梁惠怡，許星瑩

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院公共管理系，廣州市 510000)

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廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀分析
——基于“廣東醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)2.0版”

梁惠怡，許星瑩

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院公共管理系，廣州市 510000)

【摘要】從多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人事管理，醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)師的收入分配、社會保險及法律責(zé)任承擔(dān)等方面，對“廣東醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)2.0版”進行利弊分析，并借鑒國外醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的經(jīng)驗，為推進廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提供建議和對策。

【關(guān)鍵詞】多點執(zhí)業(yè)；利弊；建議

長期以來，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足且配置不平衡，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中于城市公立醫(yī)院，而基層、農(nóng)村、邊遠地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，難以吸引和留住醫(yī)療專業(yè)人才。為促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)成為緩解醫(yī)療資源分配不均衡的重要措施。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可分三種類型[1]：(1)執(zhí)行政府指令，如支農(nóng)、支邊、對口支援等；(2)醫(yī)療機構(gòu)間橫向或縱向合作，如醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團等；(3)醫(yī)師受聘于兩個及以上的醫(yī)療機構(gòu)，這屬于醫(yī)師的個人的、主動的行為。目前地方政府實踐和學(xué)者討論的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)乃指第三類行為。

1廣東2015年多點執(zhí)業(yè)的四個突破

廣東省作為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點最早的省份，在2009年和2012年相繼出臺了 《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試行管理辦法》(2009年版和2012年版)。2015年3月，廣東省多部門聯(lián)合印發(fā)了《轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委等五部門〈關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)若干意見〉的通知》，在國家允許探索的基礎(chǔ)上先行先試，明確提出廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的貫徹意見，突出體現(xiàn)在以下四個方面：(1)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)無需經(jīng)第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)審核同意，事先向第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)書面報備即可；(2)流程簡化、無需審批、備案登記即可；(3)已在廣東獲得短期行醫(yī)資格的港澳臺醫(yī)師可在省內(nèi)多點執(zhí)業(yè)；(4)探索區(qū)域注冊制，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點由原來的單位變成某一區(qū)域，進一步推動醫(yī)師從“單位人”向“自由人”過渡。同時，取消醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)院數(shù)量的限定。

2醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利弊分析

各界對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利弊分析主要集中于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人事管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)師的收入分配、醫(yī)師社會保險及法律責(zé)任承擔(dān)等方面。

2.1多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人事管理

據(jù)統(tǒng)計，大部分醫(yī)師認為多點執(zhí)業(yè)最大的受益者是患者，其次是接受多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)，最大的利益受損者是醫(yī)師所在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)[2]。這表明，推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施的最大阻力可能來自醫(yī)師所在單位。部分公立醫(yī)院的院長表示，擔(dān)心醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)導(dǎo)致醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才流失[3]。

受在我國運行了60多年的人事管理制度的影響，醫(yī)生與醫(yī)院簽訂勞動合同，成為醫(yī)院的全職勞動者，醫(yī)生的職稱、科研等都與醫(yī)院密切相關(guān)，而且第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)要為醫(yī)師支付工資、保險，為醫(yī)師的培養(yǎng)和成長付出成本[4]。據(jù)了解，如果醫(yī)院院長不同意醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，大部分醫(yī)師表示自己也就不會多點執(zhí)業(yè)。

公立醫(yī)院的人事管理已成為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師政策能否真正落實的關(guān)鍵因素。因此，必須實行公立醫(yī)院人事制度改革，探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊制，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點由原來的單位變成某一區(qū)域，推動醫(yī)師從“單位人”向“自由人”過渡。統(tǒng)計表明，廣東從2010年1月開始試點醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)至今已5年，但全省16萬名注冊醫(yī)師中，試點4年僅有3800多人申請，僅占2.375%[5]。新醫(yī)改啟動后，雖然公立醫(yī)院逐漸去行政化，職工醫(yī)療、養(yǎng)老保障逐漸向“社會化”過渡，但是醫(yī)院的人事管理制度還是一成不變，僵硬古板。如果醫(yī)師還是“單位人”，職稱、科研、自我發(fā)展等重大事項“受制”于公立醫(yī)院，那么愿意多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師并不多。

