胡建鋒，王彩霞，謝培鈞，王春曉天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 7400；天水市衛(wèi)生學(xué)校

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染原因分析及治療策略

胡建鋒1，王彩霞2，謝培鈞1，王春曉1
1天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741020；2天水市衛(wèi)生學(xué)校

目的：查閱近年相關(guān)文獻，總結(jié)骨折術(shù)后感染原因，歸納具體治療措施。方法：分析近年骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者相關(guān)文獻，總結(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的原因及對策。結(jié)果：骨折內(nèi)固定術(shù)后感染原因是多方面的，通過各方面原因分析為骨折術(shù)后感染的控制和預(yù)防提供參考依據(jù)。結(jié)論：對骨折內(nèi)固定術(shù)后感染干預(yù)的關(guān)鍵是做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，通過合理使用敏感抗生素，嚴格遵循無菌操作技術(shù)，規(guī)范侵入性操作，提高機體抵抗力，可減少骨折術(shù)后感染發(fā)生率，提高患者的預(yù)后。

骨折內(nèi)固定；感染；原因分析；外科治療

近年來，骨折內(nèi)固定技術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，雖然在操作過程中目前已具備先進的手術(shù)設(shè)備和所必備的無菌條件，但骨折術(shù)后感染作為嚴重的并發(fā)癥，在臨床中仍具有較高發(fā)病率，其發(fā)病率為5%～20%［1］，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)效果［2］，因此，骨折術(shù)后感染的早期診斷顯得尤為重要，一旦感染，治療棘手，成為臨床難題［3］，據(jù)報道［4］，血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白均可診斷骨折術(shù)后感染，現(xiàn)通過對骨折內(nèi)固定術(shù)后感染原因的分析，提出具體的臨床外科治療建議。

1　原因分析

耿琳等［5］研究認為骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是由多種原因?qū)е碌?，包括手術(shù)操作技巧、創(chuàng)口大小及污染程度、手術(shù)室無菌環(huán)境、手術(shù)時間長短、患者自身健康狀況：如是否合并其他部位感染、慢性疾病營養(yǎng)狀況、年齡、肥胖、糖尿病等均可增加感染風(fēng)險。陳慧華等［6］研究認為骨折術(shù)后切口感染是多方面原因造成的，但最主要為患者及醫(yī)源性兩方面。為此，在臨床上，當患者發(fā)生骨折術(shù)后感染，要正確分析其具體原因?，F(xiàn)就患者和醫(yī)源性兩方面做進一步的闡述。

1.1患者自身因素

1.1.1嚴重的合并傷直接的高能量損傷可造成肢體軟組織廣泛損傷，合并閉合或開放骨折。若傷口開放，骨與軟組織壞死概率顯著升高，致病菌污染的風(fēng)險也會相應(yīng)升高。骨與周圍組織的損傷程度越高，在進行固定時局部骨壞死和細菌污染的風(fēng)險越大。程天民等［7］研究認為：源于創(chuàng)傷或創(chuàng)傷合并感染者占72.20%，說明嚴重的組織挫傷壞死或污染嚴重而導(dǎo)致感染率明顯增加，其原因是當局部發(fā)生嚴重創(chuàng)傷時，伴有局部皮膚、軟組織擠壓，局部軟組織損傷嚴重，在感染的臨床風(fēng)險因素中，其中就包括嚴重的軟組織損傷［8］。合并其他基礎(chǔ)疾?。喝鐑?nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病等，使得機體的抵抗力下降，增加了患者術(shù)后切口感染的機會［9］。翁紅妹等［10］認為機體抗感染能力下降，容易致骨折術(shù)后感染的發(fā)生。

1.1.2開放性骨折在開放性骨折中，60%～70%的會被細菌污染，容易誘發(fā)感染［11］，其常見于車禍傷、重物壓砸傷。繼發(fā)于感染的風(fēng)險與軟組織的損傷程度有較大關(guān)系［8］，受損的軟組織吸收大量能量，開放性骨折形成的瞬間，患者往往因保護反應(yīng)，使得已伸出傷口外的骨組織在受到污染后回縮入傷口，又因傷口部位的瞬間負壓，使更多細菌進入傷口，細菌侵入傷口后，經(jīng)過一定時間，開始繁殖，產(chǎn)生毒素，使局部組織由污染轉(zhuǎn)化為感染，任何污染均可導(dǎo)致感染發(fā)生，并沿著內(nèi)固定物表面和暴露的骨折散放［11］。軟組織損傷廣泛或高速能量所致的損傷造成局部抵抗力下降是引起感染的主要原因，尤其是開放、粉碎性骨折和多發(fā)骨折［12］。

