楊曉鯤,徐明元,范云飛,茍 放,徐朝霞,徐貴森

1例腸炎沙門菌感染引發(fā)膿毒血癥致死亡的診治

楊曉鯤,徐明元,范云飛,茍 放,徐朝霞,徐貴森

沙門菌;感染;膿毒血癥

沙門菌是引發(fā)人群食物中毒最常見的細(xì)菌,大多數(shù)發(fā)病較輕,僅僅出現(xiàn)非特異性的消化道不適癥狀,如惡心、嘔吐、腹瀉等,很少引發(fā)嚴(yán)重臨床后果。但本院最近接診了1例因食用皮蛋引發(fā)沙門菌腸道感染的患者,卻進(jìn)展迅速,短期內(nèi)發(fā)生膿毒血癥進(jìn)而死亡,出乎大多數(shù)人意料。提醒臨床工作者今后面對此類患者,勿掉以輕心,及時予以診治,力求挽回不利局面,現(xiàn)將病例報告如下。

病例 男性,51歲,既往體健。2015年7月17日因“腹痛22 h,惡心、嘔吐、腹瀉19 h余”,由我院急診科收治入院?；颊?月16日早餐曾進(jìn)食皮蛋,并于2 h后逐漸出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物);當(dāng)日下午開始出現(xiàn)腹瀉,約10次,并開始畏寒、發(fā)熱,體溫最高自測達(dá)39.0℃,自行前來我院急診科就診。急診監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn),查體腹部平軟,臍周輕壓痛,無反跳痛,麥?zhǔn)宵c(diǎn)及膽囊區(qū)無壓痛。腹部B超示：(1)脂肪肝;(2)餐后膽囊。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率79.8%、中性粒細(xì)胞絕對值7.32× 109/L,余無異常;肝腎功及血淀粉酶結(jié)果未見異常?？紤]診斷：(1)急性胃腸炎;(2)闌尾炎待排。給予常規(guī)輸液抗感染、解痙、保護(hù)胃黏膜等對癥支持治療,后患者返家。但患者腹痛、腹瀉等癥狀未有緩解,且腹瀉癥狀明顯加重,大便為水樣便,約20次,即于7月17日再次來我院急診科就診。查見患者面色蒼白,急性病容,體溫38.9℃,心率約90次/min,血壓、呼吸正常,腹部查體與前日差別不大,皮膚鞏膜無黃染。肝脾肋下未及,肝、腎區(qū)叩擊痛陰性,移動性濁音陰性,腸鳴音稍活躍,約10次/min,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。腹部彩超結(jié)果同前次;心電圖提示：(1)竇性心律;(2)下壁T波改變。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.03× 109/L,中性粒細(xì)胞比率90.31%,中性粒細(xì)胞絕對值10.86× 109/L;降鈣素原(PCT)1.50 ng/ml,生化、淀粉酶未見明顯異常。考慮患者感染明顯加重,急診以“(1)急性胃腸炎、食物中毒？(2)膿毒血癥。”收入我院消化科繼續(xù)治療。入科后,上級醫(yī)師查房并進(jìn)一步詢問病史后,考慮患者因進(jìn)食皮蛋引起食物中毒,經(jīng)過常規(guī)處理后病情未有緩解,急診檢查結(jié)果示患者感染重,且有進(jìn)一步惡化引發(fā)膿毒血癥傾向,立即進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,并留取血液、糞便標(biāo)本,并行相關(guān)病原學(xué)檢查以明確何種細(xì)菌感染。給予注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2 g抗感染,1次/8 h;并維持水電解質(zhì)平衡等治療。但患者持續(xù)惡化,至7月18日1時35分開始出現(xiàn)譫妄,心率93次/min,血壓113/68 mmHg,體溫最高可達(dá)39.3℃;于3時開始出現(xiàn)嗜睡,心率168次/min,血壓68/40 mmHg,血氧飽和度90%。綜合病情考慮患者嚴(yán)重腸道感染引發(fā)膿毒血癥,出現(xiàn)休克,立即建立深靜脈通道,給予大量補(bǔ)液、擴(kuò)容、升壓藥物持續(xù)泵入等抗休克治療,但患者病情仍不斷加重,意識呈淺昏迷狀態(tài),壓眶反射減弱,雙下肢病理征陰性,心率140～168次/min,血壓經(jīng)去甲腎上腺素維持后波動于95～100/55～65 mmHg?？紤]患者病情危重,立即轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。入重癥醫(yī)學(xué)科后患者仍淺昏迷,體溫40.0℃,心率波動在130～140次/min,大汗淋漓,四肢溫度低,吸氧3 L/min情況下SpO2波動于85%～90%之間,升壓藥物作用下血壓波動于105～112/53～68 mmHg,呼吸30次/min,給予氣管插管機(jī)械通氣,充分鎮(zhèn)靜后SpO2維持于95%左右,但心率仍快,約為140次/min左右。