目前，公立醫(yī)院人事制度改革的最大阻力可能來自醫(yī)院管理層，部分院長擔(dān)心醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)會導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)人才嚴重流失，從而沖垮公立醫(yī)院。但對于醫(yī)師而言，選擇多點執(zhí)業(yè)則意味著可能放棄“單位人”身份以及依附其上的優(yōu)質(zhì)教學(xué)科研資源、保險和相應(yīng)的福利待遇，而這些利益的損失可能是不可逆的[6]。于是，擬多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師不太可能選擇到外“兼職”而舍棄原單位。另一方面，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的目的是促進優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師資源平穩(wěn)有序地流動，既然資源是流動的，那么有出必有進，資源并非單向由大醫(yī)院流向農(nóng)村、基層和邊遠地區(qū)，小醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)師也會被倒吸到大醫(yī)院中去。公立醫(yī)院也可以借醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)吸引更多專業(yè)優(yōu)質(zhì)人才到醫(yī)院進行“兼職”。所以，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不會沖垮公立醫(yī)院[7],反而會提高醫(yī)院品牌競爭力。

2.2多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量的安全性、有效性和連續(xù)性同樣是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的討論熱點。據(jù)統(tǒng)計，2014年廣東省醫(yī)生日均診療11.9人次，遠遠高過全國平均的7.3人次[5]。醫(yī)師在公立醫(yī)院的工作已滿負荷，若要到其他醫(yī)療機構(gòu)進行多點執(zhí)業(yè)，要么減少公立醫(yī)院的工作量；要么量不變，質(zhì)下降。在當前醫(yī)院管理制度下，前者很難實現(xiàn)，于是醫(yī)療質(zhì)量下降的可能性較大。進一步分析，新政取消了對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)數(shù)量的限制。部分醫(yī)師在趨利性的作用下，為了個人創(chuàng)收，超出精力承受范圍進行多點執(zhí)業(yè)，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，誘發(fā)醫(yī)療安全隱患。

為了確保醫(yī)療質(zhì)量，首先要保證醫(yī)師的價值。部分公立醫(yī)院企圖通過盲目擴張來增加醫(yī)師工作量，阻礙醫(yī)師外出“兼職”，而這種“薄利多銷”的醫(yī)療服務(wù)方式，使醫(yī)師的勞動價值不升反降。為了避免這種情況，公立醫(yī)院內(nèi)應(yīng)該設(shè)置全職和兼職的崗位，不再按編制管理而是按全員合同制管理，醫(yī)院與醫(yī)師的權(quán)利與義務(wù)通過協(xié)議明確規(guī)定。用醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)倒逼人事制度、保險制度、薪酬制度改革，使醫(yī)師的自我價值真正回歸[8]。其次，落實第三方監(jiān)督。通過第三方為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)設(shè)置資格標準，包括技術(shù)標準和道德標準，減輕醫(yī)師個人趨利行為對醫(yī)療質(zhì)量的負面影響。同時，利用第三方對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行培訓(xùn)、考核。對于培訓(xùn)不及格者，取消其多點執(zhí)業(yè)的資格。

2.3多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入分配、社會保險及法律責(zé)任承擔(dān)

多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入分配、社會保險及法律責(zé)任承擔(dān)等，已成為醫(yī)師是否愿意多點執(zhí)業(yè)的重要因素。(1)目前多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入通過契約的形式規(guī)定。醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)地點簽訂勞動合同，并規(guī)定薪酬待遇，但醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)的工作時間和工作量未達到全職醫(yī)師要求的，不能領(lǐng)取全職薪酬。醫(yī)師與擬多點執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機構(gòu)分別簽訂勞務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利、義務(wù)，醫(yī)師的工作時間、工作內(nèi)容、薪酬待遇等。為了防止醫(yī)師因為個人創(chuàng)收而影響在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的工作，可參照法國的做法，限制醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)所取得的收入，該部分收入不得超過總收入的30%[9]，當然具體比例要視廣東省具體情況而定。(2)要求多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和接收多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任險；實現(xiàn)醫(yī)師醫(yī)療、養(yǎng)老保險逐漸社會化。(3)通過協(xié)議明確發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時，各自承擔(dān)的責(zé)任及解決方法。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時，應(yīng)當由多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)院視其內(nèi)部的法律關(guān)系性質(zhì)進行責(zé)任分配[10]。其他非當事醫(yī)療機構(gòu)均不承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療損害或糾紛處理責(zé)任。在處理三者關(guān)系時，必須發(fā)揮契約精神。

