許紅琳，袁立霞

南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515

◆名醫(yī)研究◆

臧堃堂治療鼓脹經(jīng)驗(yàn)介紹

許紅琳，袁立霞

南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515

鼓脹；經(jīng)驗(yàn)介紹；臧堃堂

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.071

鼓脹為中醫(yī)學(xué)“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑癥之一，以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為特征?！鹅`樞·水脹》云：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！惫拿洸∶钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·腹中論》曰：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食……名為鼓脹?！睗h代，張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》雖未提及鼓脹病名，其所述“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛……脾水者，其腹大，四肢困重，津液不生，但苦少氣，小便難；腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”，所論之肝水、脾水、腎水，皆以腹大脹滿為主要表現(xiàn)，與鼓脹病極為相似。

臧堃堂教授為南方醫(yī)科大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，中央軍委保健局醫(yī)生，國家級名老中醫(yī)。其擅長治療內(nèi)科疾病，尤其對消化系統(tǒng)疾病、腦病、腫瘤頗具心得。既精通本草，又深明藥理，知藥善用，能將現(xiàn)代藥理研究成果廣泛運(yùn)用于臨床，不但善用古方，而且善創(chuàng)新方。多年來，臧教授對中醫(yī)四大頑癥之一“鼓脹”頗有自己的見解與心得，臨證治療效果顯著。他強(qiáng)調(diào)扶正祛邪與辨證相結(jié)合的原則，通過益氣健脾、疏肝理氣、清利濕熱、活血化瘀、養(yǎng)陰利水等多種方法相結(jié)合，形成了獨(dú)特的辨治體系。

1　病因病機(jī)

隋·巢元方認(rèn)為鼓脹的病因與感受“水毒”有關(guān)，《諸病源候論·水蠱候》明確指出：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動搖有聲”，“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)”。張介賓認(rèn)為鼓脹的形成多與情志抑郁、飲食不節(jié)、或飲酒過度有關(guān)，明確指出“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓”，提出“治脹當(dāng)辨虛實(shí)”。清·喻昌認(rèn)為鼓脹其病機(jī)不外乎氣血水瘀積腹內(nèi)，其在《醫(yī)門法律·脹病論》中指出：“脹病不外乎水裹、氣結(jié)、血凝”。在治法上，《類經(jīng)》云：“上焦不治，則水犯高源；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利?！睘楹笫乐委煿拿浱峁┝死碚摶A(chǔ)。臧教授綜合上訴醫(yī)家的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)鼓脹病位雖在肝，而治療應(yīng)重脾、腎，扶正以祛邪。辨證應(yīng)該掌握標(biāo)本虛實(shí)，實(shí)證當(dāng)以疏肝健脾為原則，按氣、血、水三者的偏盛，采用理氣、化瘀、行水等法［1］。虛證當(dāng)從益氣健脾為主。

2　治法

在治法上，臧教授認(rèn)為治療時應(yīng)根據(jù)正邪關(guān)系與病機(jī)演變分清主次和輕重，臨床上常以健脾益氣為主，因氣血足方能行氣活血，且黃芪、黨參、白術(shù)用量宜大，并配大劑量滋陰利水藥，可做到功專力弘，再配合清利濕熱、活血化瘀、疏理氣機(jī)等治法以祛邪，達(dá)到改善患者生存質(zhì)量的目的。

2.1益氣健脾脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化水谷和水液，又為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣強(qiáng)健，則運(yùn)化水谷與水液的功能正常，防止水液在體內(nèi)不正常的停滯；同時脾又常為肝病所波及，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《景岳全書》指出：“單腹脹者……此實(shí)脾也。”蓋脾為制水之臟，鼓脹當(dāng)先責(zé)之于脾。明清沈金鰲曰：“鼓脹病根在脾。”徐春甫亦云：“先由內(nèi)傷脾胃而運(yùn)用失常，遂成中滿痞滿之疾，漸而虛極，上下不通，氣血留積，堅(jiān)聚成形，此為蠱證?！彼裕拿洰?dāng)以健運(yùn)脾胃為主，使脾氣得以運(yùn)化，腹水無以再生，且肝之陰血有賴于脾之滋生，固治肝當(dāng)以扶脾為先。臧教授在治療上多用人參、黃芪補(bǔ)中益氣斡旋中樞，鼓舞清陽為御水之本，且人參、黃芪用量宜大。焦白術(shù)、茯苓、豬苓健脾滲濕，炒山楂、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、炒六神曲健脾消食，使?jié)櫜恢鷿?、有升有降、有走有守，以達(dá)到通不傷正、補(bǔ)不滯邪。

2.2疏肝理氣肝為藏血之臟，體陰而用陽，主疏泄，性喜條達(dá)。人體血液的運(yùn)行和津液的輸布代謝，亦有賴于氣的升降出入運(yùn)動。氣行則血行，氣滯則血瘀；氣行則水行，氣滯則水停?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸鞍l(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)?！闭f明肝氣的暢達(dá)，有利于脾土的疏通?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以梳達(dá)之，而水谷乃化?！比羟橹疽钟?，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，克伐脾胃，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，與瘀血蘊(yùn)結(jié)，日久不化，痞塞中焦，遂成鼓脹?！峨s病源流犀燭·腫脹源流》謂：“鼓脹……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不復(fù)，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大?！迸R證時臧教授常選用枳殼、郁金、香附、川楝子、柴胡疏肝理氣，解郁散滯；同時佐以白芍、女貞子、當(dāng)歸養(yǎng)肝柔肝和營，緩和疏利之性。

