譚海菁

(佛山市第一人民醫(yī)院，廣東省佛山市 528000)

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論托管醫(yī)院的文化差異與融合

譚海菁

(佛山市第一人民醫(yī)院，廣東省佛山市 528000)

【摘要】分析托管醫(yī)院與基層政府主管部門之間、托管醫(yī)院與被托管醫(yī)院之間的文化差異，指出這種文化差異對(duì)托管工作產(chǎn)生的不利影響，提出消除文化差異的對(duì)策，包括建立各方的平衡點(diǎn)，明確被托管醫(yī)院定位，加強(qiáng)政府的政策支持力度，促進(jìn)醫(yī)院文化融合，形成協(xié)同效應(yīng)，最終實(shí)現(xiàn)托管目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；托管；文化差異；融合

在國家鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉的政策導(dǎo)向下，大型綜合性醫(yī)院受基層人民政府委托，對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行全面管理，有利于改變區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源使用過度與使用不足并存的現(xiàn)狀，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，解決群眾看病難的問題。托管醫(yī)院在提高被托管醫(yī)院的管理、醫(yī)療、技術(shù)和綜合服務(wù)能力與水平的同時(shí)，也擴(kuò)大了自身的業(yè)務(wù)規(guī)模，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互助共贏的目標(biāo)。但托管醫(yī)院與基層政府主管部門之間、與被托管醫(yī)院之間的文化差異往往被忽略，并成為推進(jìn)托管目標(biāo)的障礙。

1托管醫(yī)院與基層政府主管部門之間的文化差異

1.1對(duì)被托管醫(yī)院的定位不同

基層政府主管部門堅(jiān)持“獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算、資產(chǎn)所有權(quán)不變”的基本原則，要求保留被托管醫(yī)院等級(jí)不變，使大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，在完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的同時(shí)，發(fā)揮基層醫(yī)院收費(fèi)相對(duì)低廉，社保報(bào)銷比例相對(duì)更高的優(yōu)勢(shì)，解決群眾“看病貴”的問題。因此，基層政府主管部門在管理上并未完全放手。

對(duì)托管醫(yī)院來說,醫(yī)院托管可以幫助大型醫(yī)院實(shí)現(xiàn)低成本擴(kuò)張,緩解供求壓力[1]。并且通過實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的模式，獲取客戶資源,進(jìn)一步開拓發(fā)展空間。但從投資回報(bào)的角度分析，如果托管醫(yī)院受基層醫(yī)院的各種政策限制，投入大量人力、物力得不到補(bǔ)償，就無法實(shí)現(xiàn)雙贏的托管目標(biāo)。因此，托管醫(yī)院更希望把被托管的基層醫(yī)院作為分院管理，執(zhí)行與托管醫(yī)院同樣的政策，包括醫(yī)保、物價(jià)收費(fèi)、公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)等。

1.2執(zhí)行政策不同

1.2.1基層醫(yī)院以基本藥物為主導(dǎo)，實(shí)行基本藥物零差價(jià)政策。由于基本藥物以外的藥品甚少，如托管醫(yī)院專家開出的處方用藥為非基本藥物，基層醫(yī)院可能無法采購。此外，基層醫(yī)院實(shí)行一般診療費(fèi)政策后，政府取消對(duì)藥品零差價(jià)收入的補(bǔ)償。托管醫(yī)院如派出專家到基層醫(yī)院坐診，將遇到收費(fèi)問題。根據(jù)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定，托管醫(yī)院專家門診可收取掛號(hào)費(fèi)1元，主任醫(yī)師診查費(fèi)8元，副主任醫(yī)師診查費(fèi)6元。但被托管醫(yī)院只能收取一般診療費(fèi)10元，包含掛號(hào)、診金和注射費(fèi)等。

