陳海潮，繆起龍，邵法明

封堵材料治療輸尿管上段結(jié)石療效分析

陳海潮，繆起龍，邵法明

目的探討使用封堵材料治療輸尿管上段結(jié)石的療效，分析失敗原因。方法813例輸尿管上段結(jié)石患者，2012年9月以前單行鈥激光碎石，2012年9月以后均運(yùn)用封堵取石導(dǎo)管或攔截網(wǎng)籃行輸尿管鏡鈥激光碎石。結(jié)果

輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，占泌尿系結(jié)石的33%～54%［1］。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，以往需開放手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）來解決的輸尿管上段結(jié)石已逐步被經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）、逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）等手段所取代。ESWL的碎石治療受到一定的限制［2］，URSL雖簡(jiǎn)便，但在治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)易出現(xiàn)較大殘石甚至完整結(jié)石返回腎臟，以致需二次碎石，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。近些年，國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了攔截網(wǎng)籃、錐形導(dǎo)絲、多層折疊阻石膜、取石網(wǎng)籃、近端氣囊及封堵取石導(dǎo)管等各種輔助材料用于提高輸尿管上段結(jié)石的清石率，效果明顯［3-4］。本研究擬探討使用封堵材料治療輸尿管上段結(jié)石的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年9月至2015年9月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的輸尿管上段結(jié)石患者813例，其中男411例，女402例；年齡19～81歲，平均（45.0±3.2）歲。右側(cè)輸尿管結(jié)石377例，左側(cè)436例，雙側(cè)61例。結(jié)石距腎盂-輸尿管交界處0.5～8 cm，平均2.7 cm；結(jié)石直徑0.6～2.0 cm，平均1.1 cm。57例患者有多于1次的ESWL史。術(shù)前均常規(guī)行泌尿系CT檢查明確診斷，絕大多數(shù)患者患側(cè)腎臟有不同程度的腎積水。

1.2 治療方法喉罩全身麻醉成功后，截石位，直視下經(jīng)尿道置入德國(guó)Wolf公司F8/9.8（或F6.5/8）輸尿管硬鏡至膀胱，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管進(jìn)鏡至結(jié)石下方，置入封堵取石導(dǎo)管后收攏或攔截網(wǎng)籃后展開，予美國(guó)Coherent公司鈥激光在能量1.0～2.0 J，頻率10 Hz下碎石，予0.9%氯化鈉注射液灌注泵沖水，碎石后予封堵取石導(dǎo)管或攔截網(wǎng)籃拖出碎石，術(shù)后術(shù)側(cè)輸尿管留置雙J管，2～3周后拔除。

1.3 評(píng)估方法術(shù)后復(fù)查泌尿系B超或CT了解碎石效果。治療失敗標(biāo)準(zhǔn)：碎石術(shù)后復(fù)查B超或CT可見輸尿管殘留有＞3mm直徑的結(jié)石或有＞3 mm直徑的結(jié)石返回腎臟需進(jìn)一步碎石治療及術(shù)中改其他碎石術(shù)式者。

2 結(jié)果

本組813例患者中，在2012年9月前手術(shù)397例，單次碎石成功率為65%；2012年9月后416例，單次碎石成功率為95.7%，尤以2014年11月至2015年9月手術(shù)的169例，單次碎石成功率達(dá)98.6%。術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石漂移至腎盂或腎盞內(nèi)7例，結(jié)石漂移率4.1%；其中5例位于腎盂，1例位于腎下盞入口處，當(dāng)即予取石鉗或取石網(wǎng)籃重置結(jié)石于輸尿管上段人為形成嵌鈍性結(jié)石，再運(yùn)用封堵取石導(dǎo)管或攔截網(wǎng)籃或直接在取石網(wǎng)籃下鈥激光粉碎結(jié)石成功；另1例結(jié)石位于腎下盞，一期行輸尿管軟鏡碎石成功。有2例因輸尿管上段長(zhǎng)段狹窄難以進(jìn)鏡改留置雙J管后二期碎石成功。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一，患病率為1%～5%［5］，可致血尿、感染、疼痛，繼發(fā)腫瘤，急、慢性腎功能不全，甚至患腎切除［6］。其以輸尿管結(jié)石對(duì)人體影響最大，輸尿管結(jié)石中以輸尿管上段結(jié)石最難處理。采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、出血多及再次手術(shù)的困難，ESWL雖微創(chuàng)及治療費(fèi)用低，但遇患腎功能差、結(jié)石嵌頓伴息肉包裹、結(jié)石負(fù)荷較大如直徑大于1.5 cm者，碎石后易形成石街；結(jié)石多發(fā)、過硬（CT值大于1 000 Hu）、過度肥胖、嚴(yán)重的骨骼畸形、結(jié)石密度過低定位困難或有ESWL禁忌等情況下，URSL仍是治療此類疾病的有效手段。ESWL在治療次數(shù)及治療時(shí)間間隔上具有嚴(yán)格的要求，因此ESWL的碎石治療受到一定的限制。