2.3清利濕熱《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了熱邪為患可致鼓脹?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T腹脹大，皆屬于熱”，“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱?！敝斓は鞔_指出了濕熱瘀阻可致鼓脹，《張氏醫(yī)通·腹?jié)M》亦云：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾。胃雖受谷，脾不輸運(yùn)，故成痞脹?！秉S疸遷延失治，濕邪留戀，日久化熱，或嗜酒過度，飲食不節(jié)，化生濕熱，濕熱毒邪侵犯肝膽，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生；損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，化生痰濁，壅滯中焦。日久則肝脾脈絡(luò)痹阻，水液停聚形成鼓脹。臨床常表現(xiàn)為腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便黃，大便秘結(jié)，舌尖紅、苔黃膩，脈數(shù)。臨證時臧教授常選用茵陳、梔子、黃芩清利濕熱退黃，導(dǎo)熱下行，佐以白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利濕、行水消腫。

2.4活血化瘀清·喻昌認(rèn)為癥積日久可成鼓脹，其病機(jī)不外乎氣血水瘀積腹內(nèi)，《醫(yī)門法律·脹病論》中指出：“脹病不外乎水裹、氣結(jié)、血凝……凡有癥瘕，積塊、痞塊，即是脹病之根?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》云：“須知痰水氣雍皆出瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！毖瞿藶楣拿洸∏榧又睾蛷?fù)發(fā)的重要因素，久病氣血瘀阻，脈絡(luò)壅滯，肝脾受損，脾失健運(yùn)，水液停留，而漸成鼓脹。臧教授臨證時強(qiáng)調(diào)鼓脹多乃本虛標(biāo)實(shí)之證，運(yùn)用活血化瘀藥時切忌辛香溫燥，恐耗血傷陰，且不可妄用破血逐瘀之劑，以免有出血之虞。治療上常選用丹參，赤芍，川芎、莪術(shù)、澤蘭、大腹皮活血化瘀，通癥積之脈絡(luò)，若瘀結(jié)明顯者加炮穿山甲、土鱉蟲、水蛭、生牡蠣散結(jié)軟堅(jiān)，但要中病即止，以免誘發(fā)昏迷及出血，并復(fù)以投大量參芪之品以扶正祛邪。正如《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“有故無殞，亦無殞也……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！?/p>

2.5養(yǎng)陰利水先天不足，素體陰虛，或因攻下太過，逐水過猛傷及陰液，鼓脹發(fā)展至后期，證候多表現(xiàn)為肝腎陰虛。肝腎陰虛，陽無以化，津液不能輸布，水液停聚中焦，遂成鼓脹，同時又有瘀血水濕停聚，病屬晚期，治療頗為棘手。利水恐傷陰，滋陰又礙水，互為因果，反而惡性循環(huán)加重病情，“陽虛難治，陰虛難調(diào)”。肝以陰血為養(yǎng)，肝腎同源，且久病之體，肝腎既虛，更宜注重養(yǎng)陰生津，古人有云：“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云：“長沙論，嘆高堅(jiān)。存津液，是真詮?！彼员４娼蛞涸诠拿浀谋孀C論治中尤為重要，臧教授臨證時強(qiáng)調(diào)應(yīng)時時以養(yǎng)護(hù)肝腎之陰為先，緩緩圖治，切不可急功近利，圖一時利水之快，否則真陰耗盡，極易變生它證，如出血、神昏等。臧教授常選用旱蓮草、女貞子、枸杞子等滋柔之品補(bǔ)肝腎之陰而不留濕，選用甘寒淡滲之品如豬苓、茯苓、薏苡仁、白茅根等祛濕而不傷陰，從而正確處理了陰津與水濕的關(guān)系。

鼓脹的形成，各種病因多交錯夾雜，合邪致病，其形成與演變均與正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)，病機(jī)復(fù)雜，病變易于反復(fù)，難以根除。本病多起病緩慢，病程纏綿，導(dǎo)致病情虛實(shí)錯雜，形成肝脾腎三臟俱虛，疫毒、濕濁、滯氣、瘀血互結(jié)的復(fù)雜局面。臧教授總結(jié)多年的經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)創(chuàng)自己的經(jīng)驗(yàn)方：黃芪、生薏苡仁各30 g，黨參、大腹皮、制首烏、豬苓、茯苓、枸杞子各20 g，旱蓮草、白花蛇舌草各15 g，白術(shù)、制香附、郁金、柴胡、澤瀉各10 g。在此基礎(chǔ)上辨癥加減用藥。

［1］臧堃堂.臧堃堂治則精華［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：117.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）10-0168-02

2016-04-26

南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)生課外科研立項(xiàng)課題（201512121155）

許紅琳（1994-），女，在讀本科生，研究方向：臧堃堂臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

袁立霞，E-mail：1954440160@qq.com。