周銀杰，趙國芳，沈海波，李杰，宋旭

術中超聲定位在肺小結節(jié)胸腔鏡手術中的應用

周銀杰，趙國芳，沈海波，李杰，宋旭

目的探討術中超聲定位在肺小結節(jié)（SSPN）電視胸腔鏡手術（VATS）中的應用效果。方法80例SSPN患者行VATS術，應用超聲定位法明確SSPN的位置和深度，評價術中超聲定位技術的成功率及手術時間等。結果80例患者共發(fā)現(xiàn)86枚SSPN，78枚（90.7%）經(jīng)術中超聲定位明確位置，6枚（6.9%）因肺萎陷不佳及肺氣腫表現(xiàn)定位失敗，2枚（2.3%）因術中廣泛緊密胸膜腔粘連未行超聲定位并中轉開胸。本組術中超聲操作時間為5～10min。結論術中超聲定位方法是SSPN行VATS術定位的一個重要方法，切實可行。

肺結節(jié)；術中定位；電視胸腔鏡手術

隨著CT影像技術的發(fā)展及普及，肺內小結節(jié)（SSPN）的檢出率大大提高，而其中一部分則是早期肺癌的表現(xiàn)。特別是純磨玻璃樣結節(jié)（GGO）及部分實變的GGO，在病理學上往往表現(xiàn)為不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌及浸潤性腺癌。隨著電視胸腔鏡微創(chuàng)技術（VATS）的普遍應用，為早期肺癌的的治療提供了良好的途徑，但VATS下SSPN的定位較難。本文擬討論術中超聲定位技術在SSPN行VATS中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年10月至2015年10月寧波市第二醫(yī)院收治的SSPN患者80例，其中男37例，女43例；年齡35～65歲，平均47歲；均為健康體檢發(fā)現(xiàn)。術前均行胸部高分辨率CT掃描（HRCT）檢查，共發(fā)現(xiàn)86枚，其中位于左肺34枚，左上葉21枚，左下葉13枚；右肺52枚，右上葉31枚，右中葉7枚，右下葉14枚。最大直徑＜5 mm3枚，5～10mm 52枚，～30mm31枚；結節(jié)深度為≤2 cm 63枚，＞2 cm 23枚。本組患者結節(jié)均為外周型，且無肺門、縱隔淋巴結腫大或肺不張患者，行纖維支氣管鏡及痰細胞學檢查均顯示陰性，并排除遠處轉移病灶。1.2儀器及方法超聲機采用Aloka阿爾法7，超聲探頭為L9-3 UST-5550，探頭直徑約1 cm，方便經(jīng)操作孔置入胸腔實施超聲掃描完成定位。

術前經(jīng)胸部HRCT確定SSPN所在肺葉的大概解剖位置，常規(guī)VATS手術切口進胸探查，經(jīng)雙腔氣管插管或單腔氣管插管+封堵器創(chuàng)造單肺通氣條件，待肺萎陷后，操作前提拉SSPN所在大概肺組織至主操作孔附近，經(jīng)主操作孔插入超聲探頭進行超聲掃描，如SSPN所在位置在主操作孔附近則可直接經(jīng)主操作孔插入超聲探頭，明確SSPN所在位置。如SSPN所在肺組織提拉至主操作孔附近困難，亦可經(jīng)副操作孔行超聲定位，電凝鉤或電刀標記表面肺組織，確定SSPN所在位置。位置淺表且適合行楔形切除的SSPN在VATS下楔形切除SSPN，位置偏深不易行楔形切除的SSPN則選擇在VATS下肺段切除術。取出標本，送快速冰凍病理，根據(jù)病理結果決定進一步手術方案。

2 結果

本組86枚SSPN經(jīng)術中超聲檢查明確其確切位置者78枚（90.7%）。6枚（6.9%）因患者彌漫性肺氣腫或肺大皰表現(xiàn)，超聲干擾明顯導致定位失敗，經(jīng)CT影像學定位及手指觸診后改行肺段或肺葉切除術；2枚（2.3%）因胸膜腔廣泛致密粘連，未行超聲定位，在粘連松解后創(chuàng)面滲血明顯，予中轉開胸后，直接行肺葉切除術。

本組患者超聲操作時間5～10min，平均7.3 min。超聲定位后的手術為常規(guī)肺結節(jié)楔形切除或肺段切除術，并待術中冰凍明確病理，如為浸潤性腺癌則行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結清掃，微浸潤性腺癌及原位腺癌在保證切緣足夠的前提下行系統(tǒng)淋巴結清掃，冰凍病理證實良性病變或轉移性腫瘤則直接結束手術，與常規(guī)VATS手術一致。

3 討論

SSPN的定位方法分為術前定位和術中定位［1］，術前定位法主要為CT引導下的經(jīng)皮肺穿刺，并借用金屬材料［2］、染料或核素［3］等實現(xiàn)；術中定位法主要為肺部結節(jié)的解剖定位、術中肉眼觀察及手指觸診等。術中超聲定位技術亦為術中定位方法的一種［1］，該技術在經(jīng)皮肺穿刺活檢明確肺部病灶的性質的應用早有報道［4］，熟練的術中超聲技術對于SSPN的定位相當敏感［5］。但由于肺為含氣組織，超聲波無法穿透氣體，SSPN的超聲定位在肺氣腫肺萎陷不佳的情況下由于氣體干擾而導致定位失敗。

本組78枚結節(jié)經(jīng)術中超聲定位其準確位置后行楔形切除或肺段切除術，準確率90.7%，相較于目前常用的Hookwire法的成功率（58%～95%）［6-7］基本相同，證實術中超聲定位技術具有較高的準確性。術中超聲的平均操作時間為7.3min，進一步的手術操作與常規(guī)VATS手術相同。而黃浩哲等［8］報道Hook-wire法的定位平均時間為11 min，術中超聲的操作時間相對略短；不過兩者一個為術前操作，一個為術中操作，術中超聲延長的是手術麻醉時間，麻醉時間的延長對于患者的影響有待進一步討論。另有相關文獻報道，Hook-wire法存在脫鉤（0.8%～6.9%［9］）、出血、氣胸（24.4%［10］）及穿刺后疼痛等并發(fā)癥，且有定位時CT多次掃描、穿刺針另外計費等情況，而術中超聲定位法無創(chuàng)、費用低，在這些方面具有相當優(yōu)勢。

本組6枚結節(jié)因彌漫性肺氣腫或肺大皰的存在，導致超聲干擾而定位失敗，改行直接肺葉切除術，是為術中超聲定位的困難所在。對于這類患者，若筆者術前經(jīng)CT證實其彌漫性肺氣腫或肺大皰存在，可以考慮在術前行Hook-wire法定位，從而實現(xiàn)SSPN的精確定位。另外，2枚結節(jié)因胸膜腔廣泛致密粘連，粘連分離后創(chuàng)面滲血明顯，改行中轉開胸手術，未行超聲定位。而Hook-wire因定位鉤的存在，在粘連分離后亦能精確定位結節(jié)所在位置，這方面為術中超聲定位的另一不足之處；但中轉開胸的選擇上與是否行超聲檢查沒有直接關系。

綜上所述，術中超聲定位技術是SSPN行VATS的一個重要的定位手段，有定位精確、無創(chuàng)、低費用及無額外疼痛等優(yōu)勢，但對超聲技術要求較高；另外，在術中超聲定位的患者選擇上，盡量避免彌漫性肺氣腫或肺大皰的患者。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.019

R734.2

A

1671-0800（2016）03-0316-02

2015-11-07

（本文編輯：鐘美春）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

趙國芳，Email：guofzhao@hotmail.com