1.2.2醫(yī)保政策不同。被托管的基層醫(yī)院基本上是居民醫(yī)保門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于醫(yī)療補(bǔ)償不足，基層醫(yī)院缺乏再投入資金，治療手段單一，病人群體以開藥為主，一方面造成藥占比居高不下，另一方面形成無法擴(kuò)大再生產(chǎn)的死循環(huán)。住院醫(yī)保定額不同，不利于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。一方面，托管醫(yī)院與被托管醫(yī)院實(shí)行分級(jí)診療，疑難重癥病例轉(zhuǎn)診到托管醫(yī)院，由此造成托管醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用增加，導(dǎo)致醫(yī)保額度超標(biāo)；另一方面，患者病情緩解轉(zhuǎn)入被托管醫(yī)院康復(fù)，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，但被托管醫(yī)院的醫(yī)保定額通常處于較低水平，從而造成虧損。

2與被托管醫(yī)院的文化差異

托管醫(yī)院往往是大型三級(jí)醫(yī)院，政策、管理體制和工作任務(wù)等方面與基層醫(yī)院有很大差別。

2.1承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不同

基層醫(yī)院必須完成12項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由基層主管部門考核，資金分配與任務(wù)量和考核情況掛鉤?；竟残l(wèi)生服務(wù)的任務(wù)重、工作量大，需要投入相當(dāng)多的人力，但政府補(bǔ)償有限，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心往往處于虧損狀態(tài)。

托管醫(yī)院主要承擔(dān)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由政府以購買服務(wù)方式給予補(bǔ)償，對(duì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)的開展缺乏經(jīng)驗(yàn)。

2.2制度體系和管理模式不同

托管醫(yī)院建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫群土鞒蹋煌泄艿幕鶎俞t(yī)院制度相對(duì)薄弱，隨意性大，管理上欠規(guī)范?；鶎俞t(yī)院由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，為爭(zhēng)取市場(chǎng)份額，往往會(huì)采取一些短期的市場(chǎng)行為，例如醫(yī)生根據(jù)患者和家屬要求過度開藥、抗菌藥物使用不規(guī)范等，如采取處罰措施，可能引起員工的強(qiáng)烈反響和抵觸。

2.3科室設(shè)置不同

托管醫(yī)院科室設(shè)置完備，形成職能科室之間相互協(xié)作和相互制衡的架構(gòu)，有利于內(nèi)部控制的開展?；鶎俞t(yī)院職能科室不健全，通常是一個(gè)科室集中多項(xiàng)職能，職能科室人員一人兼兩職或數(shù)職。

2.4員工素質(zhì)不同

被托管醫(yī)院由于條件限制，難以招聘和留住人才，因此高層次人才少，技術(shù)水平偏低[2]。被托管后，醫(yī)院?jiǎn)T工往往產(chǎn)生較大的心理落差，對(duì)自身的歸屬不明確，容易對(duì)托管工作產(chǎn)生抵觸和焦慮。

3消除文化差異的對(duì)策

3.1與基層政府主管部門談判，尋求雙方的平衡點(diǎn)

政府的作用非常關(guān)鍵：“改制是政府的問題，經(jīng)營(yíng)是醫(yī)院的問題”。政府作為國有醫(yī)院國有資產(chǎn)的出資人代表，對(duì)國有醫(yī)院的改革方向起著決定性的作用，這也是經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的基本要求[3]。

3.1.1被托管醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)橥泄茚t(yī)院二級(jí)法人機(jī)構(gòu)。財(cái)務(wù)管理方面，以被托管醫(yī)院為獨(dú)立會(huì)計(jì)主體，實(shí)行獨(dú)立核算，財(cái)務(wù)開支實(shí)行授權(quán)管理，并接受托管醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，托管醫(yī)院以合并報(bào)表形式實(shí)行統(tǒng)一賬務(wù)管理。委托經(jīng)營(yíng)方面，托管醫(yī)院擁有經(jīng)營(yíng)決策權(quán)、人事任免權(quán)，以及合法使用與依法處置托管資產(chǎn)和托管醫(yī)院投資形成資產(chǎn)的權(quán)利，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。通過整合資源，自主經(jīng)營(yíng)，確保被托管醫(yī)院資產(chǎn)的保值和增值。

