楊　芳，葛桂萍（南通市中醫(yī)院脾胃科，江蘇226000）

·案例分析·

注射用頭孢西丁致偽膜性腸炎2例臨床報道

楊芳，葛桂萍
（南通市中醫(yī)院脾胃科，江蘇226000）

小腸結(jié)腸炎，偽膜性；頭孢西丁/藥物療法；病例報告

偽膜性腸炎是一種主要發(fā)生在結(jié)腸和小腸的急性纖維素滲出性炎癥［1］，多系在應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致正常腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀芽孢桿菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致?。?］。因其與抗生素的應(yīng)用關(guān)系密切，故也有“抗生素相關(guān)性腸炎”之稱。該病多發(fā)生于老年人、重癥患者、免疫功能低下及外科大手術(shù)后的患者［3］，其臨床表現(xiàn)輕重不一，可僅為輕度腹瀉，也可出現(xiàn)高熱、嚴重腹瀉、水電解質(zhì)紊亂、中毒性巨結(jié)腸，甚至危及生命。幾乎所有的抗生素均可導(dǎo)致該病的發(fā)生，其中以廣譜抗生素最為常見。

1　臨床資料

病例1，患者劉某，男，57歲，住院號：201311793，因“大便次數(shù)多、質(zhì)稀夾黏液1個月”由門診擬“結(jié)腸炎”于2013年8月12日收住入院。病例特點：（1）患者1個月前因膽囊炎在本院門診靜脈滴注“頭孢西丁”（揚子江藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：1.0 g，批號：20120310）5 d，4 d后患者出現(xiàn)大便次數(shù)偏多，日行5～6次，質(zhì)爛，夾有黏液，腹痛不明顯，有時覺肛門下墜。來本院門診查血常規(guī)示：白細胞4.0×109L-1，淋巴細胞比率11.6%，中性粒細胞比率77.4%，單核細胞比率6.6%，嗜酸性粒細胞比率3.60%，嗜堿性粒淋巴比率0.80%，紅細胞3.75× 1012L-1，血紅蛋白 121 g/L，血小板116×109L-1；大便常規(guī)：糞便顏色為黃色，形狀爛、黏液，白細胞（+++），紅細胞（+），潛血陽性，為進一步治療收住入院。發(fā)病以來，患者無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、胸痛、胸悶、心悸，無肩背放射痛，無惡心、嘔吐，無腰痛、肉眼血尿，無明顯消瘦。入院時患者大便日行5～6次，色黃質(zhì)偏稀，夾有黏液，里急后重，肛門下墜感，腹痛不明顯，納欠佳，小便尚調(diào)，夜寐可。患者否認“高血壓、糖尿病”病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認重大手術(shù)創(chuàng)傷史，否認輸血史。既往無藥物及食物過敏史。出生于本地，無長期外地居留史，否認日本血吸蟲疫水接觸史，適齡結(jié)婚，配偶體健，無特殊家族遺傳病史可尋。（2）體格檢查：體溫（T）37.1℃，脈搏（P）76次/分，呼吸（R）：18次/分，血壓（BP）120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，形體適中，自動體位，步入病房，查體合作；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈細。胸廓對稱，兩肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖部未聞及震顫、摩擦感及抬舉性搏動。心界叩診不擴大，心率76次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進。實驗室及器械檢查：入院后查大便培養(yǎng)無沙門菌、志賀菌生長，C-反應(yīng)蛋白（CRP）9.24 mg/L，免疫球蛋白：IgG 18.93 g/L、IgA 3.90 g/L、IgM 1.60 g/L，肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)正常。大便常規(guī)：紅細胞（±），大便潛血陽性。尿常規(guī)：蛋白弱陽性，微量清蛋白大于150 mg/L。胸部X線片：心、肺膈未見明顯異常。心電圖：竇性心律。B超：肝囊腫，膽囊壁毛糙，膽囊贅生物，胰脾大小形態(tài)正常。腸鏡下見：全結(jié)腸呈散在淺表性糜爛，呈斑點狀分布。結(jié)合患者病史考慮偽膜性腸炎。治療上予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊0.63 g，每天3次，調(diào)節(jié)腸道菌群；予窄譜抗生素奧硝唑100 mL，靜脈滴注，每天2次，抗感染；以及中藥清腸化濕劑。治療12 d后，復(fù)查腸鏡示：正常范圍內(nèi)腸鏡表現(xiàn)，血常規(guī)：白細胞2.5×109L-1，中性粒細胞比率64.9%，血紅蛋白120 g/L，大便常規(guī)正常，患者病情痊愈出院。半年后患者再次出院腹瀉，黏液便，日行十余次，在本院治療效果欠佳，查輸血前四項提示：人類免疫缺陷病毒陽性，轉(zhuǎn)入疾病控制中心治療。