1.2醫(yī)源性因素邢紅英等［13］研究表明，骨折術(shù)后醫(yī)院感染率為3.5%，其中手術(shù)部位感染占首位，骨折術(shù)后感染在骨科患者中易出現(xiàn)，是多因素所致。感染預(yù)防管理、病區(qū)環(huán)境、手術(shù)消毒措施、術(shù)者操作的熟練程度，手術(shù)時間長短、合理應(yīng)用抗生素均是防治醫(yī)源性感染的重要環(huán)節(jié)。

1.2.1手術(shù)時機把握不嚴格對于開放性骨折，原則上8小時內(nèi)處理時間最佳［14］。王洽君等［15］認為損傷至手術(shù)時間8小時，在調(diào)查394例患者中感染率為12.4%，損傷至手術(shù)時間小于8小時，在調(diào)查498例中感染率為5.2%。陳慧華等［6］研究認為手術(shù)時間小于90分鐘，343例患者中感染率為1.75%；90～180分鐘，80例患者中感染率為3.68%；大于180分鐘，288例中感染率為5.21%。說明手術(shù)時機把握不嚴格，手術(shù)時間長，術(shù)后感染率加大，其原因是患者攜帶細菌的可能性變大。

1.2.2清創(chuàng)不徹底傷口內(nèi)異物或失活組織殘留，軟組織嚴重損傷，術(shù)者在手術(shù)部位不能準確判斷失活組織、或深部傷口未進行徹底清創(chuàng)等原因所致術(shù)后發(fā)生組織壞死，成為細菌繁殖的培養(yǎng)基，早期徹底的清創(chuàng)對于感染的預(yù)防較單純應(yīng)用抗生素更有效。徹底清創(chuàng)后創(chuàng)口的細菌培養(yǎng)陽性率明顯降低［16］。因此，對于骨折合并傷口內(nèi)異物及嚴重軟組織損傷，應(yīng)積極爭取時間，及時清創(chuàng)，可有效降低術(shù)后感染率。

1.2.3骨折固定方式選擇不正確或骨折端缺乏有效固定近年來，由于不合理的骨折內(nèi)固定，直接導(dǎo)致骨折內(nèi)固定術(shù)后感染不斷升高［17］。因此，必須熟練掌握內(nèi)固定技術(shù)，選擇正確的固定方式，術(shù)中盡量采用微創(chuàng)手術(shù)方法。相反不合理的內(nèi)固定的使用，直接導(dǎo)致病菌侵襲引起的感染是發(fā)病的主要因素［18］。即使正確的鋼板并保留骨膜，仍會在鋼板和骨組織之間的接口上形成沒有血管的區(qū)域，加之骨折部位的軟組織處理不當，骨膜不必要的剝離，會產(chǎn)生額外的骨壞死。骨折端缺乏有效的內(nèi)固定，但只要內(nèi)固定物能夠提供穩(wěn)定固定，即使有感染和金屬異物留體內(nèi)，骨折仍可發(fā)生愈合。即使外露的鋼板也可暫時留置，待骨橋形成后再予取出。但若內(nèi)固定物松動，骨折端缺有效固定，則應(yīng)將之取出，改用其他固定方式，如外固定架，以提供骨折和軟組織愈合所必需的穩(wěn)定性，

1.2.4未及時應(yīng)用抗生素骨折術(shù)后手術(shù)部位的感染是開放性骨折的常見并發(fā)癥，如果一旦發(fā)生感染，可造成骨折延遲愈合或不愈合及骨髓炎，嚴重者可致肢體殘廢，甚至危及生命。為此，為減少骨折術(shù)后感染發(fā)生率，對于骨折術(shù)后尤其開放性骨折術(shù)后應(yīng)及時、有效使用抗生素。相反，如對那些開放性骨折患者未及時有效足量應(yīng)用抗生素，可能發(fā)生術(shù)后感染，對開放性骨折使用抗生素藥物，減少耐藥菌株產(chǎn)生，及時檢測細菌耐藥情況，做好藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，提高用藥合理性。

