鄭江江，余晶晶，李昌水，張振華，朱音

腎黏液樣小管狀和梭形細胞癌5例臨床病理分析

鄭江江，余晶晶，李昌水，張振華，朱音

目的探討腎黏液樣小管狀和梭形細胞癌（MTSCC）的臨床病理學(xué)特征、診斷和鑒別診斷。方法對5例MTSCC標本進行臨床病理分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果4例行腎癌根治術(shù)，1例行腎臟部分切除術(shù)；腫瘤平均直徑5.3cm，術(shù)后隨訪：15～58個月得到隨訪資料4例，均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；腫瘤大體切面均為實性，灰白、灰黃，質(zhì)中，無包膜，鏡下觀察腫瘤細胞主要由兩種形態(tài)構(gòu)成：均一的由立方細胞構(gòu)成的緊密平行排列的小管狀結(jié)構(gòu)和梭形細胞成分，兩種成分比例不等，交錯分布，伴有黏液樣基質(zhì)；1例伴乳頭狀結(jié)構(gòu)及泡沫細胞，1例可見透明細胞；免疫組化染色顯示：所有病例表達CK、Vimentin、EMA，4例不同程度表達P504S、CK7，1例表達Syn，所有病例不表達CaA、CD10、CD117及Villin。結(jié)論MTSCC是一種低度惡性的多形性腫瘤，組織形態(tài)學(xué)譜系較寬，有些病例可見乳頭狀結(jié)構(gòu)、泡沫細胞，甚至透明細胞，有的缺少黏液，免疫表型上對于從近曲小管到集合管的標志物均有表達。【關(guān)鍵詞】腎癌；免疫組化；診斷

腎黏液樣小管狀和梭形細胞癌（MTSCC）是具有黏液小管狀和梭形細胞特點的腎臟上皮腫瘤。2004年WHO泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中將其定義為一種獨立的腎細胞癌亞型［1］。MTSCC是一種罕見的腎上皮性腫瘤，自1996年起陸續(xù)有報道［2］。目前國內(nèi)外文獻報道150余例，此前該腫瘤經(jīng)常被誤診為高度惡性集合管癌和乳頭狀癌，但其預(yù)后與真正的集合管癌或乳頭狀癌差異較大。為了提高對該腫瘤的認識，筆者收集5例MTSCC患者，并結(jié)合文獻探討此腫瘤的臨床及病理特點?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2006年1月至2015年12月寧波市鄞州第二醫(yī)院MTSCC標本5例，其中男1例，女4例；年齡51～66歲，中位年齡58.2歲。5例腎MTSCC患者中，肉眼血尿1例，腰部脹痛1例，其余為體檢發(fā)現(xiàn)?；颊咝g(shù)前常規(guī)檢查及術(shù)后病理資料完整。

1.2 方法標本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟處理，4m切片，HE染色。免疫組化采用Envision法，一抗包括P504 Vimentin、CK7、Syn、EMA、CD117、CD10、Villin、CgA、CK等。Envision免疫組化染色試劑盒、DAB顯色劑均購自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢4例行腎癌根治術(shù)，1例行腎臟部分切除術(shù)；腫瘤大小4 cm×3 cm×1 cm～6 cm×5.5 cm×4 cm，大體切面均為實性，灰白、灰黃，質(zhì)中（封四彩圖3）；1例灰白質(zhì)軟如豆腐，無明顯包膜；1例切面灰黃伴出血，其余3例與周圍腎實質(zhì)分界清楚，呈膨脹性生長。

2.2 形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)5例細胞形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)基本相似：瘤細胞呈立方形、梭形、卵圓形，胞細胞質(zhì)少，核圓形或不規(guī)則形?？梢姾巳?，異型性不明顯，核分裂象少見，緊密排列的狹長小管及編織狀梭形細胞漂浮于黏液背景中。該腫瘤具有豐富的細胞外黏液，黏液中可見漿細胞及小淋巴細胞。有的缺乏黏液樣基質(zhì)，就如本組中1例腫瘤細胞呈管狀、索狀排列，部分梭形細胞束狀或編織樣排列（封四彩圖4），似平滑肌瘤分化。1例伴乳頭狀結(jié)構(gòu)及泡沫細胞，1例見透明細胞（封四彩圖5）。

2.3 免疫表型所有病例表達CK、Vimentin、EMA，4例不同程度表達P504S、CK7，1例表達Syn（封四彩圖6），所有病例不表達CaA、CD10、CD117及Villin。

3 討論

在2004年世界衛(wèi)生組織腫瘤分類中正式將腎MTSCC列為單獨的腎癌亞型［1］。腎MTSCC起源于遠曲小管上皮，約占腎癌患者0.8%。目前國內(nèi)關(guān)于腎MTSCC的報道較少，腎MTSCC多見于成年女性，男:女為1∶4，這與本組比例一致。多數(shù)患者為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)腫瘤較大時可表現(xiàn)為腰痛、血尿等癥狀［3］。本組患者的臨床特征與文獻報道基本一致。