病例2，患者孫某，男，63歲，住院號：201407653，因“腹瀉3 d”由門診擬“急性腸炎”于2014年5月20日收住入院。病例特點：（1）患者于2014年5月7日在本院外科行“右斜疝無張力修補術(shù)”，術(shù)后予頭孢西丁抗感染治療5 d后出院，患者于2014年5月17日開始出現(xiàn)大便次數(shù)明顯增多，日行十余次，呈稀水樣便，夾有黃色黏液，肛門墜脹，食欲減退，來本院門診就診查大便常規(guī)：白細胞（+++），紅細胞（++）；血常規(guī)：白細胞16.2×109L-1，中性粒細胞比率85.3%。現(xiàn)為進一步診治而收住入院。（2）體格檢查：T36.7℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/ 60 mm Hg，神志清楚，精神一般，發(fā)育正常，平車推入病房，查體合作。胸廓對稱，桶狀胸，兩肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖部未聞及震顫、摩擦感及抬舉性搏動。心界叩診不擴大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，無壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無側(cè)彎，雙腎區(qū)叩擊痛陰性。四肢關(guān)節(jié)無畸形，雙下肢無凹陷性壓跡。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。肛門及外生殖器未檢。當時入院時初步診斷考慮感染性腹瀉，予頭孢地嗪加奧硝唑抗感染，治療5 d后患者病情未見好轉(zhuǎn)，仍大便十余次，黃色黏液便，糞常規(guī)：白細胞（++++），紅細胞（+），大便潛血陽性；大便3次培養(yǎng)無沙門菌、志賀菌生長。尿常規(guī)：白細胞計數(shù)50.25μL-1，大便找真菌（-），免疫球蛋白、紅細胞沉降率正常，超敏C-反應(yīng)蛋白11.7 mg/L。行腸鏡檢查：停用頭孢地嗪，繼續(xù)予奧硝唑加雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，2 d后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便日行1～2次，病情好轉(zhuǎn)出院。

病例分析：2例患者均系老年男性，1例系艾滋病患者，1例系外科手術(shù)后患者，本身免疫力低，近期都有使用頭孢西丁的病史，腹瀉為最主要的癥狀，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫，淺表糜爛，病灶間黏膜正常，有白色斑片狀苔樣假膜，不易剝離，綜上考慮為偽膜性腸炎可能性大，經(jīng)過停用抗生素，調(diào)節(jié)腸道菌群及中藥調(diào)理后患者均治愈。

2　討　論

近年來，隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，偽膜性腸炎越來越引起醫(yī)務(wù)人員的重視，其是一種對生命有潛在威脅的急性感染性腸病，該病的確診需要做糞便難辨梭狀芽孢桿菌的細胞毒素試驗［4］。然而，該試驗技術(shù)要求高，很多醫(yī)院限于自身條件難以開展，因此，對該病的正確診斷，需要詳細了解患者病史，并輔助腸鏡下診斷。偽膜性腸炎內(nèi)鏡下病變特征［5］：早期病變，在正常腸黏膜上可見散在的充血斑，微隆起于黏膜；典型病變，進一步發(fā)展，早期的充血斑呈點狀假膜，繼而相互融合成數(shù)毫米至數(shù)厘米的圓形、橢圓形假膜。病變呈散在或較密集分布，散在病灶間可見正常黏膜是該病的特征之一，但重癥病例假膜可融合成片，甚至呈管型。偽膜呈黃白色、灰色、灰黃色、黃褐色不等，隆起于黏膜，周圍繞以紅暈，是該病的另一特征。假膜不易脫落，如剝下可見黏膜缺損形成糜爛，常有滲血。

因此，對于近期做過外科手術(shù)、有自身免疫缺陷疾病、危重病和老年患者在使用抗生素后出現(xiàn)不明原因的腹瀉，要及時行腸鏡檢查，并做糞便厭氧菌培養(yǎng)和難辨梭狀芽孢桿菌毒素測定等，以便進一步明確診斷。

一旦懷疑偽膜性腸炎，應(yīng)立即停止廣譜抗生素的使用，選用窄譜抗生素，避免使用抑制腸道蠕動藥物，如洛派丁胺，其對偽膜性腸炎的治療不僅無效，反而會加重毒素的吸收并誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴張，對于輕癥患者使用口服甲硝唑及應(yīng)用腸道微生物制劑，恢復(fù)腸道正常菌群，中、重度患者，首選萬古霉素，同時配合全身治療。對于偽膜性腸炎復(fù)發(fā)的治療仍成為當今醫(yī)學(xué)的一大難題，目前認為復(fù)發(fā)并非對藥物耐受，可能是細菌未徹底清除或再次感染，有關(guān)復(fù)發(fā)的治療有待于進一步研究。

綜上所述，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，與抗生素相關(guān)的偽膜性腸炎的發(fā)生率也逐年上升，臨床醫(yī)生要進一步規(guī)范抗生素的使用，合理使用抗生素，規(guī)范醫(yī)療行為，從而最大限度地降低偽膜性腸炎的發(fā)生。

［1］蘭世遷，黃美華，蔡秀梅，等.偽膜性腸炎48例內(nèi)鏡與臨床特征［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（15）：163-164.

［2］王桂華，楊繼章，陳麗芳，等.藥物所致結(jié)腸炎的研究進展［J］.河北醫(yī)藥，2008，30（1）：100-101.

［3］羅忠芬.實用內(nèi)科學(xué)［M］.11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1789-1791.

［4］Loo VG，Anne-Marie B，Poirier L，et al.Host and pathogen factors for clostridium difficite infection and colonization［J］.N Engl Med，2011，365（18）：1693-1703.

［5］何慶玲，何俊，劉雪梅，等.偽膜性腸炎8例臨床與內(nèi)鏡特點分析［J］.臨床合理用藥，2011，4（1）：19-20.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.067

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1009-5519（2016）05-0797-02

（2015-10-23）