑。采用雙筒高壓注射器，在頸內(nèi)靜脈或者肘正中靜脈以4.50～5.00ml/s的速率注入總量為65～90 ml非離子型碘對比劑碘普羅胺370 mgI/ml，之后以相同的速率注入40～50ml0.9%氯化鈉注射液。采用對比劑跟蹤技術(shù)，在升主動脈部選擇感興趣區(qū)進行CT值監(jiān)測，當閾值達到100 HU時，延時6 s自動觸發(fā)掃描。

1.3 CT圖像處理及分析檢查后利用原始數(shù)據(jù)行全心動周期重建，在Inspace軟件中四維電影模式觀察整個心動周期冠狀動脈和心臟的變化情況，采用三維容積重建（VR）、曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP）等對各支冠狀動脈進行血管重建。由2名放射科醫(yī)生獨立評價LAD-LCX及左前降支斑塊分布。在重建的3D圖像上，在左前降支（LAD）與回旋支（LCX）顯示最佳平面，測量LAD-LCX，在同一位置至少進行3次重復(fù)測量，取其平均值。在曲面重建的圖像上，記錄斑塊分布位置。參照WTO推薦的美國心臟學會冠脈分段準則，將LAD分為3段：近段為左主干末即前降支開口到第1對角支發(fā)出處，中段為第1對角支發(fā)出處到前降支動脈轉(zhuǎn)角處，遠段為前降支動脈轉(zhuǎn)角以下部分。如果斑塊累及左前降支多處，取狹窄程度最嚴重的血管段入組評價。本組因遠段病變病例較少，故將中段與遠段合并處理為中遠段。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用方差分析，多重比較采用SNK。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

冠脈正常組LAD-LCX為41.25°～112.14°，平均（69.45±18.71）°。左前降支斑塊組中近段斑塊73例，中遠段斑塊27例。左前降支近段斑塊組LAD-LCX 68.13°～114.17°，平均（97.03±9.06）°；中遠段斑塊組LAD-LCX54.14°～128.12°，平均（81.59±16.03）°。冠脈正常組、左前降支近段斑塊組、中遠段斑塊組之間的LAD-LCX差異有統(tǒng)計學意義（=9.74，＜0.05），左前降支近段斑塊組LAD-LCX大于左前降支中遠段斑塊組（=5.96，＜0.05）。

3 討論

粥樣硬化斑塊致冠脈管腔狹窄50%以上即可診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，除炎癥細胞、細胞因子及免疫等機制外，局部血流動力學改變等解剖因素也有重要影響[3]。介入治療是冠脈重度狹窄甚至急性冠脈綜合征時較為有效的方法，但支架貼壁不佳、無復(fù)流、冠脈破裂等仍是目前存在的難題，尤其是在冠脈分叉處病變中。因此術(shù)前詳細評估患者冠脈夾角及斑塊分布位置，可以評價支架置入的難易程度，從而提高介入治療的成功率。

冠脈分叉處血流動力學影響因素較多，機制復(fù)雜，但與血管粥樣斑塊的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。左前降支粥樣硬化病變在冠脈中最常見也病變最重，通常是急性冠脈綜合征的“罪犯血管”。目前認為LAD-LCX增大可促進冠脈粥樣硬化。隨著LAD-LCX增大，分叉處血流速度加快，血管壁剪切力降低，層流狀態(tài)改變，出現(xiàn)逆流、渦流、湍流等血流現(xiàn)象，對血管壁機械性牽拉增加，引起管壁平滑肌細胞增生增厚，久之促進斑塊形成及破裂。

本研究發(fā)現(xiàn)，近段斑塊組與中遠段斑塊組LAD-LCX較冠脈正常組大（＜0.05），且近段斑塊組LAD-LCX大于中遠段斑塊組（＜0.05）。宋翔等[4]發(fā)現(xiàn)左冠脈走形折曲組左冠脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率高于非折曲組，且LM分叉角度與斑塊據(jù)分叉處的距離呈負相關(guān)[5]。Ajayi等[6]認為斑塊位于接近分叉處較斑塊位于分支遠端者左主干更長且分支角更大。吳渝千等[7]也發(fā)現(xiàn)左冠脈分支角與左前降支近段斑塊的形成與分布呈正相關(guān)，近段組（57例）LAD-LCX顯著大于冠脈正常組（44例），但中遠段（8例）組與冠脈正常組無明顯差異。本研究結(jié)果與之有所不同，可能與中遠段組樣本量小有關(guān)。

總之，雙源CT冠狀動脈成像掃描速度快，時間及空間分辨率高，后處理技術(shù)更豐富，安全，無創(chuàng)，可以準確測量LAD-LCX，更客觀地觀察冠狀動脈斑塊的分布、性質(zhì)及狹窄程度等，為介入治療提供準確的相關(guān)特征信息。LAD-LCX增大與左前降支斑塊分布有顯著關(guān)系，其主要原因是引起局部血流動力學的改變，這部分人群更應(yīng)注意冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的早期預(yù)防。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.015

R445；R541

A

1671-0800(2016)12-1576-02

2016-08-20

（本文編輯：孫海兒）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2015KYA007）

310013杭州，浙江醫(yī)院

王伯忠，Email：jane.zrf @126.com