再次急查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查并留取患者糞便、血液標(biāo)本以做病原學(xué)檢查,后示血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.60×109/L、血紅蛋白濃度162 g/L、血小板計(jì)數(shù)19×109/L、中性粒細(xì)胞比率43.80%,超敏C反應(yīng)蛋白170.89 mg/L,降鈣素原29.33 ng/ml;心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白 I116.12 μg/L、肌酸激酶同工酶41.95 μg/L、肌 紅 蛋 白 8207.96 μg/L;血 生 化 ：鉀2.85 mmol/L、鈣1.69 mmol/L、磷0.25 mmol/L、鎂0.58 mmol/L、尿素7.21 mmol/L、肌酐218.00 μmol/L、內(nèi)生肌酐清除值57.90 ml/min、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 78.40 IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶234.40 IU/L;凝血功能：凝血酶原時間24.40 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 2.19、纖維蛋白原 1.37 g/L、活化部分凝血活酶時間77.50 s、凝血酶時間34.00 s。糞便細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未見沙門菌和志賀菌生長?？紤]患者目前因嚴(yán)重腸道感染引發(fā)：(1)嚴(yán)重膿毒血癥;(2)感染性休克;(3)多器官功能障礙綜合征;(4)電解質(zhì)紊亂;(5)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。盡管糞便細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性,但考慮患者已有2 d病程,持續(xù)劇烈腹瀉并使用大劑量抗生素治療,同時類似沙門菌類細(xì)菌感染糞便早期培養(yǎng)陽性結(jié)果并不多見,故仍高度懷疑患者因食用皮蛋后引發(fā)沙門菌相關(guān)嚴(yán)重腸道感染,仍應(yīng)繼續(xù)關(guān)注患者血液培養(yǎng)結(jié)果。但目前患者病情極重,且已出現(xiàn)MODS和DIC,預(yù)后可能會很差,繼續(xù)加強(qiáng)抗感染(抗生素改為美平1.0 g靜滴,1次/8 h),烏司他丁抗炎,并積極給予輸血、補(bǔ)充凝血底物、糾正休克、保證氧合、維護(hù)臟器功能等搶救治療。但患者于11時48分突然出現(xiàn)心率為0,雙側(cè)瞳孔散大固定,約5 mm,對光反射消失,使用去甲腎8 μg/(kg·min)血壓仍不能測及,氧合不能測及,立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。但至12時28分,患者心率、呼吸仍未恢復(fù),瞳孔散大、固定,宣布患者臨床死亡。

后期患者血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回示：腸炎沙門菌感染,對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢替坦、妥布霉素等耐藥,對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、左氧氟沙星、亞胺培南等敏感。

討論 沙門菌感染系指傷寒、副傷寒甲、副傷寒乙、副傷寒丙以外的沙門菌感染的總稱,故亦稱非傷寒沙門菌感染[1］。沙門菌感染是十分常見的人畜共患傳染病,高發(fā)季節(jié)為每年的秋季,主要經(jīng)糞口傳播,其已知血清型超過2000種,我國目前發(fā)現(xiàn)161種,以豬霍亂、鼠傷寒桿菌和腸炎沙門菌最為常見[2］。沙門菌生命力頑強(qiáng),對外界的抵抗力強(qiáng),特別在諸如肉類、蛋類等食品中可存活數(shù)天甚至數(shù)年,但對消毒劑的抵抗力卻不強(qiáng),常規(guī)消毒劑即可徹底消滅。