3.1.2加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)和發(fā)展的扶持。主要措施包括：(1)根據(jù)實(shí)際情況增設(shè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，參照?qǐng)?zhí)行托管醫(yī)院的收費(fèi)政策。例如，托管醫(yī)院專家到基層開診，可按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收取掛號(hào)費(fèi)和診金，在為患者提供便捷醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，兼顧醫(yī)院的收益。(2)充分考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未來生存和發(fā)展的空間。一方面，根據(jù)政府購買服務(wù)范圍，提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，托管醫(yī)院對(duì)被托管醫(yī)院的社區(qū)發(fā)展規(guī)劃擁有自主權(quán)，對(duì)于長(zhǎng)期虧損的社區(qū)，托管醫(yī)院擁有撤并的權(quán)力。(3)政府在醫(yī)保和補(bǔ)償方面給予政策優(yōu)惠。例如，對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診病人，托管醫(yī)院與被托管醫(yī)院應(yīng)享受相同的社保定額；基本藥物零差價(jià)銷售產(chǎn)生的損失由財(cái)政給予相應(yīng)的補(bǔ)貼等。

通過一系列扶持政策,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動(dòng)，充分利用托管醫(yī)院人力、技術(shù)資源和管理經(jīng)驗(yàn)，提高診療效率和降低醫(yī)療成本,進(jìn)而優(yōu)化城市衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)設(shè)置和功能布局[4]。

3.2深入了解被托管醫(yī)院的文化，推動(dòng)文化協(xié)同

托管醫(yī)院需要深入了解基層醫(yī)院的文化，整合人事管理的優(yōu)勢(shì)，逐步形成文化協(xié)同效應(yīng)。

3.2.1充分利用被托管醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)人才資源，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理。被托管醫(yī)院通常是被動(dòng)接受托管，如非瀕臨破產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)困難，被托管醫(yī)院原管理層可能會(huì)對(duì)托管的必要性提出質(zhì)疑。因此，托管醫(yī)院應(yīng)事前對(duì)被托管醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)和原來的領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行考察，盡量使用原有的管理人才資源，并給予任期的目標(biāo)責(zé)任。這有利于提高原領(lǐng)導(dǎo)班子成員的責(zé)任心和積極性。如托管醫(yī)院過于強(qiáng)勢(shì)介入，有可能打擊被托管醫(yī)院?jiǎn)T工積極性，使之產(chǎn)生消極、抵觸情緒，不利于工作開展。

3.2.2實(shí)行院務(wù)公開，提高管理信息的透明度。通過院務(wù)公開，定期發(fā)布管理方面的信息，例如業(yè)務(wù)量、藥占比、用藥情況以及醫(yī)院近期的一些舉措等，提高管理的透明度，有利于促進(jìn)員工對(duì)托管工作的理解，并進(jìn)一步引導(dǎo)員工的行為。

3.2.3加強(qiáng)托管醫(yī)院與被托管醫(yī)院之間的文化交流。針對(duì)具體情境采取有效的方法，如提前培訓(xùn)、氛圍公開、考核透明、制度健全等，可以有效化解組織的文化沖突[5]。在消除托管醫(yī)院與被托管醫(yī)院之間文化差異方面,加強(qiáng)文化交流是促進(jìn)文化融合的有效手段,包括安排對(duì)口學(xué)習(xí)，免費(fèi)接納被托管醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，由托管醫(yī)院派出管理和醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊(duì)參與被托管醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)，健全完善內(nèi)部管理制度和工作流程等。通過文化交流，一方面提高被托管醫(yī)院?jiǎn)T工的素質(zhì)，另一方面讓員工參與到醫(yī)院的文化建設(shè)中，逐步實(shí)現(xiàn)托管與被托管之間的文化協(xié)同。

參考文獻(xiàn)

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[5]張麗華,蔡寧偉. 國企總部與分支機(jī)構(gòu)的文化沖突、差異與管理[J].吉林大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào),2014,54(1):141-149.

修回日期：2015-09-06

(編輯徐佳)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)01-0043-02

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.014

通信作者：譚海菁(1970-),女,管理學(xué)碩士,高級(jí)會(huì)計(jì)師；研究方向:財(cái)務(wù)管理。

收稿日期：2015-08-13