3.1 病理特征大體上腫瘤邊界清楚，無包膜，多位于腎實質(zhì)內(nèi)，偏離髓質(zhì)，呈結(jié)節(jié)狀腫塊向腎表面突出。直徑2.2～12cm，切面呈灰白色，質(zhì)地均一，致密。有時可見出血、壞死，囊性變罕見。本組5例中3例為界限清楚的灰白色實性腫物，1例切面灰黃，伴出血，1例灰白質(zhì)軟如豆腐。

鏡下典型的MTSCC可見兩種腫瘤細胞、3種結(jié)構(gòu)及黏液樣間質(zhì)［4］。兩種腫瘤細胞為立方形和梭形細胞，單個瘤細胞體積較小，呈立方形或卵圓形，胞質(zhì)嗜酸性，異型性小，胞核圓形或不規(guī)則，核仁不明顯，有時可見立方形細胞突然過渡為梭形細胞，這兩種細胞均較為溫和，和分類像罕見。3種結(jié)構(gòu)為立方形細胞構(gòu)成的小管、實性細胞索或梭形細胞形成的束狀結(jié)構(gòu)。小管狀結(jié)構(gòu)，官腔大小不一，部分官腔不明顯，部分區(qū)域以管狀結(jié)構(gòu)和梭形細胞穿插為特征。3種結(jié)構(gòu)和富于黏液的間質(zhì)在不同病例中以不同的比例出現(xiàn)，有的病例間質(zhì)黏液很少，有些以小管結(jié)構(gòu)為主，有些以梭形細胞為主［5-7］。Fine等［5］根據(jù)組織病理學(xué)特點的不同將其分為不同亞型，經(jīng)典型、黏液稀少型、小管結(jié)構(gòu)為主型，梭形細胞為主型等。按照Fine的分類標準，本研究中3例屬經(jīng)典型，1例屬黏液稀少型，1例屬梭形細胞為主型，該例部分區(qū)見乳頭狀結(jié)構(gòu)。

3.2 免疫表型MTSCC免疫表型較為復(fù)雜，CK7、CK18、CK34Be-12、Vimentin表達陽性，而SMA、HMB45、S-100抗體陰性［6，8-10］。部分病例表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記，如Syn、CaA等［11］。本組中1例表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記，4例不同程度表達P504S、CK7，所有病例均表達CK、Vimentin、EMA，而不表達CaA、CD10、CD117及Villin。此與文獻報道基本相似。

3.3 鑒別診斷MTSCC主要與以下病變相鑒別：（1）乳頭狀腎細胞癌I型。有時擠壓的乳頭與擠壓的小管難以鑒別，免疫組織化學(xué)二者具有相似性，也不足以鑒別，這時應(yīng)仔細尋找梭形細胞成分。新近有觀點認為MTSCC為乳頭狀腎細胞癌的一種變異型［12］。研究顯示乳頭狀腎細胞癌有7、17號染色體的獲得和y染色體的缺失，而MTSCC不存在，因此Fish檢測有助于鑒別二者。（2）血管平滑肌脂肪瘤。鏡下由多少不等成熟脂肪組織、壁厚的不規(guī)則血管和平滑肌組織構(gòu)成。平滑肌組織呈束狀生長，當(dāng)平滑肌組織有黏液變性需與MTSCC相鑒別。MTSCC缺乏脂肪和扭曲變形的厚壁血管，可見小管狀結(jié)構(gòu)，且HMB45陰性。（3）后腎腺瘤。后腎腺瘤無黏液樣背景，腫瘤細胞呈小的腺泡狀排列，胞質(zhì)嗜堿性，無梭形細胞區(qū)域，間質(zhì)偶見砂顆粒體，免疫組化CK和EMA陰性。（4）集合管癌：豐富弱嗜堿性的間質(zhì)中可見不規(guī)則管狀、巢狀和條索狀結(jié)構(gòu)，特別有診斷價值的特點是鞋釘樣細胞襯覆于管腔內(nèi)面，雖有纖維性間質(zhì)，但缺少明顯的細胞外黏液樣基質(zhì)，且細胞異型明顯。3.4治療及預(yù)后文獻報道MTSCC具有良好的預(yù)后，手術(shù)切除是首選治療方法，手術(shù)切除后患者可長期生存。本組病例中，5例分別隨訪了18～58個月，4例均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，1例失訪。但最近有侵襲性高級別MTSCC報道，其中2例死亡病例［13］。因此，就其生物學(xué)行為還有待觀察，相信隨著MTSCC病例數(shù)增加和對其進一步的研究，MTSCC的生物學(xué)行為、組織發(fā)生及治療方法等將更加明確。

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R365

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1671-0800（2016）03-0395-03

2016-01-05

（本文編輯：陳志翔）

315100寧波，寧波市鄞州第二醫(yī)院

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