2　治療方法

通過以上對骨折內(nèi)固定術(shù)后感染病因的分析，說明骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是目前醫(yī)療過程中不可回避的問題，僅在感染發(fā)生之后，根據(jù)感染程度不同，采取相應(yīng)措施，予以正確處理，使感染得到盡早的控制，以使骨折順利愈合，才能最大限度地減輕患者的痛苦，節(jié)約衛(wèi)生資源［19］。避免骨折術(shù)后骨髓炎、肢體殘缺等嚴重后遺癥的出現(xiàn)［20-21］。2.1正確的使用抗生素邢紅英等［13］研究表明合理應(yīng)用抗生素是防治院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)。但由于近年來抗菌藥物的濫用，甚至盲目應(yīng)用，越來越多的細菌產(chǎn)生了耐藥性，耿琳等［5］研究認為655株病原菌革蘭氏陰性桿菌為主，以不動桿菌屬、銅綠假單胞菌，大腸埃希菌對頭孢菌素等常見抗菌藥物耐藥率均較高，且存在嚴重多重耐藥現(xiàn)象。根據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計［22］，手術(shù)切口感染中，革蘭氏陰性菌感染率58.4%，革蘭氏陽性菌感染率41.6%，金黃色葡萄球菌占據(jù)首位，表皮葡萄球菌次之。王洽君等［15］研究表明：抗菌藥物合理使用者598例，29例發(fā)生感染，其感染率4.8%。而294例不合理使用抗生素中49例發(fā)生感染，感染率為15.6%。因此，在臨床工作中，合理使用抗菌藥物，重視病原學(xué)檢查，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗制定治療方案，慎用可能會誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥，縮短抗菌藥物的使用時間［23-24］。

2.2嚴格遵循無菌操作技術(shù)及規(guī)范侵入性操作嚴格執(zhí)行無菌性原則，手術(shù)器械嚴格消毒滅菌，清創(chuàng)徹底，盡量減少侵入性操作的機會和時間［25］。有研究［26］認為，由于手術(shù)作為侵入性操作，可導(dǎo)致患者組織損傷而且由于患者抵抗力降低等繼而增加了患者切口感染的風(fēng)險。王洽君等［15］研究表明有侵入性操作的224例患者中感染例數(shù)為39例，感染率17.4%；無侵入性操作的668例患者中，感染例數(shù)為36例，感染率5.4%，說明術(shù)中有無侵入性操作，對術(shù)后是否發(fā)生感染具有重要的臨床指導(dǎo)意義。因此，在臨床中應(yīng)當嚴格要求醫(yī)護人員在骨折的手術(shù)中嚴格、熟練及規(guī)范地進行手術(shù)操作，嚴格控制無菌操作，并熟練對手術(shù)視野以及切口進行保護，以降低感染率。

2.3提高機體抵抗力針對老年患者要積極治療相關(guān)基礎(chǔ)疾病，提高免疫力［27］。任寶［28］研究表明在473例患者中合并基礎(chǔ)疾病85例，其感染率為17.97%，419例患者中合并基礎(chǔ)疾病30例，感染率7.16%。因此，應(yīng)盡快改善高齡患者的基礎(chǔ)疾病，加速骨折及早愈合，最終改善患者生活質(zhì)量。高齡骨科患者感染率明顯高于青壯年，因其免疫功能較差，多伴有嚴重的心腦血管基礎(chǔ)疾病，并發(fā)感染概率更高，嚴重影響患者的康復(fù)預(yù)后，對老年或體弱者給以營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者的免疫力，降低術(shù)后感染率。

總之，近年來由于骨折內(nèi)固定器械的廣泛使用導(dǎo)致了骨折內(nèi)固定術(shù)后感染率不斷升高［29］。而內(nèi)固定切口感染可以造成內(nèi)固定失用、骨折不愈合、慢性骨髓炎等嚴重并發(fā)癥，如何控制術(shù)后切口感染已經(jīng)成為人們越來越關(guān)注的問題［30］?？傊?，在臨床工作中應(yīng)認真分析骨折術(shù)后感染原因，重視具體環(huán)節(jié)操作，以預(yù)防為主，具備處理骨折術(shù)后感染這一復(fù)雜問題的技術(shù)，可有效減少術(shù)后感染的發(fā)生。

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Therapeutic Strategiesand Postoperative In fection Causesof Fracture Internal Fixation

HU Jianfeng1，WANG Caixia2，XIE Peijun1，WANG Chunxiao1
1 TianshuiMunicipality TCM Hospital，Tianshui741020，China；2 TianshuiMunicipality Medical School

Objective：To sum up specific therapeuticmeasures by consulting the related literature in recent yearsand summarizing postoperative infection causesafter internal fixation.Methods：The reasonsand strategiesof postoperative infection after fracture internal fixation were summarized by analyzing the related literature of the patients in recent years.Results：The reasons of postoperative infection after internal fixation was extensive，and it could provide the reference for the control and prevention of fracture postoperative infection in clinic by analyzing the reasons.Conclusion：The key pointof postoperative infection after internal fixation is to find early and treatearly，rationaluse ofantibiotics，strictly follow ing the ordersof aseptic technique，regulating invasive technique and improving body resistance could reduce the incidence of postoperative infection and raise the prognosisof the patients.

fracture internal fixation；infection；cause analysis；the treatmentof surgery department

R274.1

A

1004-6852（2016）07-0137-03

2015-05-19

胡建鋒（1978—），男，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷的中西醫(yī)結(jié)合診治。