周藝琳

不同部位置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓86例護理

周藝琳

置管溶栓；治療；下肢深靜脈血栓；護理

深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科常見病、多發(fā)病，是血液在深靜脈腔內(nèi)的異常凝結(jié)，導(dǎo)致血管管腔阻塞，靜脈血回流障礙，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的血管疾病，臨床上以下肢深靜脈血栓形成（LDVT）最為多見，多由手術(shù)、外傷、分娩、晚期腫瘤或長期臥床等引起，發(fā)病率高達50%［1］。雖然抗凝、手術(shù)取栓作為經(jīng)典方法仍為臨床應(yīng)用，但近年來導(dǎo)管直接溶栓（CDT）治療下肢靜脈血栓顯示出更好的臨床效果與安全性而得到廣泛應(yīng)用［2］。筆者對于下肢血栓累及不同部位DVT采取相應(yīng)的穿刺插管方法CDT治療，取得較好的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2004年5月至2013年5月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州人民醫(yī)院收治的DVT 86例，其中男46例，女40例；年齡21～88歲，平均（65.98±13.79）歲；發(fā)病時間4～248 h，平均（87.45±38.81）h。以股靜脈穿刺插管溶栓治療股靜脈以上血栓32例；穿刺踝部大隱靜脈治療股靜脈段卵圓窩以上血栓18例；經(jīng)B超下穿刺腘靜脈治療腘靜脈上段以上血栓16例，經(jīng)小隱靜脈置管溶栓治療腘靜脈中下段以上血栓14例；經(jīng)足背靜脈造影路圖下穿刺小腿段深靜脈治療腘靜脈中下段以上血栓6例。選擇性插管置溶栓導(dǎo)管于深靜脈血栓，持續(xù)尿激酶直接溶栓。

1.2 方法腔靜脈濾器植入術(shù)置管溶栓由醫(yī)生在數(shù)字減影血管造影室（DSA）下進行操作。（1）經(jīng)小隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約2 cm，暴露小隱靜脈穿刺置管溶栓。（2）經(jīng)大隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，內(nèi)踝上方的大隱靜脈常可在體表下顯露；也適用于患者伴有骨折無法翻轉(zhuǎn)體位。（3）經(jīng)腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時患者無肢體活動受限。患者俯臥位，超聲引導(dǎo)或經(jīng)足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置管。濾器植入成功后，根據(jù)血栓分型采用不同部位穿刺靜脈，留溶栓導(dǎo)管進行尿激酶溶栓治療。術(shù)中直接給予尿激酶20萬U推注，回病房后當(dāng)天給予尿激酶20萬U+0.9%氯化鈉注射液50ml靜脈輸液泵推注，在開始治療的第1天給予尿激酶80萬U/d，第2天起改為尿激酶60萬U/d，24 h維持給藥。全組尿激酶總用量50～325（148.92± 70.87）萬U，溶栓時間為48～144（77.70± 33.24）h。經(jīng)導(dǎo)管造影1次/（2～3 d），溶栓導(dǎo)管保留3～5 d。行下肢靜脈造影，血流恢復(fù)者，可拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘。

1.3 溶栓療效評價標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）痊愈：無癥狀，下肢深靜脈壁光滑無血栓。（2）顯效：癥狀明顯緩解，下肢深靜脈造影回流通暢，但壁欠光滑，血管內(nèi)徑≥7 mm。（3）有效：癥狀有所緩解，肢體略腫脹，造影顯示有血栓殘留，血管內(nèi)徑＜7 mm。（4）無效：癥狀及造影均無效。

1.4 結(jié)果本組患者治愈20例（其中11例病程10 d以內(nèi)），顯效55例，有效11例；顯效率87.2%，總有效率100%。全組病例均未出現(xiàn)肺栓塞癥狀，平均住院時間15.3 d。隨訪時間3～24個月，有69例患肢腫脹完全消失或明顯緩解，恢復(fù)正常生活和工作；10例患者仍存在下肢酸脹、乏力；2例于出院后1個月腫脹加重，超聲復(fù)查顯示血栓復(fù)發(fā)，經(jīng)臥床休息、再次綜合抗凝、溶栓治療后緩解；5例失訪。