3以國外經(jīng)驗為鑒，推動廣東省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的建議

3.1美國

美國醫(yī)師以州為單位進行注冊，合法注冊的醫(yī)師可以在本州內(nèi)不同的醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)，是自由執(zhí)業(yè)者[11]。我國廣東省探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊制與美國的醫(yī)師注冊制形式上相似，通過區(qū)域注冊制，醫(yī)師由“單位人”逐漸過渡為“社會人”，然而醫(yī)師的薪酬由誰支付，職稱由誰評定，科研立項依賴誰，并非單純從形式上的模仿，更重要的是依據(jù)實際情況，解決本質(zhì)問題。

3.2英國

英國醫(yī)師要完成公立醫(yī)院的任務(wù)才能多點執(zhí)業(yè)，采取的是“4+1”模式，即每周5天的工作時間中，有4天在公立醫(yī)院，其余1天在其他醫(yī)院兼職。醫(yī)師與醫(yī)院通過協(xié)議明確雙方的權(quán)利與義務(wù)以及醫(yī)師服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容等。在我國，醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院工作量滿負荷是阻礙醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的重要因素，甚至部分醫(yī)院通過盲目擴張增加醫(yī)師工作量來限制醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。建議仿照英國的“4+1”模式，規(guī)定醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的工作時間和“兼職”時間，從而減少來自第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的阻力。

3.3德國

德國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與英國相似，采取“4+1”模式，同時醫(yī)師協(xié)會作為第三方對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行監(jiān)督，并要求醫(yī)師及醫(yī)院購買職業(yè)保險。這啟示我們，人是自利人、理性人，為減輕醫(yī)師因個人創(chuàng)收而產(chǎn)生的趨利性行為，如沒有取得多點執(zhí)業(yè)資格而執(zhí)業(yè)，超出自身精力可承受范圍而執(zhí)業(yè)等危害，必須引入第三方監(jiān)督。同時，醫(yī)療行為具有風(fēng)險性，不可能完全杜絕醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等發(fā)生。所以，為了規(guī)避風(fēng)險，減輕損失，醫(yī)師個人和醫(yī)院應(yīng)當購買醫(yī)療責(zé)任保險。

4總結(jié)——單點突破難成功

無疑，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)大勢所趨。但是真正落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并非一紙政策便能完成的事，它是一個系統(tǒng)的工程，需要體制和機制的改變，如在我國運行了60多年的醫(yī)院管理體制、人事管理制度、薪酬體系、保險制度等改革。但是，要撼動這些沉積已久、扎根很深的問題，談何容易。所以，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)看似樂觀，但前路崎嶇，更別說醫(yī)改這個世界難題了。

參考文獻

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(編輯馬蘭)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)01-0021-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.007

通信作者：許星瑩(1974-)，女，碩士研究生，副教授，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理、養(yǎng)老管理。

收稿日期：2015-09-22

Analysis on Multiple-site Medical Practice in Guangdong Province

LIANG Hui-yi,XU Xing-ying

(Public Management Department,School of Economics and Management,Guangzhou University of Chinese Medicine，,Guangzhou 510000,China)

【Abstract】By analyzing the advantages and disadvantages of Version 2.0 Guangdong Multiple-site Practice from the perspectives of personnel management,medical quality,income distribution,social insurance and legal obligation,and referring to foreign experience of multiple-site practice,the authors put forward suggestions and countermeasures for the promotion of multiple-site practice in Guangdong Province.

【Key words】multiple-site practice；advantage and disadvantage;suggestion