本例致病菌后來明確為腸炎沙門菌(Salmonellaenteritidis),該菌由Mellroy等于1989年首次發(fā)現(xiàn)并命名,曾在上世紀(jì)80年代在國際上流行,并引起臨床醫(yī)生和流行病學(xué)專家足夠重視,并因此而得到較好控制,但近些年此種細(xì)菌感染報告又有增多的趨勢。近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示,相比較發(fā)病率達(dá)24%的非傷寒沙門菌豬霍亂菌來說,腸炎沙門菌的發(fā)病率并不高[3］。一般情況下,感染此菌后獲得的免疫力并不強(qiáng),?？煞磸?fù)再次感染。一定數(shù)量的沙門菌在侵入人體后,若人體免疫功能正常,胃腸道黏膜屏障完整,并不會發(fā)病,偶爾發(fā)病則是因?yàn)榧?xì)菌在腸道大量繁殖,從而引起局部微絨毛變性、黏膜固有層充血、水腫和點(diǎn)狀出血等炎癥反應(yīng),分泌物增加,并使腸蠕動增快,從而出現(xiàn)一過性惡心、嘔吐、腹瀉等非特異性癥狀,常在患者不經(jīng)意間或僅僅通過常規(guī)抗感染、對癥治療等即可痊愈。但若患者本身存在免疫力低下或侵入沙門菌菌種特殊、數(shù)量多、毒力強(qiáng),則?？捎诙唐趦?nèi)引發(fā)嚴(yán)重胃腸道感染而致全身反應(yīng)、甚至膿毒血癥而致命,這是因?yàn)榇朔N細(xì)菌大量侵入人體后,短時間內(nèi)菌體破裂,大量細(xì)菌內(nèi)毒素(脂多糖)入血,而業(yè)已證明大量內(nèi)毒素本身可以造成包括心臟、肺臟、肝臟、造血系統(tǒng)的損傷,從而引發(fā)嚴(yán)重的感染性休克、多器官功能障礙等[4］,這是此種細(xì)菌引發(fā)嚴(yán)重后果的主要發(fā)病機(jī)制,在缺少有效治療方法的情況下,使得患者的致死率居高不下[5］。

本例即屬于這一情況,在臨床中并不十分常見。分析感染的原因,可能是患者食用的皮蛋中細(xì)菌含量大,且患者感染前一段時間因?yàn)楣ぷ髟蛱焯彀疽?處于疲勞狀態(tài)免疫力減弱,從而造成感染后病程進(jìn)展迅速,短期內(nèi)即發(fā)展成為膿毒血癥及休克。另外,患者在就診期間,接診醫(yī)師并未完全考慮到此類感染的兇險性,未予以足夠重視,尤其患者已經(jīng)發(fā)生劇烈腹瀉情況下,補(bǔ)液并不充分,造成患者短時間丟失大量體液未能及時補(bǔ)充,進(jìn)一步造成病情的不可挽回。另外,早期使用頭孢三代藥物對于此類細(xì)菌感染來說,并非最佳選擇。一般來說,喹諾酮類藥物在給藥方法和時機(jī)、對細(xì)菌的敏感性以及藥物的不良反應(yīng)方面均優(yōu)于頭孢三代藥物[1］。

通過此病例的回顧性分析以及相關(guān)流行病學(xué)的調(diào)查顯示,我國類似腸炎沙門菌感染的危險因素主要仍是可疑飲食史[3］,國外相關(guān)文獻(xiàn)報道也顯示,導(dǎo)致發(fā)病的原因主要是食用了被沙門菌污染的蛋類和肉類[6-7］,提示沙門菌感染和食品污染可能存在密切關(guān)系,對食品的安全衛(wèi)生管理與監(jiān)測是控制沙門菌感染的重要手段。

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四川省科技廳項(xiàng)目(2010JY0186)

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