2 護理

2.1 術(shù)前護理臥床休息，密切觀察患肢疼痛腫脹程度、肢體色澤、溫度及足背動脈搏動情況等是否有所改變，并做好詳細記錄。告知患者避免動作過大，防止血栓脫落，同時應(yīng)密切觀察患者有無咳嗽、胸痛及呼吸困難等肺栓塞癥狀。向患者講解腔靜脈濾器植入同時留置溶栓導(dǎo)管治療的目的、注意事項等，消除患者緊張情緒，使其主動配合治療［4］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 患肢護理經(jīng)踝關(guān)節(jié)處從大、小隱靜脈置管溶栓可相對臥床休息，并可抬高患。術(shù)后第2天患者在護士的幫助下側(cè)臥，但需保持深靜脈置管部位關(guān)節(jié)屈曲不超過20°，避免導(dǎo)管壓折；同時，經(jīng)導(dǎo)管和鞘管內(nèi)滴注溶栓藥物前仔細檢查輸液裝置，保障連接緊密，防止空氣栓塞發(fā)生［5］。

2.2.2 用藥護理溶栓期間避免創(chuàng)傷性操作；當(dāng)尿激酶藥液滴注完畢，立即拔除輸液針頭，禁止藥液輸入，避免加重患肢水腫；皮下注射低分子肝素鈣4 100 U，每天2次，部位選擇息側(cè)下腹壁靠近腹股溝處或大腿內(nèi)側(cè)，以增加患肢的藥物濃度，促進局部抗凝作用。注射時用拇指和食指夾起皮膚形成皺褶，以90°角將針刺入脂肪組織，注入藥物后，迅速拔針，局部按壓3 min，無出血方可松手。

2.2.3 導(dǎo)管護理妥善固定溶栓導(dǎo)管，接口使用正壓肝素帽并檢查與導(dǎo)管相連的三通開關(guān)是否處于關(guān)閉狀態(tài)。導(dǎo)管引出皮膚處每天予以碘伏消毒，更換敷貼1次，防止局部感染。經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影顯示血流通暢滿意，可行拔管；拔管后穿刺點局部消毒，寬膠帶加壓包扎12 h；次日患者可下床活動［6］。本組2例于拔管后繼續(xù)滲出血，經(jīng)調(diào)緊包扎、延長寬膠帶包扎后血止。

2.2.4 出血傾向的觀察應(yīng)用尿激酶和低分子肝素鈣最常見的不良反應(yīng)是出血傾向，以注射部位或穿刺局部血腫最為常見。注意觀察穿刺部位有無血腫，敷料有無滲血，并密切觀察穿刺點、鼻腔、牙齦及大小便等有無異常出血；尤其是近期應(yīng)用普通肝素與尿激酶一起微泵溶栓抗凝治療者，需密切監(jiān)測凝血機制，一旦凝血指標(biāo)異常，且皮膚出現(xiàn)瘀點或瘀斑，應(yīng)及時報告醫(yī)生，避免其他臟器的出血［7］。本組溶栓治療期間，每天8：00及16：00均測1次血凝系列。其中3例出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血，另2例注射部位及留置針穿刺口滲血，經(jīng)調(diào)整抗凝、溶栓藥量后出血停止。

2.3 健康指導(dǎo)和出院宣教停止血管內(nèi)溶栓治療后，協(xié)助患者穿醫(yī)用彈力襪，待出院后告知患者避免長時間的行走及重體力勞動，活動時穿著彈力襪，要連續(xù)使用3個月以上，并經(jīng)常鍛煉用腳尖走路，以促進腓腸肌的收縮，使深靜脈血液回流，防止血栓的再次形成［8］。另外，飲食要少食油膩，多含維生素類的食物。出院后需要繼續(xù)服用抗凝藥物，服藥期間定期來院檢查凝血酶原時間，若有異常及時到院檢查。

［1］顏新，千英信.下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)治療進展［J］.上海中醫(yī)雜志，2006，37（3）:58.

［2］黃曉鐘，王鵬，張皓，等.下肢深靜脈血栓形成165例的治療分析［J］.中華普通外科雜志，2002，17（11）:666-667.

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［4］BaldwinZK，Comerota AJ，Schwartz LB. Catheter-directed thrombolysis for deep venousthrombosis［J］.VascEndovascular Surg，2004，38（1）:1-9.

［5］Patel NH，Stookey KR，Ketcham DB，et a1.Endovascularmanagem ent of acute extensiveiliofemoral deepvenousthrombosis cansed byMay-Thurnersyndrome［J］. J Vaselnterv Radiol，2000，11（9）:1297-1298.

［6］應(yīng)蓮琴，唐慧琳，王慧，等.局部藥物治療下肢深靜脈血栓的療效影響廠［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16（2）:354-355.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.065

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1671-0800（2016）03-0404-03

2015-09-20

（本文編輯：孫海兒）

315000寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州人民醫(yī)院

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