隨著輸尿管鏡及輸尿管軟鏡的廣泛運(yùn)用，以輸尿管硬鏡的治療更具有普遍性，絕大多數(shù)縣級(jí)以上醫(yī)院已普遍開展。硬鏡不但可治療輸尿管結(jié)石，同時(shí)也可一期治療絕大部分的腎盂、腎上盞及腎中盞的結(jié)石，免去了需輸尿管軟鏡下碎石的需要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及碎石設(shè)備的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡以其較經(jīng)皮腎鏡更為獨(dú)特的微創(chuàng)見長(zhǎng)，但輸尿管軟鏡也存在一些弊端，如手術(shù)器械材料費(fèi)用高昂，有10%患者因輸尿管腔狹小需提前輸尿管內(nèi)留置雙J管［7］，再行二期碎石，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及治療費(fèi)用增加，且對(duì)設(shè)備的配備要求高，鏡體易損壞，難以普及。

陸佳蓀等［8］報(bào)道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達(dá)17%～36%，并分析了83例失敗患者，其中76%患者的原因?yàn)榻Y(jié)石上移至腎盂腎盞。以往為了防止結(jié)石漂移，術(shù)中常規(guī)采取控制灌注流量，降低灌注壓，并取頭高腳低位等措施，但總體效果欠佳［9］。近年來，大量報(bào)道各類輸尿管結(jié)石封堵器能有效防止結(jié)石漂移。Sen等［3］發(fā)現(xiàn)錐形導(dǎo)絲、多層折疊阻石膜可顯著降低結(jié)石飄移，結(jié)石漂移率分別為4.5%及8.7%。Farahat等［4］研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用錐形導(dǎo)絲及攔截網(wǎng)籃可明顯降低結(jié)石飄移率，術(shù)后3周結(jié)石清除率分別為95.24%及83.05%。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)這類結(jié)石封堵器也存在一些缺點(diǎn)，如小結(jié)石嵌頓網(wǎng)孔致網(wǎng)籃無法正?；乜s、金屬網(wǎng)絲容易被鈥激光燒斷損毀，難以進(jìn)一步碎石，且燒斷脫落的金屬絲有殘留于腎輸尿管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后套石網(wǎng)籃嵌頓出現(xiàn)輸尿管損傷，甚至撕脫或進(jìn)退兩難而需改開放手術(shù)補(bǔ)救［10］。封堵取石導(dǎo)管也存在運(yùn)用不當(dāng)結(jié)石易被葉片帶入腎盂腎盞可能。

2012年前本院輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達(dá)35%，筆者總結(jié)失敗原因如下：（1）輸尿管鏡進(jìn)鏡后未見結(jié)石結(jié)石就已返回腎臟，多見于手術(shù)不熟練、進(jìn)鏡時(shí)水壓過高、引導(dǎo)導(dǎo)絲置入過深推回結(jié)石等情況。（2）輸尿管鏡進(jìn)鏡后見到結(jié)石，予鈥激光粉碎，視野不清，加大水壓及水流灌注時(shí)結(jié)石返回腎臟；對(duì)于結(jié)石負(fù)荷＞1.5 cm直徑，距腎門口＜4 cm的，未使用封堵材料，雖運(yùn)用鈥激光碎石，但近腎門口部分結(jié)石仍易返回腎臟。（3）輸尿管狹窄，經(jīng)反復(fù)進(jìn)鏡或輸尿管擴(kuò)張、沖水后結(jié)石返回腎臟。（4）結(jié)石表面光滑、局部嵌頓時(shí)間過短（＜3 d）、結(jié)石近端積水?dāng)U張明顯，易返回腎臟。（5）結(jié)石雖返回腎臟，但未有效補(bǔ)救，如腎盂積水明顯未將積水抽除利于結(jié)石顯露，視野不清未予沖洗至視野清晰導(dǎo)致無從下手，對(duì)于取石鉗難以夾取的結(jié)石往往可利用側(cè)方開口的取石網(wǎng)籃夾取。（6）輸尿管穿孔，難以尋及正常輸尿管腔道。（7）輸尿管撕脫，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

本院經(jīng)過使用封堵取石導(dǎo)管、攔截網(wǎng)籃及取石網(wǎng)籃輔助碎石及不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在手術(shù)各細(xì)節(jié)上改進(jìn)、注意，2014年11月以后一期碎石成功率達(dá)98.6%。有以下體會(huì)：（1）均選取全身麻醉，麻醉效果穩(wěn)定，必要時(shí)術(shù)中加用阿托品或山莨菪堿針，更好的肌松利于順利的進(jìn)鏡。（2）選取頭高臀低患側(cè)抬高位。（3）使膀胱輕微充盈，膀胱過度充盈后使尿道內(nèi)口、輸尿管口及輸尿管縱軸線解剖上改變；刺激盆叢神經(jīng)，易致陰莖勃起，均增加進(jìn)鏡難度；使輸尿管內(nèi)壓增高，易致結(jié)石上移。（4）沿導(dǎo)絲直視下入鏡，導(dǎo)絲適當(dāng)在前引導(dǎo)，避免過深將結(jié)石推回腎臟，入鏡后即關(guān)閉或盡可能小的控制灌注壓力及流量，以視野清晰即可，避免暴力進(jìn)鏡。（5）遇輸尿管狹窄、較細(xì)時(shí)應(yīng)改用F6.5/8輸尿管鏡手術(shù)，避免反復(fù)入鏡困難造成的結(jié)石漂移，此時(shí)可選攔截網(wǎng)籃下鈥激光碎石，盡量注意鈥激光不要直接接觸網(wǎng)籃避免損壞及回縮障礙。（6）遇女性輸尿管下段狹窄，可先予經(jīng)皮腎鏡的筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張后入鏡，在女性的輸尿管中上段及男性的輸尿管狹窄均可予輸尿管擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張后入鏡，注意擴(kuò)張深度。（7）在放置封堵取石導(dǎo)管時(shí)應(yīng)直視下先將導(dǎo)絲從結(jié)石旁越過，利用導(dǎo)絲建立一利于封堵取石導(dǎo)管通過的通道，再在導(dǎo)絲側(cè)緩緩置入封堵取石導(dǎo)管，如遇結(jié)石完全梗阻導(dǎo)絲無法越過，則需先從結(jié)石側(cè)面粉碎建立一通道利于封堵取石導(dǎo)管越過，并且打通后的輸尿管內(nèi)視野容易清晰。（8）鈥激光碎石原則是低功率、高頻率從結(jié)石邊緣以蠶食法粉碎，灌注以保持視野清楚為宜。（9）在結(jié)石粉碎后可伸開攔截網(wǎng)藍(lán)或封堵取石導(dǎo)管將碎石緩慢拖出，減少患者排石痛苦。（10）碎石結(jié)束后常規(guī)再次入鏡于駐石區(qū)及以上至腎盂內(nèi)檢查，了解有無結(jié)石殘留，筆者經(jīng)驗(yàn)對(duì)于直徑＞1.5 cm結(jié)石相對(duì)易出現(xiàn)碎石殘留，二次入鏡檢查有助于提高一期清石率。（11）對(duì)于梗阻于過分扭曲輸尿管上方的結(jié)石，可先將封堵材料置于結(jié)石上方形成阻擋，此時(shí)可能會(huì)遇鈥激光難以接觸到結(jié)石進(jìn)行碎石，易損傷輸尿管壁，筆者經(jīng)驗(yàn)，可將患者改頭低臀高位拉直輸尿管，此時(shí)鈥激光能接觸結(jié)石行碎石。（12）對(duì)于返回腎盂或中上盞的結(jié)石，可予50ml注射器將腎盂內(nèi)積水抽出使腎盂腎盞空虛，此時(shí)結(jié)石容易顯露，尤其在腎盂積水明顯或腎下盞腎盂與輸尿管縱軸成角較小時(shí)找結(jié)石更為重要（必要時(shí)助手將患腎托高），再予取石鉗或利用取石網(wǎng)籃側(cè)方開口夾住結(jié)石拖至輸尿管上段重新形成嵌頓石后碎石。腎盂內(nèi)少許出血即可引起視野不清，很多人往往此時(shí)放棄手術(shù)，但絕大多數(shù)是可以通過經(jīng)反復(fù)進(jìn)水抽吸后視野轉(zhuǎn)為清晰的。對(duì)于返回中上盞內(nèi)難以窺見的結(jié)石，有時(shí)可予注射器對(duì)準(zhǔn)所在腎盞加大水壓沖水，結(jié)石可漂出所在腎盞利于碎石。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.033

R693.4

A

1671-0800（2016）03-0344-03

2015-11-07

（本文編輯：鐘美春）

315020寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

繆起龍，Email：mql406@163.com

本組813例患者中，在2012年9月前手術(shù)397例，單次碎石成功率為65%；2012年9月后416例，單次碎石成功率為95.7%。尤以2014年11月至2015年11月的169例，單次碎石成功率高達(dá)98.6%。術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石漂移至腎盂或腎盞內(nèi)7例，結(jié)石漂移率為4.1%。其中5例位于腎盂，1例位于腎下盞入口處，當(dāng)即予取石鉗或取石網(wǎng)籃重置結(jié)石于輸尿管上段人為形成嵌鈍性結(jié)石，再運(yùn)用封堵取石導(dǎo)管或攔截網(wǎng)籃或直接在取石網(wǎng)籃下鈥激光粉碎結(jié)石成功；另1例結(jié)石位于腎下盞，一期行輸尿管軟鏡碎石成功。結(jié)論合理選用各種封堵材料可有效提高一次清石率。